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Plan de cuidados de enfermería en gestión ineficaz de la salud en paciente con enfermedad de Crohn. A propósito de un caso

Plan de cuidados de enfermería en gestión ineficaz de la salud en paciente con enfermedad de Crohn. A propósito de un caso

Autora principal: Cristina Aisa Cosío

Vol. XVI; nº 13; 715

Nursing care plan in ineffective health management in Crohn’s disease patient. About a case

Fecha de recepción: 24/05/2021

Fecha de aceptación: 05/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 715

AUTORES:

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet- Zaragoza. España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Gregorio Marañón- Madrid. España)

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa- Zaragoza. España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN:

Sara paciente de 24 años, diagnosticada de enfermedad de Crohn hace 1 año y medio, ingresa en el servicio de digestivo por un brote. Cursa con diarreas y fuerte dolor abdominal y presenta anemia. En la entrevista inicial refiere ser alérgica al imurel y la mercaptopurina y no estar tomando correctamente el tratamiento actual. Se realiza una valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y elabora un plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Crohn, brote, conocimientos deficientes, gestión ineficaz de la salud, NANDA, NIC, NOC.

SUMMARY:

Sara, a 24-year-old patient, diagnosed with Crohn’s disease 1 and a half years ago, is admitted to the digestive service due to an outbreak. He has diarrhea and severe abdominal pain and anemia. In the initial interview, she refers to being allergic to imurel and mercaptopurine and not taking the current treatment correctly. An assessment is made according to Virginia Henderson’s 14 basic needs and develops a nursing care plan.

KEY WORDS: Crohn’s disease, outbreak, deficient knowledge, ineffective health management, NANDA, NIC, NOC.

Sara, mujer de 24 años, ingresa en el servicio de digestivo del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa por un brote de Crohn. Acude a urgencias con diarreas y fuerte dolor abdominal y en la analítica aparece anemia y elevación de los marcadores de inflamación.

Sara vive con sus padres en Zaragoza, ha estudiado Magisterio Infantil y se encuentra cursando un master en educación especial, del que está realizando las prácticas en un centro de atención especial todas las tardes. Cuida a unos niños de lunes a viernes 2 horas por las mañanas. Su objetivo es prepararse la oposición para trabajar en colegios públicos de Aragón.

En su tiempo libre le gusta estar con su familia y amigos y cocinar postres. También le encanta viajar.

Sara fue diagnosticada de enfermedad de Crohn hace 1 año y medio. Tras su diagnóstico comenzó el tratamiento con corticoides, después inicio terapia con imurel, que no lo toleró bien. Entonces le recetaron mercaptopurina que tampoco toleró y actualmente está tomando salofalk. Refiere estar cansada de no encontrar el fármaco adecuado para ella, siente que ninguno le hace nada y por ello hace unos meses que no cumple las indicaciones del tratamiento. Tampoco sigue una dieta adecuada a su enfermedad y debido a la debilidad que siente lleva un estilo de vida sedentario.

Se realiza una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson para elaborar un plan de cuidados de enfermería sobre adherencia al tratamiento.

VALORACIÓN

  1. OXIGENACIÓN

TA: 85/45
FC: 68x’
SatO2: 98%

Refiere tener bajadas de tensión arterial en ocasiones desde que toma salofalk.

  1. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Talla: 1,66 m2
Peso: 50 kg
IMC: 18,18 kg /m2

Intenta comer conforme a lo que le sienta bien, pero se excede en comer dulces ultraprocesados y escasea en legumbre y fibra, tiene miedo a que le siente mal y le causen estreñimiento.

Se le olvida beber el agua necesaria al día.

  1. ELIMINACIÓN

Alterna periodos de diarrea y estreñimiento (estos más cortos). Antes del inicio del brote llevaba dos semanas más estreñida.

  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

En el último mes se ha sentido con menos energía para realizar su rutina habitual y no toleraba apenas el ejercicio. Le da miedo hacer mucho ejercicio por si le aparecen contracturas musculares, refiere sentir mucho dolor al tenerlas y no paliarse con el paracetamol.

  1. DESCANSO Y SUEÑO

Se siente cansada porque le cuesta conciliar el sueño por las noches y por la mañana se levanta pronto.

  1. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Aspecto cuidado.

  1. TERMORREGULACIÓN

Necesidad no alterada.

  1. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Piel íntegra. Uñas y cabello en buen estado

  1. EVITAR PELIGROS

Alérgica a imurel y mercaptopurina.

Acude a todas las consultas del especialista en digestivo.

No sigue el tratamiento adecuadamente, refiere olvidarse de tomarlo.

Sufre de dolor abdominal en los brotes que cursan con diarrea.

  1. COMUNICARSE

Le cuesta mostrar las preocupaciones o sentimientos negativos que le causa la enfermedad.

  1. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Da importancia a su salud y acepta su enfermedad pero le falta mayor rigor en su manejo.

  1. OCUPARSE Y REALIZARSE

Actualmente se siente útil por su trabajo de cuidadora y estar cursando el master, pero teme que al acabar el master su situación laboral vuelva a ser la misma y que no supere el examen de oposición.

  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Le gusta hacer senderismo, pero las últimas veces que ha realizado una ruta, ha sufrido un bajón de tensión, que ha dificultado su actividad.

  1. APRENDIZAJE

Tiene falta de conocimiento sobre su enfermedad y el mecanismo de acción de la medicación.

Tiene interés por aprender a llevar mejor su enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NANDA  [00078] Gestión ineficaz de la salud r/c conocimiento insuficiente del régimen terapéutico, número inadecuado de indicaciones para la acción m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.

Dominio: 1 Promoción de la salud

Clase: 2 Gestión de la salud

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad

  • NOC [3102] Autocontrol: enfermedad crónica

Indicadores:

  • Controla los signos y síntomas de la enfermedad.
  • Sigue las precauciones recomendadas.
  • Busca información sobre métodos para prevenir complicaciones.
  • Controla signos y síntomas de las complicaciones.
  • Sigue el tratamiento recomendado.
  • Sigue régimen de medicación.
  • Controla los efectos secundarios de la medicación.
  • Utiliza sólo medicamentos sin receta aprobados por profesional sanitario.
  • NOC [1608] Control de síntomas

Indicadores:

  • Reconoce la persistencia del síntoma.
  • Reconoce la intensidad del síntoma.
  • Reconoce la frecuencia del síntoma.
  • Utiliza medidas de alivio del síntoma.
  • Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta.
  • NOC [1622] Conducta de adhesión: dieta prescrita

Indicadores:

  • Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.
  • Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita.
  • Prepara alimentos y líquidos según las restricciones dietéticas.
  • Sigue las recomendaciones para organizar la dieta.
  • NIC [4480] Facilitar la autorresponsabilidad

Actividades:

  • Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
  • Ayudar a los pacientes a identificar las áreas en las que podrían fácilmente asumir más responsabilidad.
  • Fomentar el establecimiento de metas.
  • Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.
  • NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad

Actividades:

  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
  • Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.
  • NIC [5614] Enseñanza: dieta prescrita

Actividades:

  • Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
  • Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
  • Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
  • Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados.
  • Tener en cuenta la selección del paciente de los alimentos adecuados a la dieta prescrita.

NANDA  [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea.

Definición: Susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud.

Dominio: 2 Nutrición

Clase: 5 Hidratación

Necesidad: 3 Eliminación

  • NOC [0501] Eliminación intestinal

Indicadores:

  • Heces blandas y formadas.
  • Cantidad de heces en relación con la dieta.
  • Color de las heces.
  • NOC [0601] Equilibrio hídrico

Indicadores

  • Presión arterial.
  • Hidratación cutánea.
  • Humedad de membranas mucosas.
  • Electrolitos séricos.
  • NIC [0460] Manejo de la diarrea

Actividades:

  • Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
  • Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
  • Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
  • Observar la turgencia de la piel con regularidad.
  • Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).
  • NIC [4120] Manejo de líquidos

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Administrar terapia i.v. según prescripción.
  • Administrar líquidos i.v. a temperatura ambiente.
  • Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según corresponda.

NANDA  [00093] Fatiga r/c malnutrición, pérdida de la condición física m/p cansancio, energía insuficiente, patrón de sueño no reparador.

Definición: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 3 Equilibrio de la energía

Necesidad: 4 Moverse

  • NOC [0001] Resistencia

Indicadores:

  • Realización de la rutina habitual.
  • Actividad física.
  • Recuperación de la energía tras el descanso.
  • NIC [0180] Manejo de la energía

Actividades:

  • Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
  • Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
  • Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energético.
  • Recomendar la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria), coherente con los recursos energéticos del paciente.
  • Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la tolerancia.
  • Animar al paciente a elegir actividades que mejoren gradualmente su resistencia.

NANDA  [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort

Clase: 1 Confort físico

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad

  • NOC [1605] Control del dolor

Indicadores:

  • Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
  • Utiliza analgésicos como se recomienda.
  • Habla sobre las opciones de tratamiento del dolor con el profesional sanitario.
  • Realiza técnicas efectivas de relajación.
  • NIC [2210] Administración de analgésicos

Actividades:

  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
  • Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
  • Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.

NANDA  [00126] Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conducta inapropiada, conocimiento insuficiente, no sigue completamente las instrucciones.

Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

Dominio: 5 Percepción/Cognición

Clase: 4 Cognición

  • NOC [1856] Conocimiento: manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal

Indicadores:

  • Causa y factores contribuyentes.
  • Factores de riesgo para la progresión de la enfermedad.
  • Curso habitual del proceso de la enfermedad.
  • Zona del intestino afectada por la enfermedad.
  • Relación del estrés físico y emocional con el trastorno.
  • Factores que desencadenan la recaída.
  • Restricciones de la actividad durante una recaída.
  • Estrategias para manejar el dolor.
  • NOC [1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita

Indicadores:

  • Toma toda la medicación a los intervalos prescritos.
  • Toma la dosis correcta.
  • Evita el alcohol si está contraindicado.
  • Modifica la dosis según las instrucciones.
  • NOC [1802] Conocimiento: dieta prescrita

Indicadores:

  • Razón fundamental de la dieta.
  • Beneficios de la dieta prescrita.
  • Objetivos de la dieta.
  • Alimentos que deben evitarse.
  • Estrategias para cambiar los hábitos alimentarios.
  • Planes dietéticos para situaciones sociales.
  • NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos

Actividades:

  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
  • Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
  • Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
  • Enseñar al paciente a aliviar y/o prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso.
  • Informar al paciente sobre posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según corresponda.
  • NIC [2395] Control de la medicación

Actividades:

  • Controlar las medicaciones en todos los puntos de transición, como ingreso, traslado y alta.
  • Controlar las medicaciones con los cambios del estado del paciente o con los cambios de medicación.
  • Comunicar las discrepancias a los médicos que han dispensado las recetas, si es necesario.
  • NIC [5246] Asesoramiento nutricional

Actividades:

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
  • Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
  • Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
  • Comentar el significado de la comida para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
  2. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013
  3. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.