Diagnóstico y tratamiento de la anquiloglosia en atención primaria

Diagnóstico y tratamiento de la anquiloglosia en atención primaria

Autora principal: Lorena Herrer Purroy

Vol. XVI; nº 11; 611

Diagnosis and treatment of Ankyloglossia in primary care

Fecha de recepción: 19/04/2021

Fecha de aceptación: 01/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 611

Autoras

Principal: Lorena Herrer Purroy, Hospital de Jaca, Salud, Huesca, España.

Segunda: María de los Ángeles Gascón Domínguez, Hospital Obispo Polanco, Salud, Teruel, España.

Tercera: Jessica Asín Valimaña, Hospital Miguel Servet, Salud, Zaragoza, España.

Cuarta: Marta Espartosa Larrayad, Hospital Materno-Infantil, Salud, Zaragoza, España.

Quinta: Mónica Martín Risco, Hospital Clínico Lozano Blesa, Salud, Zaragoza, España.

Sexta: Nadia Hamam Alcober, Hospital Materno-Infantil, Salud, Zaragoza, España.

Última: Alicia Báguena García, Hospital Royo Villanova, Salud, Zaragoza, España.

Resumen

La lactancia materna presenta muchos beneficios para el bebé y la madre, pero el mantenimiento de ésta se ve dificultada por múltiples factores. Entre ellos, la presencia de un frenillo lingual corto o anquiloglosia que impide una succión adecuada por parte del bebé, acarreando una variada sintomatología materna y neonatal que conlleva en muchas ocasiones al destete precoz.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico y tratamiento no es complejo, pero se precisa de personal sanitario formado y capacitado, que tras una valoración global temprana sepa determinar la intervención más adecuada. En ocasiones, un buen consejo de lactancia centrado en el agarre y posiciones puede mejorar cierta sintomatología, otras veces la terapia miofascial ayudará, pero muchos bebés con presencia de anquiloglosia precisarán de una frenotomía para liberar los movimientos linguales.

Sin duda, una de las grandes dificultades que relatan los padres son las múltiples derivaciones a diversos profesionales de la salud hasta llegar al diagnóstico de frenillo lingual corto y las demoras para realizar la frenotomía en atención especializada. De aquí la importancia de una formación actualizada, de los profesionales asistenciales de atención primaria, para su implementación en la práctica clínica. Consiguiendo reducir al mínimo las demoras para el tratamiento apropiado.

Palabras Clave

Anquiloglosia, lactancia materna, frenotomía, succión ineficaz, frenillo lingual corto.

Abstract

Breastfeeding has many benefits for the baby and the mother, but maintaining it is hampered by multiple factors. Among them, the presence of a short lingual frenulum or ankyloglossia that prevents adequate suction by the baby, leading to a variety of maternal and neonatal symptoms that often lead to early weaning.

In most cases, the diagnosis and treatment is not complex, but it requires trained and trained health personnel who, after an early global assessment, know how to determine the most appropriate intervention. Sometimes good breastfeeding advice focused on latching and positions can improve certain symptoms, other times myofascial therapy will help, but many babies with ankyloglossia will require a frenotomy to free tongue movements.

Undoubtedly, one of the great difficulties reported by parents is the multiple referrals to various health professionals until reaching the diagnosis of a short lingual frenulum and the delays in performing the frenotomy in specialized care. Hence the importance of up-to-date training of primary care healthcare professionals for its implementation in clinical practice. Getting to minimize delays for appropriate treatment.

Keywords:

Ankyloglossia, breastfeeding, frenotomy, ineffective sucking, short lingual frenulum.

ARTÍCULO

La anquiloglosia o frenillo lingual corto consiste en un resto embriológico membranoso que sujeta a la lengua, en su zona inferior, por la línea media y que obstaculiza el movimiento normal de la lengua, dificultando la lactancia y el habla. Todas las personas tienen frenillo lingual, pero sólo en aquellas que se desarrolla más de la cuenta, generando el anclaje de la lengua sobre la base de la boca y dificultando la movilización de ésta, son las que presentarán una anquiloglosia.

La incidencia de anquiloglosia en la población española es de aproximadamente un 12%, pero podría ser más acuciada por falta de estudios homogéneos a la hora de su diagnóstico. Actualmente, parece que los frenillos cortos están de moda en nuestra sociedad, dado que en las décadas de los 70 y 80 no presentaba tanta incidencia. En la literatura aparecen relatos de anquiloglosia desde la Grecia clásica. Hasta los años 60 en España, las comadronas realizaban las frenotomías, de forma habitual, a todos los recién nacidos ante un frenillo corto. Todos los estudios apuntan que, con la incorporación del biberón, con las leches de fórmula en la alimentación de los lactantes, se dejaron de cortar los frenillos. Su presencia no generaba problemas de lactancia a las madres y pasaban de forma desapercibida hasta que a posteriori generaban problemas de dicción y del habla en los niños.

Encontramos cuatro tipos funcionales de anquiloglosia, dependiendo de la fijación del frenillo a la cara ventral de la lengua y a la base de la boca:

• Anterior:
  • Tipo I: desde la punta de la lengua a la parte superior de la encía. Es el más restrictivo.
  • Tipo II: desde la parte posterior o media de la lengua a la zona media o inferior de la encía.
• Posterior:
  • Tipo III: desde la parte posterior de la lengua a la zona media del suelo de la boca.
  • Tipo IV: desde la parte posterior de la lengua y fijado al suelo de la boca en su zona más posterior. Es difícil su visualización, normalmente precisa de palpación para su reconocimiento junto con la visualización de la elevación de la lengua en su zona anterior pero la imposibilidad de elevar la zona posterior.

La clínica que hace sospechar de la presencia de anquiloglosia es variada, pudiendo presentarse alguno de los signos y síntomas, pero en la mayoría de los casos presentan muchos de ellos:

• Presencia de grietas y/o dolor materno durante las tomas que a pesar del buen asesoramiento en el agarre y con la corrección de las posturas sigue con dolor al mamar, pérdida importante de peso en el lactante por hipogalactia a consecuencia de un ordeño ineficaz de la mama, descartando previamente hipotiroidismo materno o intolerancia a las proteínas de la leche.
• Lactante sin pérdida de peso unido a galactorrea materna compensatoria por la dificultad del drenaje de la mama por parte del lactante.
• Presencia de síndrome de Raynayd, valorando la isquemia del pezón por una compresión excesiva durante la toma que comienza a ser doloroso conforme se inicia la revascularización del pezón.
• Mastitis clínicas de repetición, tratadas con antibióticos y probióticos, sin presencia de grietas, pero con pezones muy erosionados y enrojecidos en comparación con la piel de la areola.
• Ictericia neonatal persistente con heces verdosas o ambarinas por exceso de lactosa, muy presente en el inicio de las tomas, pero con déficit de la ingestión de las grasas del final de la toma.
• Callo de lactancia acompañado o no de edema de la mucosa del labio superior y/o inferior del lactante.
• Presencia de perlas de leche recurrentes
• Ingurgitación mamaria frecuente con pechos tensos y presencia de galactorrea sin amamantamiento y de forma contralateral mientras mama el lactante.
• Paladar ojival acompañado o no de retrognatia marcada.
• Asimetría facial con tendencia a torcer la boca hacía un lado a su apertura, incluso con la lengua retorcida hacia un lado.
• Durante el lloro, no sacan la lengua más allá del labio y sin elevarla hacia el paladar.
• Atragantamientos frecuentes con el inicio de la alimentación complementaria por dificultad en la deglución; en adultos puede generar deglución atípica para deglutir cápsulas o alimentos de cierto volumen.
• En niños dificultad en el habla y problemas de dicción, con falta de comunicación fluida.
• En adultos problemas de apnea del sueño, ronquidos y respiración bucal potenciada.

En la actualidad, no hay una forma homogénea y sistemática de realizar el diagnóstico de anquiloglosia de manera consensuada por los profesionales. Existiendo cuatro métodos de diagnóstico: el test de Hazelbaker, el test de Ingram, el test de Martinelli y el test de Kotlow. El más antiguo y utilizado en la literatura de todos ellos es el de Hazelbaker de 1992. Martinelli tiene en cuenta los antecedentes de anquiloglosia familiar por ser una enfermedad hereditaria asociada al cromosoma X. Todos valoran parámetros similares, pero de diferente forma.

Hazelbaker valora aspectos morfológicos y funcionales. Siendo cinco ítems de aspecto y siete de función puntuados de 0 (peor) a 2 (mejor) y generando un diagnóstico de anquiloglosia significativa ante puntuaciones menores o iguales a 8 en los ítems morfológicos y/o puntuaciones menores o iguales a 11 en los ítems de función. Dentro de los morfológicos evalúa la apariencia de la lengua al elevarse, la elasticidad y la longitud del frenillo, así como la inserción anterior y posterior del frenillo. De forma funcional estima la lateralización, la extensión y elevación de la lengua, la expansión de la parte anterior de la lengua, la capacidad de hacer el vacío para la succión, la peristalsis de la lengua y la presencia o no de chasquido al succionar.

Para muchos padres conseguir llegar al diagnóstico de presencia de anquiloglosia puede ser un peregrinaje de visitas sucesivas a diferentes profesionales sanitarios, manteniéndose en el tiempo las múltiples molestias e incluso el abandono de la lactancia materna. La literatura aconseja que si el frenillo lingual corto genera dificultad al mamar se debería realizar la frenotomía consiguiendo aumentar el tiempo de duración de la lactancia materna con las ventajas que ello conlleva. Así como, mejorar la percepción de la madre hacia la lactancia presentando menor dolor durante las tomas, aumentando la eficacia de la succión, mejorando las digestiones del lactante con tomas de menor duración y disminuyendo la irritabilidad del niño mejorando el descanso del lactante y de la familia.

Dentro de las intervenciones encontramos dos opciones el tratamiento conservador y/o el quirúrgico. En los últimos años se está potenciando en EE. UU. el tratamiento conservador por parte de fisioterapia con terapia craneosacral y manipulación manual para relajar los músculos de la boca y de la espalda con el fin de mejorar la succión. Manteniéndose el frenillo lingual corto, pero facilitando la elasticidad y elongación de este. Sin embargo, no hay suficientes estudios que cuantifiquen la eficacia del tratamiento conservador. En España los estudios se centran en el tratamiento quirúrgico como primera opción de intervención para la resolución de la anquiloglosia.

La realización de una frenotomía se caracteriza por ser un procedimiento de cirugía menor, por ello, puede ser realizada tanto en atención primaria como en especializada dentro del sistema público de salud español o del sistema privado. Lo ideal es que se realice lo más tempranamente posible tras su diagnóstico y en atención primaria; dado que en la mayoría de las ocasiones los profesionales de estos centros, ya sea el pediatra, la matrona o la enfermera de pediatría son los que realizan el control y seguimiento del niño sano y el apoyo a la lactancia materna durante los primeros días y meses de vida. La intervención consiste en la sección del frenillo corto, pudiéndola efectuar todos aquellos profesionales sanitarios con formación y capacitación adecuada para realizarla, así como con respaldo legal para la realización de ésta.

A pesar de ser una cirugía menor, las frenotomías en muchas de las comunidades autónomas españolas se programan para ser ejecutada por los cirujanos en atención especializada. Esto es consecuencia, de que muchos profesionales de atención primaria, durante las últimas décadas, han ido relegando algunas de sus competencias en procedimientos de cirugía menor por la gran carga asistencial del medio y el miedo a las demandas. Sin embargo, las frenotomías deberían ser realizadas por personal capacitado de los centros de atención primaria siempre que no existiera factores de riesgo que implicaran posibles complicaciones de sangrado como la presencia de hemofilia, cardiopatías, ausencia de administración de vitamina K como profilaxis en recién nacidos o patologías que conllevan alteraciones de la coagulación, que tendrían que ser derivados a atención especializada. De este modo, se evitaría la demora del tratamiento por las derivaciones innecesarias, así como mejorar la sintomatología del bebé y su madre y potenciar el mantenimiento de una lactancia materna exitosa y satisfactoria.

El procedimiento de seccionar el frenillo puede ser realizado con láser o con tijera consiguiendo resultados similares según los estudios. En EE. UU. prefieren el láser como opción mayoritaria, realizando la frenotomía los odontólogos. No obstante, en la atención primaria, por no disponer de todos los recursos materiales, se realiza con tijera roma. El resto de la intervención es idéntica independientemente del instrumento de elección. Se inicia con la administración tópica de anestesia local como la lidocaína impregnada en una gasa o bastoncillo y dejando actuar unos minutos. La literatura muestra controversia según algunos autores a favor o no del uso de anestesia tópica local, considerando la utilización de suero glucosado para calmar la sensación de dolor en el bebé o mamando el lactante antes de iniciar al procedimiento.

La inmovilización adecuada y precisa será determinante para facilitar la frenotomía. Se coloca al bebé en decúbito supino con la cabeza hiperextendida con un cojín en la nuca, se sujeta el mentón hacia abajo permitiendo la apertura de la boca y con una sonda acanalada estéril se inmoviliza la lengua hacia arriba dejando visible el frenillo para su sección con una tijera estéril de punta roma. Seguidamente se realiza una ligera presión digital sobre la herida con una gasa estéril con el fin de cohibir el escaso sangrado que cede en pocos minutos y se incentiva la succión con la lactancia materna, dado que favorece el cese del sangrado por la presión ejercida de la lengua sobre el pecho. Lo que reportan mayoritariamente es que, durante esta primera toma, las madres notan mejoría respecto al dolor durante la misma, así como se observe una mejora en el movimiento mandibular durante la succión.

Tras la intervención, las revisiones del lactante para su seguimiento y evolución son prioritarias, recomendándose a los dos días, a la semana, a los quince días, al mes y a los dos meses. En cada visita se valorarán la no fusión de los bordes y la posible presencia de fibrosis en la zona de la incisión. Para evitar estas complicaciones, son importantes la realización de los ejercicios de rehabilitación de los músculos de la lengua diariamente y de forma domiciliaria por parte de los padres. Con la ejecución de estos ejercicios, se pretende ejercitar los movimientos oscilatorios de la lengua de arriba y abajo y de un lado a otro de forma lúdica y continuada durante unos tres minutos para reducir las posibles complicaciones y evitar las reintervenciones.

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