Plan de cuidados de enfermería dirigido a una paciente con traumatismo torácico tras caída a caballo. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería dirigido a una paciente con traumatismo torácico tras caída a caballo. Caso clínico

Autora principal: Marta Mar Arantegui Pérez

Vol. XVII; nº 8; 322

Nursing care plan for a patient with thoracic traumatism after a fall from a horse. Clinical case

Fecha de recepción: 07/03/2022

Fecha de aceptación: 18/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 322

Autores

Marta Mar Arantegui Pérez. Graduada en enfermería, universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, Universidad de Cantabria. Hospital de Jaca, España.

Bárbara Moltó Chordá. Graduada en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.

Marina Marco. Graduada en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España

Irene Ruiz Pérez. Graduada en enfermería, Universidad San Jorge. Master en Salud Pública. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Natalia Melero Valero. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.

Los autores de este artículo declaran que:

Cada uno de los integrantes ha participado en su elaboración siendo este original y sin contener plagios.

Se ha preservado la intimidad de la paciente y se obtuvieron los permisos necesarios para el uso de datos, imágenes y gráficos utilizados. Dicho manuscrito no se ha presentado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

La elaboración del texto se ha realizado estableciendo como base las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud y seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

RESUMEN

Se estudia un caso de traumatismo costal tras caída realizando hípica en una mujer de 27 años con el único antecedente de interés de escoliosis con una curvatura moderada mayor de 25 grados.

El traumatismo torácico es una situación de urgencia pudiendo derivar en lesiones con gran morbi-mortalidad como son el neumotórax o hemotórax.

Por lo anteriormente mencionado se realiza un plan de cuidados de enfermería para el alta de este paciente a su domicilio.

Palabras clave: Traumatismo costal, traumatismo óseo, urgencias traumáticas, cuidados de enfermería.

We study a case of costal trauma after fall performing riding in a 27-year-old woman with the only history of interest of scoliosis with a moderate curvature greater than 25 degrees. Thoracic trauma is an emergency situation that can lead to injuries with high morbidity and mortality such as pneumothorax or haemothorax. Therefore, a nursing care plan is made for the discharge of this patient to his home.

Keywords: Costal trauma, bone trauma, traumatic emergencies, nursing care.

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA

Los traumatismos son lesiones físicas que sufre un paciente tanto en sus órganos como en los tejidos. Existen diferentes lesiones traumáticas en las que se incluye esguinces, luxaciones o fracturas.

Se pueden diferenciar dos tipos de traumatismos, los articulares, que son aquellos que afectan a las articulaciones pudiendo producir esguinces, que es un estiramiento o desgarro de los ligamentos, o luxaciones, que es el producto de la separación entre dos huesos; y los traumatismos óseos, son aquellos que afectan al hueso, como fracturas o fisuras (1).

Entre los traumatismos más importantes se encuentran los traumatismos torácicos. Las causas más habituales de estos traumatismos son, las actividades domésticas y los accidentes de tráfico(2). Dentro de este tipo de trauma se encuentran las fracturas costales que son las más frecuentes, siendo su diagnóstico y tratamiento relativamente sencillo. A su vez, son también frecuentes complicaciones como el hemotórax y neumotórax (3).

El traumatismo torácico contuso se define como aquel que provoca lesiones torácicas como resultado del contacto directo con un objeto contundente (4). Mayoritariamente este tipo de traumatismos no requieren una intervención quirúrgica mayor, siendo su evolución favorable.

El manejo inicial de este tipo de traumatismos se rige por el ABCDE del trauma. Siendo necesario valorar otras posibles lesiones concomitantes, neurológicas, vasculares, etc.

Una de las divisiones de las lesiones en el trauma costal es la siguiente:

• Pared torácica
• Fractura costal
• Tórax volante
• Contusión pulmonar
• Neumotórax
• Hemotórax

Síntomas del traumatismo

• Dolor
• Hemorragia
• Disnea
• Desorientación
• Pérdida de consciencia
• Shock
• Hematoma
• Inflamación
• Edema
• Dificultad de movilidad

Presentación del caso:

Mujer de 27 años que acude a urgencias del hospital de Jaca tras sufrir una caída a caballo durante una clase de hípica. Se traslada al hospital en su propio vehículo.

No tiene alergias medicamentosas conocidas. Como patología de interés presenta una escoliosis moderada con una curvatura mayor a 20 grados.

En la exploración general se realiza toma de constantes vitales básicas, siendo estas TA 117/90, FC 61 pulsaciones, FR 17 respiraciones, SatO2 95%, temperatura 36,5ºC, Glasgow 15, además se realiza una exploración del tronco, radiografía en bipedestación lumbar y del tronco en dos proyecciones y como prueba complementaria analítica completa de sangre y orina y PCR a la entrada de urgencias para descarte de patología infecciosa.

Se realiza analítica para descartar lesiones en órganos internos. Siendo la bioquímica:

• Glucosa: 86mg/dL
• Urea: 25mg/dL
• Creatinina: 0,51 mg/dL
• Calcio: 9,4 mg/dL
• Sodio: 139 mEq/L
• Fosfatasa alcalina: 28 U/L
• Bilirrubina total: 1,4 mg/dL
• Leucocitos: 6,5×10^3
• Hematíes: 4,29×10^6
• Hemoglobina: 14,8 gr/dL

Presenta dolor agudo en zona costal derecha con limitación funcional por el dolor. No presenta mareos ni nauseas. Comenta no haber perdido el conocimiento tras la caída.

La radiografía revela lesión ósea incompleta en quinta costilla. Dismetría pélvica con cresta ilíaca izquierda más alta y marcada rotación de cuerpos vertebrales.

Se ingresa en un box de urgencias para recibir tratamiento intravenoso.

Tratamiento recibido en urgencias

• Canalización de vía venosa periférica.
• Nolotil IV
• Urbason 40 mg IV

Objetivo

El objetivo es la creación de un plan de cuidados para realizar al alta a su domicilio y poder llevar una vida sin compromiso.

Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Necesidad de oxigenación

Normo-respiración. No presenta alteraciones. No necesita aporte de oxígeno.
El paciente no fuma.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Dieta normal y equilibrada. Bebe aproximadamente 2,5 litros de agua al día. No presenta dificultad para la masticación ni deglución.

3. Necesidad de eliminación 

No precisa ayuda para evacuación intestinal. Ritmo normal de deposición y micción.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

El balance motor es bueno, aunque existe inestabilidad para la bipedestación. Precisa ayuda para la sedestación y la deambulación. Presenta debilidad funcional en movimientos de tronco superior.

5. Necesidad de sueño y descanso 

No presenta ninguna dificultad.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Requiere ayuda parcial por parte de su acompañante para cambiarse de ropa por la inestabilidad.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Afebril.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel

Buena coloración cutánea y mucosa.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno

A nivel neurológico mantiene un buen nivel de consciencia y orientación en tiempo y espacio.

10. Necesidad de comunicarse

 Lenguaje comprensible, refiere dolor acompañado de ansiedad al no poder moverse correctamente.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Religión católica no practicante. Sin alteraciones.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Actualmente se encuentra en búsqueda activa de trabajo.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

La vida diaria de la paciente es activa, realiza deporte varios días a la semana.

14. Necesidad de aprendizaje

Acepta y colabora en el tratamiento durante todo el proceso.

DIAGNOSTICOS: NANDA, NOC, NIC (5)

Para realizar la taxonomía enfermera se ha utilizado la nomenclatura NANDA, NOC, NIC.

Deterioro de la movilidad física (00085) relacionado con disminución de la fuerza muscular.

Se define como limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

• NOC
  • (0222) Marcha: Estabilidad de la marcha, postura al caminar, simetría del paso
  • (0220) Movimiento articular: Columna vertebral: Inclinación lateral de 35 grados.
• NIC
  • Terapia de ejercicios: ambulación (0221)
    • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla según tolerancia.
    • Ayudar al paciente al traslado cuando sea necesario.

• Ayuda con el autocuidado: AIVD (1805)
  • Determinar las necesidades de mejoras en el hogar para contrarrestar las discapacidades
  • Enseñar al individuo métodos alternativos de transporte

• Relajación muscular progresiva (1460)
  • Elegir un ambiente tranquilo y cómodo.
  • Indicar al paciente que se siente en una silla reclinable o que se acueste en una superficie cómoda.

Deprivación del sueño (00096) relacionado con aumento de la sensibilidad al dolor.

Se define por mantener periodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia que proporciona descanso.

• NOC
  • (2101) Dolor: efectos nocivos
  • (2102) Nivel del dolor
• NIC
  • Manejo ambiental: Confort (6482)
    • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
    • Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.

• Disminución de la ansiedad (5820)
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Administrar masajes en la espalda/cuello, según corresponda.
• Terapia de relajación (6040)
  • Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.

• Disminución a la tolerancia de la actividad (00298) relacionado con malestar por esfuerzo.

Se define como resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.

• NOC
  • (0005) Tolerancia de la actividad.
  • (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

• NIC
  • Fomento de ejercicio: Entrenamiento de fuerza (201)
    • Determinar los niveles de forma física muscular utilizando el campo de ejercicios o pruebas de laboratorio
    • Facilitar información acerca de la función de los músculos, de la fisiología del ejercicio y de las consecuencias de su poco uso.
  • Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224)
    • Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
    • Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.

Dolor agudo (00132) relacionado con contusión costal

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final previsible, y con una duración inferior a tres meses.

• NOC
  • (1606) Control del dolor.
  • (2102) Dolor: efectos nocivos

• NIC
  • Manejo del dolor: agudo (1410)
    • Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias culturales.
    • Usar analgésicos combinados, si el nivel de dolor es intenso.

 

• Administración de medicación (2300)
  • Prescribir o recomendar los medicamentos, de acuerdo con la autoridad prescriptora, según el caso.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

Riesgo de síndrome postraumático (00145) relacionado con percepción del acontecimiento como traumático.

Se define como la susceptibilidad de experimentar una persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático y abrumador, que puede comprometer la salud.

• NOC
  • (1304) Resolución de la aflicción.
  • (1215) Conciencia de uno mismo.

• NIC
  • Dar esperanza (5310)
    • Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo su enfermedad solo como una faceta de la persona.
    • Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas.

• Mejorar el afrontamiento (5230)
  • Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Traumatismos: qué es, síntomas y tratamiento | Top Doctors [Internet]. [cited 2022 Mar 1]. Available from: https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/traumatismos#)
2. Freixinet Gilart J, Elena Ramírez Gil M, Gallardo Valera G, Moreno Casado P. Traumatismos torácicos. Arch Bronconeumol. 2011 Jan 1;47(SUPPL. 3):9–14.
3. Felipe Undurraga M, Patricio RodríGuez D, David Lazo P. Trauma de tórax. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011 Sep 1;22(5):617–22.
4. González L. R, Riquelme U. A, Toloza A. C, Reyes M. R, Seguel S. E, Stockins L. A, et al. Traumatismo torácico contuso. Rev Chil enfermedades Respir [Internet]. 2019 Jun [cited 2022 Mar 1];35(2):96–103. Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482019000200096&lng=es&nrm=iso&tlng=es
5. NNNConsult [Internet]. [cited 2022 Mar 1]. Available from: https://www.nnnconsult.com/alumno