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Plan de cuidados de enfermería en deterioro de la comunicación verbal por ictus isquémico. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en deterioro de la comunicación verbal por ictus isquémico. Caso clínico

Autora principal: Cristina Aisa Cosío

Vol. XVI; nº 4; 180

Nursing care plan in impaired verbal comunication because of isquemic stroke

Fecha de recepción: 10/01/2021

Fecha de aceptación: 15/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 180

AUTORAS:

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet- Zaragoza. España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Gregorio Marañón- Madrid. España)

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Alicia es una paciente de 83 años, institucionalizada en una residencia desde hace 4 años. Ingresa en la planta de neurología a causa de un ictus isquémico. Alicia presenta disartria y hemiplejia izquierda como secuelas, lo que le dificulta la comunicación y su independencia en las actividades básicas de la vida diaria. Se realiza una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se diseña un plan de cuidados de enfermería.

Palabras clave: Ictus isquémico, disartria, hemiplejia, deterioro de la comunicación verbal, déficit de autocuidado: comer, NANDA, NIC, NOC

Summary:

Alicia is an 83-year-old patient, institutionalized in a nursing home for 4 years. She is admitted to the neurology ward due to an ischemic stroke. Alicia presents dysarthria and left hemiplegia as sequelae, which makes it difficult her communication and her independence in the basic activities of daily life. An assessment is made according to Virginia Henderson’s 14 needs and a nursing care plan is designed.

Keywords: ischemic stroke, Dysarthria, hemiplegia, Impaired verbal communication, Self-care deficit eating, NANDA, NIC, NOC.

RECOGIDA DE DATOS:

Alicia, paciente de 83 años, ingresa en neurología a causa de un ictus isquémico. Alicia comenzó con disartria y pérdida de fuerza en el brazo izquierdo. Llegó al hospital 2 horas después del inicio de síntomas y tras los resultados de las pruebas diagnósticas, coincidentes con un ictus isquémico, le realizaron la fibrinolisis.

Alicia está institucionalizada en una residencia de ancianos desde hace 4 años. Tiene 2 hijos de 54 y 55 años, con los que mantiene una relación estrecha. Hace 10 años murió su marido por infarto agudo de miocardio. Debido a su artrosis fue disminuyendo su calidad de vida e independencia, y tras una caída en casa en la que se fracturó la cadera, decidieron internarla en una residencia.

Antes del accidente isquémico, Alicia era independiente para las actividades básicas de la vida diaria y mantenía buenas funciones cognitivas. Le gustaba leer, hacer crucigramas y sopas de letras, ver la tele e ir al taller de terapia ocupacional. También caminaba por el jardín de la residencia todos los días.

A consecuencia del ictus, Alicia presenta disartria y hemiplejia izquierda. Mantiene buena capacidad de comprensión oral, pero le entristece y enerva que no se le entienda al hablar.
Además sus hijos están enfermos de la Covid-19  y no pueden visitarla en el hospital.

Presenta infección de orina, no tiene mucho apetito y apenas bebe agua por lo que se le administra fluidoterapia. Está desanimada y llora cuando el personal no la entiende. Además, en ocasiones se agita por la incomodidad de las contenciones, necesarias para que no se arranque la vía venosa periférica.

Datos clínicos:

  • Antecedentes médicos: Tumor carcinoide estómago, artrosis.
  • Antecedentes quirúrgicos: Gastrectomía subtotal, osteosíntesis cadera.
  • Alergias: Penicilina y Metamizol
  • Medicación habitual: Omeprazol 40 mg, Calcio-VitD3.

Realizamos la valoración según las 14 Necesidades básicas de Virginia Henderson para elaborar un plan de cuidados individualizado.

VALORACIÓN:

  1. OXIGENACIÓN

TA: 157/85
FC: 70
SatO2: 95% sin oxígeno.
Tª: 37ºC.

  1. NUTRICION E HIDRATACION

Talla: 1,5 m.
Peso: 50 kg.
IMC: 22,22 kg/m2

Realiza ingestas pequeñas debido a su gastrectomía subtotal.
Bebe muy poca cantidad de agua.
Necesita ayuda para alimentarse, tanto para preparar la bandeja como para coger el alimento y llevarlo a la boca.

  1. ELIMINACION

Incontinencia urinaria desde su ingreso en el hospital (antes era continente), es portadora de pañal.
En tratamiento para la infección de orina. No refiere molestias.

Con el ingreso ha cambiado su patrón intestinal, y no realiza deposición en 3 días.

Incapaz de ir al baño debido a su hemiplejia.

  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Situación actual: Encamada.

Hemiplejia izquierda que le impide la estabilidad y la marcha.

El lado izquierdo lo mueve sin dificultad.

  1. DESCANSO/ SUEÑO.

Se le administra 1mg de lormetazepam por imposibilidad de dormir sin medicación.

  1. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Viste camisón del hospital. Requiere ayuda para ponérselo.

  1. TERMORREGULACION

Debido a la infección de orina, presenta febrícula o fiebre en ocasiones que se corrige con paracetamol.

  1. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Piel íntegra en talones y el resto del cuerpo.

Su higiene corporal la realizan las tcaes.

  1. EVITAR PELIGROS

Alérgica a metamizol y penicilina.

Desorientada algunos ratos, no se acuerda que está en el hospital.

  1. COMUNICARSE

Dificultad en la comunicación debido a su disartria.

  1. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

No acepta su estado de salud, querría salir de la cama y andar.

Está triste por no poder hablar de forma entendible.

  1. OCUPARSE Y REALIZARSE

Refiere echar de menos sus actividades en la residencia.

  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Ve la tele como entretenimiento.

  1. APRENDIZAJE

No tiene casi información sobre su actual estado de salud.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
  • Deterioro de la comunicación verbal.
  • Deterioro de la movilidad física.
  • Déficit de autocuidado en la alimentación.

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, alteración del volumen de líquidos, Presión sobre prominencia ósea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 2 Lesión física

Necesidad: 8 Higiene/piel

  • NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indicadores:

  • Integridad de la piel
  • Perfusión tisular
  • Hidratación
  • Elasticidad
  • Sensibilidad
  • NOC [0502] Continencia urinaria

Indicadores:

  • Reconoce la urgencia miccional
  • Mantiene un patrón predecible de vaciado de vejiga
  • Orina en un recipiente apropiado
  • NOC [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Indicadores:

  • Ingestión calórica
  • Ingestión proteica
  • Ingestión de grasas
  • Ingestión de hidratos de carbono
  • NIC [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria

Actividades:

  • Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas urinarios anteriores, residuo posmiccional y medicamentos).
  • Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
  • Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • NIC [3590] Vigilancia de la piel

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
  • NIC [0740] Cuidados del paciente encamado

Actividades:

  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Subir las barandillas, según corresponda.
  • Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
  • Aplicar medidas profilácticas antiembólicas

NANDA  [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c Barreras en el entorno m/p dificultad para mantener la comunicación, incapacidad para usar expresiones corporales.

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Dominio: 5 Percepción/Cognición

Clase: 5 Comunicación

Necesidad: 10 Comunicación

  • NOC [0903] Comunicación: expresiva

Indicadores:

  • Utiliza el lenguaje escrito
  • Utiliza dibujos e ilustraciones
  • Utiliza lenguaje no verbal
  • NOC [0901] Orientación cognitiva

Indicadores:

  • Identifica el lugar donde está
  • Identifica el año actual
  • Identifica el lugar donde está
  • Identifica a sus seres queridos
  • NOC [0900] Cognición

Indicadores:

  • Atiende
  • Se concentra
  • Procesa la información
  • Está orientado
  • Comprende el significado de las situaciones
  • NIC [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla

Actividades:

  • Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las capacidades del habla.
  • Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.
  • Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos, ordenador).
  • Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente (p. ej., situarse frente a él al hablar, escuchar con atención, presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio pero evitando gritar, usar comunicación escrita o solicitar la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente).
  • Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
  • NIC [4820] Orientación de la realidad

Actividades:

  • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
  • Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
  • Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad (p. ej., cuestiones de orientación repetidas que no puedan responderse, pensamiento abstracto cuando el paciente puede pensar solo en términos concretos, actividades que no puedan realizarse, toma de decisiones más allá de su preferencia o capacidad).
  • Utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales.
  • Preparar al paciente para los cambios que se avecinen en la rutina y ambiente habitual antes de que se produzcan.
  • Modular los estímulos sensoriales humanos y ambientales (p. ej., sesiones de visita, vistas, sonidos, luz, olores y estimulación táctil), según las necesidades del paciente.

NANDA  [00085] Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la condición física, disminución del control muscular m/p alteración de la marcha, inestabilidad postural, dificultad para girarse.

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 2 Actividad/Ejercicio

Necesidad: 4 Moverse

  • NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física

Indicadores:

  • Se adapta a las limitaciones funcionales
  • Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad
  • Acepta la necesidad de ayuda física
  • Obtiene ayuda de un profesional sanitario
  • Refiere disminución del estrés relacionado con la discapacidad
  • Identifica un plan para cumplir las actividades de la vida diaria
  • Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad
  • NOC [0918] Atención al lado afectado

Indicadores:

  • Reconoce el lado afectado como parte integral de sí mismo
  • Protege el lado afectado cuando se coloca
  • Protege el lado afectado cuando se traslada
  • Mantiene el control postural
  • Evita la infrautilización de la extremidad afectada
  • NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad

Actividades:

  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
  • Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
  • NIC [5230] Mejorar el afrontamiento

Actividades:

  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.
  • Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
  • Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
  • NIC [2760] Manejo de la desatención unilateral

Actividades:

  • Realizar el cuidado personal de una forma consistente, con explicaciones detalladas.
  • Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta y segura.
  • Adaptar el ambiente al déficit centrándose en el lado no afectado durante el período agudo.
  • Supervisar y ayudar en los traslados y la deambulación.
  • Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado, según corresponda.
  • Consultar con el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta el tiempo y estrategias para facilitar la recuperación de las partes corporales anuladas y su función.
  • Centrar gradualmente la atención del paciente en el lado afectado a medida que el paciente muestre capacidad de compensar la anulación.

NANDA  [00102] Déficit de autocuidado en la alimentación r/c deterioro neuromuscular, alteración del funcionamiento cognitivo, disminución de la motivación m/p Deterioro de la habilidad para abrir recipientes, Deterioro de la habilidad para coger los alimentos con los utensilios, Deterioro de la habilidad para preparar la comida.

Definición: Incapacidad para comer de manera independiente.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 5 Autocuidado

Necesidad: 2 Comer y beber

▪          NOC [0303] Autocuidados: comer

Indicadores:

−         Maneja utensilios.

−         Coge tazas o vasos.

−         Coge comida con utensilios

−         Coloca la comida en la boca

−         Corta la comida

▪          NOC [1209] Motivación

Indicadores:

−         Desarrolla un plan de acción

−         Mantiene una autoestima positiva

−         Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción.

−         Acepta las responsabilidades de las acciones

o    NIC [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación

Actividades:

−         Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.

−         Proporcionar ayuda física, si es necesario.

−         Colocar al paciente en una posición cómoda.

−         Fijar la comida en la bandeja, si es necesario, como al cortar la carne o pelar un huevo.

−         Abrir los alimentos empaquetados.

o    NIC [4480] Facilitar la autorresponsabilidad

Actividades:

−         Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.

−         Ayudar a los pacientes a identificar las áreas en las que podrían fácilmente asumir más responsabilidad.

−         Fomentar el establecimiento de metas.

−         Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.

−         Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.

−         Monitorizar el nivel de responsabilidad que el paciente asume.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
  2. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013
  3. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.