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Trastorno límite de la personalidad: abordaje de enfermería desde un hospital de psiquiatría. Caso clínico

Trastorno límite de la personalidad: abordaje de enfermería desde un hospital de psiquiatría. Caso clínico

Autora principal: Paula Pastor Caballero

Vol. XVI; nº 13; 714Limitation of personality disorder: nursing approach from a psychiatry hospital. Clinical case

Fecha de recepción: 26/05/2021

Fecha de aceptación: 05/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 714

AUTOR PRINCIPAL: Paula Pastor Caballero (Diplomada en Enfermería). Enfermera de servicio de Salud Mental. Unidad de atención y seguimiento de adicciones. (U.A.S.A). Hospital Nuestra Señora de Gracia.

AUTORES:

Paula Pastor Caballero. (Diplomada en Enfermería) Ana Belén Feyto Pérez. (Graduada en Enfermería). Cristina Marco Corredor. (Diplomada en Enfermería) Nieves Marco Monforte. (Diplomada en Enfermería). Esther Malla Aguas. (Graduada en Enfermería).

María Rodríguez Pueyo (Graduada en Enfermería). Leticia Villar Langarita (Graduada en Enfermería).

RESUMEN:

Los Trastornos de Personalidad (TP) en general y el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) en particular, son de difícil abordaje ya que no están considerados una enfermedad mental como tal, al tratarse de patología del eje II; se necesita un tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico (abordaje integral) en muchas ocasiones de forma crónica, evidenciándose una falta de recursos y estudios sobre el mismo a largo plazo. También hay que señalar las dificultades en la práctica clínica de manejo del TLP, en particular por las propias características de éste (impulsividad, inestabilidad,…) que en muchas ocasiones provocan fenómenos de contratransferencia difíciles de controlar por el profesional.

Palabras clave: Trastorno límite de la personalidad, trastorno dismórfico corporal, Plan de Cuidados de Enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT:

Personality Disorders (PD) in general and Borderline Personality Disorder (BPD) in particular, are difficult to approach since they are not considered a mental illness as such, as they are axis II pathologies; Psychopharmacological and psychotherapeutic treatment (comprehensive approach) is needed on many occasions on a chronic basis, evidencing a lack of resources and long-term studies on it. It is also necessary to point out the difficulties in the clinical practice of managing BPD, in particular due to its own characteristics (impulsivity, instability, …) that on many occasions cause countertransference phenomena that are difficult for the professional to control.

KEYWORDS: Borderline personality disorder, body dysmorphic disorder, Nursing Care Plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN:

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno grave consistente en un patrón general de impulsividad e inestabilidad en las relaciones, la autoimagen y los afectos, que suele requerir tratamiento intensivo, multidisciplinar y de larga duración.

Una persona con el trastorno límite de la personalidad puede tener episodios de ira, depresión y ansiedad que pueden durar desde unas horas hasta varios días. Aunque los síntomas reconocibles generalmente aparecen durante la etapa adolescente o adulta, los primeros síntomas de la enfermedad pueden aparecer durante la infancia.

PREVALENCIA:

El Trastorno Límite de la Personalidad es uno de los trastornos de personalidad más prevalentes. Si consultamos fuentes de información fiables, nos encontramos con que establecen que la prevalencia en población adulta española se sitúa entre el 2 y el 8 por ciento. El porcentaje de afectados crece hasta conformar el 20 por ciento de la población hospitalizada, pero los profesionales especializados en su diagnóstico y tratamiento son escasos en nuestro país.

Si tenemos en cuenta los datos anteriores, indican que es una prevalencia bastante alta. Otro dato interesante que nos aporta, es que es más frecuente en mujeres. Esto ocurre porque los hombres suelen ser diagnosticados de manera errónea de otros trastornos.

En los adolescentes, el TLP tiene una prevalencia entre el 0,7 y el 2,7%. La clínica más característica del TLP es más frecuente en el sexo femenino.

El pronóstico y curso clínico de la enfermedad son complejos debido a la variabilidad sintomática. Así mismo, existe una comorbilidad elevada con otros trastornos mentales como la depresión y la ansiedad.

La tasa de riesgo de suicidio es máxima entre los veinte y treinta años. Entre las personas diagnosticadas desde la adolescencia hasta mediana edad, el 70 por ciento habrá cometido

algún intento de suicidio, el 50 por ciento lo repetirá incluso diversas veces a lo largo de su vida y entre un 8 por ciento y un 10 por ciento lo consumará (tasa de suicidio unas 50 veces superior a la de la población general).

El tratamiento del trastorno es de carácter multidisciplinar y multidimensional, basado en un abordaje psicoterapéutico y un tratamiento farmacológico complementario. En este caso clínico y desde el abordaje que enfermería ofrece en el TLP, se ha desarrollado un plan de cuidados, dirigido a trabajar aquellas áreas personales que se encontraban más afectadas del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

ANTECEDENTES PERSONALES:

Mujer de 29 años, soltera, hija única de padres divorciados, mala relación con la madre desde el divorcio de los padres, nula relación con el padre, pasa temporadas durante su infancia con la madre y posteriormente con los abuelos por dificultad en la convivencia con la madre.

A los 11 años primera intervención de la fiscalía de menores por amenazas a su madre. Presenta agresividad y violencia con su entorno.

ABUSOS TOXICOLÓGICOS:

Derivada de la fiscalía de menores a comunidad terapéutica Vall de Aura Barcelona donde pasa 13 meses a la vuelta continúa con consumo de cristal, cocaína, speed y alcohol.

A los 12 años comienza a consumir marihuana y hachís A los 17 años heroína, cocaína y alcohol.

Acude a U.A.S.A derivada de su centro de salud correspondiente por dificultades para mantener la abstinencia.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

Presenta trastorno de conducta alimentaria (bulimia), síndrome ansioso depresivo, trastorno de la personalidad mixto inestable y social.

En 2012 es diagnosticada de Esquizofrenia paranoide.

NIVELES DE ESTUDIO

Estudios primarios en colegio privado.

Se presenta a prueba de grado medio, pero no llega a cursar ningún ciclo formativo. Actualmente sin trabajo, ejerce la prostitución.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Destaca un comportamiento multi-impulsivo, que se inicia durante la adolescencia y se mantiene con carácter grave hasta el momento de la evaluación. La paciente se muestra incapaz de controlar el consumo de tóxicos (cocaína principalmente) y alcohol y, durante los episodios de intoxicación, tiene peleas frecuentes, se va a casa de personas desconocidas o desaparece durante varios días sin establecer contacto con gente cercana. Comete algún que otro delito de robo para poder conseguir drogas y una conducta sexual promiscua y de riesgo, actualmente ejerce la prostitución.

Hiperactiva emocionalmente, experimenta episodios de intensa disforia y tristeza en los que comenta que se droga para dormir, evitar y olvidar la vida que ha tenido, y momentos de euforia que duran horas o minutos. Con las personas más cercanas muestra un comportamiento imprevisible, voluble con frecuentes episodios de ira en forma de agresiones verbales y físicas. Se muestra realmente dura con su madre teniendo en general sentimientos hacia ella de desprecio. Las relaciones de

pareja en general suelen ser altamente conflictivas. A pesar de las muestras de mal genio puede mostrarse altamente influenciable y pasiva, suspicaz con las personas desconocidas, se siente objeto de burlas sobre su aspecto físico. Al hablar de sí misma se refiere con múltiples auto descalificaciones. No tiene una idea clara de sí misma, de lo que puede llegar a conseguir en la vida, carece de motivación.

Ingresa en unidad de TLP derivada de consulta de unidad de atención y seguimiento de adicciones (U.A.S.A) a través de su psiquiatra de la unidad y previo consentimiento de la paciente.

Actualmente la paciente presenta una inestabilidad emocional con grave repercusión en su entorno que precisa un seguimiento activo y un tratamiento rehabilitador.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Realizamos valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon

  1. Percepción manejo de la Salud: Presenta conciencia parcial de la enfermedad, con un grado de conocimiento limitado, actualmente consume tabaco, alcohol, cannabis, heroína, cocaína y otras drogas.
  2. Nutricional- Metabólico: La paciente presenta un IMC en rango, refiere apetito compulsivo en ocasiones que compensa con purgas, se provoca el vómito.
  3. Eliminación: no presenta alteraciones en el patrón intestinal y vesical.
  1. Actividad -ejercicio: No realiza actividades de autocuidado, refiere que no le apetece desarrollar otras actividades de ocio.
  2. Sueño -Descanso: Actualmente no presenta un patrón de sueño normal, descansa cuando puede según lo que le permite su trabajo.
  3. Cognitivo –Perceptivo: Pensamiento, discurso, atención memoria y lenguaje adecuados. Dificultad en la toma de decisiones sobre sus conductas adictivas y manejo de su enfermedad.
  1. Autopercepción – autoconcepto: se define como una persona complicada, describe hacia sí misma sentimientos de ira, rabia, culpa, impotencia, insatisfacción. Refleja una autopercepción negativa de sí misma, infravaloración y presenta sentimientos autolíticos.
  2. Rol-Relaciones: la paciente vive sola, afirma mantener mala relación con su madre, según ella no se entienden, manifiesta irritabilidad y agresividad en el momento que habla de ella. En cuanto a relaciones de pareja ha mantenido varias relaciones frecuentemente tóxicas y esporádicas.
  3. Sexualidad-Reproducción: Métodos anticonceptivos de barrera en ocasiones, antecedentes de conductas sexuales de riesgo.
  4. Adaptación -tolerancia al estrés: Ansiedad moderada, desencadenada por su situación actual y su escasa posibilidad de manejo. Presenta escasos recursos adecuados al manejo y control de su ansiedad, impulsividad y agresividad.
  5. Valoraciones y creencias: describe sensaciones de fracaso y se propone empezar de cero y mejorar en todos los aspectos de su vida.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA:

Se ha empleado la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nurssing outcomes Classification (NOC) y Nursing Inerventions Classification (NIC).

Diagnóstico (00126) Conocimientos deficientes: enfermedad, tratamiento y evolución relacionado con falta de interés en el aprendizaje y manifestado por verbalizaciones de la paciente.

NOC: (1813) Conocimiento: régimen terapéutico.

  • 181301 Descripción de la justificación del régimen terapéutico el tratamiento actual y las situaciones de emergencia.
  • 181306 Descripción de la medicación prescrita.

NOC (01805) Conocimiento: conductas sanitarias:

  • 180501 Descripción de prácticas nutricionales saludables.
  • 180507 Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de alcohol.
  • 180514 Explicación de las medidas para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas.

NIC:(5602) Enseñanza del proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de la enfermedad.
  • Ayudar al paciente a comprender información relacionada con su proceso de enfermedad.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar y minimizar los síntomas.

Diagnóstico (00140) Riesgo de violencia autodirigida relacionado con psicosis, trastorno grave de la personalidad, alcoholismo y abuso de drogas.

NOC: (1403) Autocontrol del pensamiento distorsionado.

  • 140301: reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.
  • 140306: refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes.
  • 140313: expone un contenido del pensamiento apropiado.

NIC: (4700) REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA:

Actividades

  • Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones (autoafirmaciones) irracionales auto inducidas por afirmaciones (autoafirmaciones) racionales.
  • Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales (pensamiento polarizado, generalización exagerada, magnificación y personalización)
  • Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo.
  • Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad.
  • Realizar afirmaciones/preguntas que expresen dudas sobre la percepción/conducta del paciente, si procede.
  • Realizar afirmaciones que describan la forma alternativa de observar la situación
  • Ayudar al paciente a identificar las propias interpretaciones equivocadas sobre los factores estresantes percibidos.

NIC: (4354) Manejo de la conducta: Autolesión

Actividades

  • Determinar el motivo/razón de la(s) conducta(s).
  • Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente.
  • Comunicar el riesgo a los demás cuidadores.
  • Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas.

Diagnóstico (00120) Baja autoestima situacional relacionado con falta de reconocimiento o recompensas y manifestado por expresiones de desesperanza o inutilidad.

NOC (1205): Autoestima:

  • 120501 Verbalización de auto aceptación.
  • 120519 Sentimientos sobre su propia persona.
  • 120511 Nivel de confianza
  • 120506 Respeto por los demás.

NOC (1305): Adaptación psicosocial: cambio de vida.

  • 130508 Identificación de múltiples estrategias de superación.
  • 130509 Uso de estrategias de superación efectivas.
  • 130505 Expresiones de optimismo sobre el presente.

NIC (5270): Apoyo emocional

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
  • Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

NIC (4470): Ayuda en la modificación de sí mismo.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.
  • Ayudar al paciente a identificar las conductas objetivos que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
  • Valorar nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación al cambio deseado.
  • Valorar el ambiente social y físico del paciente por el grado de apoyo de las conductas deseadas.
  • Instruir al paciente en la manera de pasar de un fortalecimiento continuo a un fortalecimiento intermitente.
  • Animar al paciente a ajustar el plan de puesta a punto para fomentar el cambio de conducta, si fuera necesario (tamaño de los pasos o recompensas).
  • Explorar con el paciente el uso potencial de la meditación y la relajación progresiva para intentar cambiar la conducta.

Diagnóstico (00054) Riesgo de soledad relacionado con falta de contacto con personas o cosas percibidas como importantes o significativas.

NOC (01502) Habilidades de interacción social:

  • 150201 Divulgación.
  • 150202 Receptividad.
  • 150203 Cooperación NOC (01504) Soporte social
  • Refiere contactos sociales de soporte adecuados.
  • Refiere ayuda emocional proporcionada por otras personas.

NIC (5100) Potenciación de la socialización:

  • Fomentar la implicación en las relaciones ya establecidas.
  • Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o al cine.

Diagnóstico (00146) Ansiedad relacionado con abuso de sustancias, amenaza del auto concepto y manifestado por irritabilidad, nerviosismo e inestabilidad.

NOC (01402) Control de la ansiedad:

  • 140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
  • 140206 Utiliza estrategias de superación efectivas.
  • 140217 Controla la respuesta de ansiedad.

NOC (01405) Control de los impulsos:

  • 140504 Identifica consecuencias de las acciones impulsivas propias y de los demás.
  • 140507 Verbaliza control de los impulsos.
  • 140509 Identifica sistemas de apoyo social.

NIC (5880) Técnica de relajación:

  • Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
  • Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
  • Permanecer con el paciente.
  • Utilizar la distracción, si procede.

NIC (5240) Asesoramiento:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
  • Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
  • Establecer metas.
  • Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad.
  • Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.

Diagnóstico (00118) Trastorno de la Imagen corporal relacionado con alteración de la conducta alimentaria y manifestado por vómitos auto provocados y purgas:

NOC (01200) Imagen corporal

  • Imagen interna de sí mismo
  • 120005Satisfacción con el aspecto corporal.
  • 120009Adaptación a cambios en el estado de salud.

NOC (01300) Aceptación del estado de salud:

  • 130004 Demostración de auto respeto positivo.
  • 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
  • 130010 Superación de la situación de salud.

NIC (1030) Manejo de los trastornos de la alimentación:

  • Utilizar técnicas de modificación de la conducta para promover otras que contribuyan a la ganancia de peso y a limitar la pérdida de peso, cuando sea necesario.
  • Apoyar la ganancia de peso y las conductas que la promueven.
  • Remediar las consecuencias de la pérdida de peso, de las conductas que la provoquen y la falta de ganancia de peso.
  • Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios de desensibilización y oportunidades de hablar de los sentimientos) a medida que el paciente incorpora nuevas conductas de alimentación, cambia su imagen corporal y su estilo de vida.
  • Animar al paciente a que lleve anotaciones diarias en las que registre sus sentimientos, así como las circunstancias del entorno que le llevan a purgarse, vomitar o hacer ejercicio en exceso.
  • Limitar la actividad física, si es necesario, para promover la ganancia de peso.
  • Disponer un programa de ejercicios supervisado, cuando corresponda.
  • Dar la oportunidad de elegir de forma limitada el ejercicio y la alimentación, a medida que tiene lugar la ganancia de peso de una manera deseable.
  • Ayudar al paciente (y seres queridos, si procede) a examinar y resolver cuestiones personales que puedan contribuir a los trastornos de alimentación.

EVALUACIONES Y RESULTADOS:

Los objetivos e intervenciones descritos en los diagnósticos de enfermería se han llevado a cabo durante 8 meses de ingreso a través de diversas actividades psicoeducativas de carácter grupal que han permitido crear un espacio adecuado de aprendizaje e intercambio. Respecto a los diagnósticos trabajados se ha alcanzado el grado deseado de conocimientos respecto a la enfermedad y su autocuidado así como el uso de estrategias de superación efectivas, identificación de patrones de superación eficaces. Al alta el paciente describe y aplica estrategias adecuadas para la resolución de conflictos y ha logrado mejorar la calidad de sus relaciones familiares y su nivel de confianza. Es precisa la continuidad de cuidados de enfermería a través de la unidad de seguimiento de adicciones para alcanzar los resultados deseables.

BIBLIOGRAFÍA:

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