Plan de cuidados de enfermería ante un paciente con úlcera por presión. Caso clínico
Autora principal: Alba Altaba Barreda
Vol. XVI; nº 11; 570
Nursing care plan for a patient with a pressure ulcer. Clinical case
Fecha de recepción: 24/04/2021
Fecha de aceptación: 15/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 570
Autores:
- Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
- Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Belén Izquierdo Valiente. Graduada universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este artículo declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Muncial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista científica.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Las úlceras por presión son la lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión prolongada o fricción entre dos planos duros y tiene, como consecuencia, una degeneración rápida de los tejidos.
Paciente de 86 años, que acude a la consulta de enfermería de su centro de salud de referencia, junto a su hija, por presentar una úlcera en la zona del sacro, al ser dado de alta del hospital tras una neumonía bilateral. Es un paciente dependiente, diagnosticado de Alzheimer hace un año. Vive junto a su hija en el domicilio familiar, a la cual le interesa saber cómo podría prevenir futuras úlceras.
Palabras clave: úlceras, movilidad, NANDA, NIC, NOC
SUMMARY
Pressure ulcers are the lesion of ischemic origin located in the skin and underlying tissues, with loss of skin substance, produced when prolonged pressure or friction is exerted between two hard planes and has, as a consequence, a rapid degeneration of the tissues.
86-year-old patient came to the nursing consultation, together with her daughter, for presenting an ulcer in the sacrum area, after being discharged from the hospital after bilateral pneumonia. He is a dependent patient, diagnosed with Alzheimer’s a year ago. He lives with her daughter in her family home, she is interested in knowing how she could prevent future ulcers.
Keywords: ulcers, mobility, NANDA, NIC, NOC
RECOGIDA DE DATOS
Paciente de 86 años, que acude a la consulta de enfermería junto a su hija. El paciente es dependiente para las ABVD, desde hace 1 año fue diagnosticado de enfermedad de Alzheimer. Actualmente vive junto a su hija en el domicilio familiar. Cuentan con apoyo de una cuidadora.
Nuestro paciente ha estado ingresado en el hospital por una neumonía bilateral. A su salida del hospital, presenta una úlcera por presión en la zona del sacro. En el hospital le han realizado las curas correspondientes y acude a nuestra consulta para seguir con el seguimiento y curas de la úlcera.
La úlcera es de grado II, presenta buen aspecto y sin signos de infección. Su tamaño seria aproximadamente de 5 cm por 7cm, los bordes no se encuentran macerados, no muestra ni exudado, ni esfacelos, la zona perilesional no se encuentra enrojecida ni caliente, en el lecho de la herida tenemos tejidos de granulación, actualmente le están realizando las curas con hidrogel y un apósito hidrocelular. Mantenemos la misma cura visto que lleva una buena evolución.
Es portador de pañal y su hija tiene miedo de que se infecte la úlcera al encontrarse cerca de los esfínteres. Le gustaría saber cuál sería la mejor forma para realizar las curas y conocer cuales seria los signos de infección o inflamación, ya que no pueden acudir de forma regular al centro de salud, debido a su jornada laboral.
Previo al ingreso le gustaba dar paseos junto a la cuidadora e ir un rato por la tarde a su huerto, pero tras el ingreso se siente más cansado y hace prácticamente vida cama sillón, por ello tiene miedo a que favorezca la aparición de nuevas úlceras o perjudique el cierre de la actual.
El paciente muestra interés por recuperar esas actividades y está dispuesto a realizar ejercicios para mejorar la masa muscular que ha perdido durante el ingreso.
DATOS CLÍNICOS:
Antecedentes médicos: enfermedad de Alzheimer, HTA, DM II.
Antecedentes familiares: no conocidos
Antecedentes quirúrgicos: Fx de cadera
Alergias: no conocidas
No fumador, ni consumo de drogas
Medicación actual: Omeprazol, Adiro, losartán, metformina y rivastigmina.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tensión arterial: 138/78
Frecuencia cardíaca: 99 latidos por minuto
Saturación de oxigeno 99%
Temperatura 36.8ºC
Talla 168cm, peso 88 kg, Indice de Masa Muscular (IMC) 31
VALORACIÓN:
Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
- Necesidad de oxigenación: no alterada.
- Necesidad de nutrición e hidratación: no alterada. Piel ligeramente deshidratada, se recomienda hidratación con crema hidratante.
- Necesidad de eliminación: incontinencia urinaria y fecal. Portador de pañal.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: necesidad alterada, género de vida: cama-sillón. Se recomienda la estimulación para la deambulación.
- Necesidad de descanso y sueño: no alterada.
- Necesidad de vestirse y desvestirse: precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal: sin alteraciones.
- Necesidad de higiene y protección de la piel: UPP Grado II en sacro, sin signos de infección. Se recomienda buena hidratación de piel y mucosas.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno: riesgo de infección de UPP, manteniendo la zona perilesional lo más limpia y seca posible.
- Necesidad de comunicarse: sin alteraciones.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias: vive según sus valores religiosos.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado, le gusta ir por la tarde un rato a su huerto, tras cierre de la úlcera fomentar recuperar esa actividad.
- Necesidad de participar en actividades recreativas: necesidad no alterada, le gusta jugar al dominó con su familia y ver documentales de naturaleza a medio día.
- Necesidad de aprendizaje: precisa información sobre la gestión de las UPP.
DIAGNÓSTICOS DE ENFEMERÍA
- [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
- [00004] Riesgo de infección.
- [00085] Deterioro de la movilidad física.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea y nutrición inadecuada m/p alteración de la integridad de la piel.
El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.
Características definitorias
- Alteración de la superficie de la piel (epidermis).
- Destrucción de las capas de la piel (dermis).
- Invasión de las estructuras corporales
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
- Temperatura de la piel.
- Hidratación.
- Perfusión tisular.
- Integridad de la piel.
- Lesiones cutáneas.
NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.
Indicadores:
- Aproximación cutánea.
- Secreción sanguinolenta de la herida.
- Olor de la herida.
- Aproximación de los bordes de la herida.
- Formación de cicatriz.
NOC [0422] Perfusión tisular.
Indicadores:
- Flujo de sangre a través de los vasos periféricos.
- Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
Actividades:
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
- Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de la integridad cutánea.
- Vigilar el color y la temperatura de la piel.
- Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ejemplo colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
- Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.
NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
Actividades:
- Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
- Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
- Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
- Aplicar calor húmedo a la úlcera para mejorar la perfusión sanguínea y el aporte de oxígeno a la zona.
- Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
- Desbridar la úlcera, si es necesario.
- Anotar las características del drenaje.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
- Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
- Asegurar una ingesta dietética adecuada.
- Controlar el estado nutricional.
- Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.
NANDA [00004] Riesgo de infección r/c alteración de la integridad cutánea y malnutrición.
El Riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.
Factores de riesgo
- Alteración de las defensas primarias:
- Solución de continuidad cutánea.
- Tejidos traumatizados.
- Disminución de la acción ciliar.
- Retención de líquidos corporales.
- Modificación del pH de las secreciones.
- Alteración del peristaltismo.
- Alteración de las defensas secundarias:
- Anemia (disminución de la hemoglobina).
- Supresión de la respuesta inflamatoria.
- Inmunosupresión.
- Inmunidad adquirida inadecuada.
- Lesiones tisulares y mayor exposición ambiental.
- Enfermedades crónicas.
- Malnutrición.
- Efecto de agentes farmacológicos.
- Procedimientos terapéuticos invasivos.
- Rotura de la membrana amniótica.
- Falta de conocimientos para evitar la exposición a agentes patógenos.
NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
- Úlceras por presión.
- Estado nutricional.
NOC [1902] Control del riesgo.
Indicadores:
- Reconoce los factores de riesgo personales.
- Controla los factores de riesgo ambientales.
- Controla los factores de riesgo personales.
- Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
NOC [1004] Estado nutricional.
Indicadores:
- Ingesta de nutrientes.
- Ingesta de alimentos.
- Hidratación.
NOC [1913] Severidad de la lesión física.
Indicadores:
- Deterioro de la movilidad.
- Deterioro cognitivo.
NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
- Vigilar el estado de la piel.
NIC [5510] Educación para la salud.
Actividades:
- Identificar las características de la población diana que afectan a la selección de las estrategias de aprendizaje.
- Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
- Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el programa.
- Considerar la accesibilidad, las preferencias del consumidor y los costes de planificación del programa.
- Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.
NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad.
Actividades:
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
- Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
- Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
- Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
NANADA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración del funcionamiento cognitivo m/p alteración de la marcha e inestabilidad postural.
El Deterioro de la movilidad física es el estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.
Características definitorias
- Inestabilidad postural durante la realización de las actividades habituales de la vida diaria.
- Limitación de las habilidades motoras.
- Movimientos descoordinados o espasmódicos.
- Limitación de la gama de movimientos.
- Dificultad para girarse en la cama.
- Disminución del tiempo de reacción.
- Alteraciones en la deambulación (disminución de la marcha y velocidad, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, arrastre de pies, balanceo postural exagerado).
- Buscar alternativas al movimiento (conducta de control).
- Enlentecimiento del movimiento y temblor inducido por éste.
NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física.
Indicadores:
- Se adapta a las limitaciones funcionales.
- Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
- Identifica el riesgo de complicaciones asociadas con la discapacidad.
- Acepta la necesidad de ayuda física.
NOC [0205] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
- Úlceras por presión.
- Estreñimiento.
- Estado nutricional.
- Infección del tracto urinario.
NOC [2109] Nivel de malestar.
Indicadores:
- Dolor.
- Ansiedad.
- Sufrimiento.
- Estrés.
- Posición inadecuada del cuerpo.
- Pérdida de apetito.
NIC [0840] Cambios de posición.
Actividades:
- Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
- Proporcionar un colchón firme.
- Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición.
- Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
- Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
- Colocar en posición de alineación corporal correcta.
- Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
- Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
- Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
- Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
- Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
- Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.
Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
- Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y la incontinencia fecal y urinaria.
- Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
- Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra.
- Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
- Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.
- Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
- Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.
BIBLIOGRAFÍA:
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
- Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.