Plan de atención de enfermería en paciente con SCASEST ingresado en servicio UCCAR. Caso clínico

Plan de atención de enfermería en paciente con SCASEST ingresado en servicio UCCAR. Caso clínico

Autor principal: José Ignacio Urdániz Sancho

Vol. XVI; nº 13; 713

Nursing care plan for patients with SCASEST admitted to the UCCAR department. Clinical case

Fecha de recepción: 28/05/2021

Fecha de aceptación: 05/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 713

AUTORES:

José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

RESUMEN

Varón de 74 años que acude por dolor torácico sin especificar. Paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica y neoplasia de pulmón en tratamiento activo. Acude a urgencias por dolor interescapular esta madrugada, en electrocardiograma en rama izquierda del Haz de Hiss ya conocido, con elevación de marcadores de daño miocárdico. En radiografía de tórax neumonía típica (refiere aumento de expectoración y fiebre los días previos). Analíticamente destaca Hemoglobina de 8 (hace 1 mes de 10) creatinina 1.75, PCR 23, leucocitosis con desviación izquierda y linfopenia.

Con todos estos datos se llega a la impresión diagnóstica de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Se solicita ingreso en planta al servicio de cardiología y una vez llegado a planta su enfermera le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

Palabras Clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

74-year-old male presenting with unspecified chest pain. Patient with a history of ischaemic heart disease and lung cancer under active treatment. He came to the emergency department in the early hours of the morning for interscapular pain, with an electrocardiogram in the left branch of the Hiss beam already known, with elevated markers of myocardial damage. Chest X-ray showed typical pneumonia (he reported increased expectoration and fever in the previous days). Laboratory tests showed haemoglobin 8 (1 month ago 10), creatinine 1.75, CRP 23, leukocytosis with left shift and lymphopenia.

Based on all these data, a diagnosis of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) was made. Admission to the cardiology department was requested and once on the ward, his nurse carried out a nursing assessment using the Virginia Henderson model.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Enfermedad actual:

Paciente de 74 años, con antecedentes cardiológicos, que acude al servicio de urgencias por dolor interescapular a las 3 de la madrugada del día de hoy. Refiere un episodio brusco de dolor nocturno, interescapular, punzante, transfixivo, sobre las 3 de la mañana, por lo cual ha tomado tres Cafinitrinas (3 comprimidos, una cada 10 minutos), descenciendo parcialmente el dolor. Posteriormente se ha acostado a la cama sin incidencias. No refiere dolor torácico ni disnea. No cortejo vegetativo asociado al episodio. Sobre las 7,30h, al levantarse, sufre un episodio presincopal de mareo con caída al suelo, sin pérdida de conocimiento ni traumatismo craneoencefálico (TCE). No tiene movimientos tónico-clónicos. No presenta amnesia posterior. No tiene dolor torácico ni palpitaciones, ni disnea. En anamnesis por aparatos niega otra sintomatología añadida. Señala cuadro catarral durante esta semana por el cual ha tomado Azitromicina 3 días con mejoría del mismo.

Antecedentes personales:

Datos clínicos: Cardiopatía isquémica con infarto y reinfarto pericoronariografía en enero de 2018; 3 stent farmacoactivos, trombosis hiperaguda que requiere intervención coronaria percutánea (ICP) e implante de stent intrastent en aurícula derecha (FEVI 40%, Bloqueo de rama izquierda); Dislipemia; Tabaquismo; EPOC FEV1/FVC 58, FEV1 80%. Neumonía adquirida en la comunidad en enero de 2018; Enfermedad vascular periférica: bypass aortobifemoral en marzo de 2012: pseudoaneurisma anastomótico femoral izquierdo: resección e injerto de dacron hasta femoral profunda; Insuficiencia renal crónica; Anemia ferropénica por angiodisplasias de intestino delgado; Diverticulosis izquierda y hemorroides internas. Carcinoma escamoso de pulmón T4N2 (tratamiento quimioterápico con carboplatino y gemcitabina).

Medicación Actual: ATORVASTATINA 80MG 0-0-1; EMCONCOR COR 2,5MG 0.5-0-0; FERRO SANOL 100MG 0-1-0; CILOSTAZOL 100MG 1-0-0; AFLUON 1MG/ML ; ADIRO 100MG 0-1-0; PARACETAMOL 1000MG; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0; FUROSEMIDA 40MG 0.50-0; PECTOX LISINA 2,7G; ULTIBRO BREEZHALER 85/43MCG 1-0-0.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

Exploración general:

Tensión Arterial: 148/65 mmHg; Frecuencia Cardiaca: 100 pulsaciones por minuto; Temperatura: 36,40 ºC; Saturación de Oxigeno: 96%.

Consciente, orientado en las tres esferas. Palidez cutánea, bien hidratado. Eupneico en reposo. Glasgow 15. Buen estado general. Estable hemodinámicamente.

-Exploración Neurológica: Glasgow 15. Receptivo y perceptivo. Lenguaje coherente y conservado. Pupilas isocóricas normorreactivas (PICNR) a la luz, movimientos extrínsecos mantenidos, no nistagmus. No dismetrías. Fuerza y sensibilidad de las cuatro extremidades sin alteraciones. Marcha estable. Coordinación mantenida.

-Auscultación cardiaca (AC): tonos cardíacos arrítmicos. No se auscultan soplos ni extratonos.

-Auscultación pulmonar (AP): murmullo vesicular en todos campos, con abundantes roncus y ruidos aéreos de vías altas que se movilzan a la tos.

-Abdomen: blando, depresible, globuloso. Cicatriz de laparotomía media, hernia. Peristaltismo conservado, no ausculto soplos abdominales ni ruidos metálicos. No presenta dolor a la palpación por cuadrantes. No tiene signos de irritación peritoneal. No presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP) o isquemia aguda de extremidades inferiores (MMII).

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma (ECG): arrítmico, 86 lpm. Ondas P presentes, de morfología normal. PR 0,16. QRS ancho. Imagen compatible con bloqueo de rama izquierdo. Ondas Q patológicas en V1-V4 ya conocidas y presentes en ECG anterior. Supradesnivelación ST en V2-V4 ya presente aunque menos acentuada en ECG anterior especialmente en V4.
Radiografía de tórax: lesión cavitada en lóbulo superior derecho e infiltrado parenquimatoso circundante, de etiología tumoral, conocidos. Aumento de extensión de los infiltrados parenquimatosos que rodean la cavitación respecto a TC de hace tres meses, posiblemente de etiología infecciosa dado el tiempo de evolución. Bronquiectasias en lóbulo inferior derecho, de paredes algo engrosadas de aspecto inflamatorio y con imágenes sugestivas de impactos mucosos distales. Ocupación de ambos senos costofrénicos posteriores, posiblemente por leve derrame pleural bilateral.
Analítica:
Equilibrio ácido base: pH 7.34. pCO2 40.2 mmHg. Bicarbonato 21.6 meq/l. Lactato 3,3 mmol/l. Potasio 4. Sodio 143. Troponinas I: 1304.7 –> 11154 (variación 755%) PCR 23.52
Bioquímica: Urea 76. Creatinina 1,75 (similar a previas).
Coagulación: INR 0,95, AP 106%
Hemograma: Leucocitos 10800 con 87% neutrófilos. Hb 8 gr/dl (previa 9,9). Htco 23%. Plaquetas 323000.

EVOLUCIÓN:

Desde el box de urgencias se avisa a Cardiología de guardia ante los hallazgos analíticos. Indican seriación de troponinas, y ante Hb 8g/dl, por el momento no se decide admmistrar antiagregante. Se valorará posteriormente con nueva nalítica de troponina. Paciente estable hemodinámicamente. Se explican resultados y se realiza solciitud de consentimiento para obtención de pruebas cruzadas en caso de necesidad de transfusión sanguínea.

El plan a seguir por parte de cardiología es iniciar antibioterapia y solicitar PCR COVID19 para ingresar en servicio UCCAR en planta de cardiología. Se informa a la familia de gravedad del paciente y de la impresión diagnóstica de SCASEST. Una vez que el paciente se encuentre en servicio UCCAR su enfermera le realiza una valoración enfermera mediante el modelo de Virginia Henderson.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de oxigenación.

Mantiene buena saturación basal, pero tiene antecedentes de EPOC y en su medicación habitual precisa de inhaladores broncodilatadores.

2.Necesidad de nutrición e hidratación.

En urgencias se le deja a dieta absoluta hasta determinar tratamiento final y realización de pruebas complementarias.

3.Necesidad de eliminación.

Paciente independiente para eliminación.

4.Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Tiene movilidad reducida por dolor torácico y además en planta se le deja en reposo absoluto

5.Necesidad de descanso y sueño.

Se le adjunta en tratamiento un lorazepam si precisa para que pase la noche tranquilo. En su vida cotidiana descansa adecuadamente.

6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para esta necesidad.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Afebril no sensación distérmica. Actualmente asintomático.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel.

Presenta buena hidratación de la piel y en su vida diaria no precisa ayuda para esta necesidad.

9.Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se colocan barandillas de seguridad en la cama del hospital.

10.Necesidad de comunicarse.

Independiente para esta necesidad.

11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin datos sobre esta necesidad.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Paciente jubilado hace 9 años.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas.

Le gusta bajar al bar a echar la partida a las cartas con los amigos.

14.Necesidad de aprendizaje.

No presenta mucho interés.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC

00146 Ansiedad relacionada con conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales en la vida y amenaza de muerte súbita manifestado por expresar preocupación y miedo a las consecuencias de su enfermedad.

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC

Aceptación del estado de salud (1300).

130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de salud.
130003 Calma.
130004 Demostración de autorrespeto positivo.
130005 Profundizar en la intimidad.
130006 Expresa reacciones sobre el estado de salud.
130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
130010 Superación de la situación de salud.
130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.

NIC

Aumentar el afrontamiento (5230): Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
Disponer un ambiente de aceptación.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Explorar los éxitos anteriores del paciente.
Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).

0132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por posición antiálgica para evitar el dolor.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

NOC

Control del dolor (1605): acciones personales para controlar el dolor.
160501 Reconoce factores causales
160503 Utiliza medidas preventivas
160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada
160507 Refiere síntomas al profesional sanitario
160508 Utiliza los recursos disponibles
160511 Refiere dolor controlado
Nivel del dolor (2102): intensidad del dolor referido o manifestado.
210201 Dolor referido
210203 Frecuencia del dolor
210204 Duración de los episodios de dolor
210207 Posiciones corporales protectoras
210208 Inquietud
210209 Tensión muscular

NIC

Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya la historia individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven incapacidad, si es el caso.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros 2 ó 3 días, que luego remite.
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

(00031) Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c mucosidad excesiva m/p sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, roncus…), cambio en la frecuencia y ritmo respiratorio y disnea.

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías permeables.

NOC

(402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales
(410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

NIC

Manejo de las vías aéreas (3140): Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
Aspirar la nasofaringe con un dispositivo de aspiración, si procede.
Seleccionar un catéter de aspiración adecuado (que sea la mitad del diámetro interior del tubo o vía aérea del paciente).
Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones.
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
Administrar broncodilatadores, si procede.
Administrar tratamientos con aerosoles, si está indicado.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el oxígeno y administrar mediante un sistema humidificado.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
Asegurar la recolocación de la cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el tipo de movimiento torácico.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
Controlar el esquema de la respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, esquemas respiratorios.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019