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Plan de cuidados de enfermería en paciente anciano encamado institucionalizado. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente anciano encamado institucionalizado. Caso clínico

Autora principal: Beatriz Moré Rubio

Vol. XVII; nº 6; 240

Nursing care plan for elderly patients institutionalized nursing. Clinical case

Fecha de recepción: 06/02/2022

Fecha de aceptación: 15/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 240

Autores: Beatriz Moré Rubio. Enfermera. C.S Alfajarín. Zaragoza, España.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Paciente, mujer de 95 años de edad institucionalizada en una residencia que tras una pequeña lesión que se realiza a sí misma con la barandilla de la cama en la que duerme desarrolla una úlcera en tibia derecha. Tras curas cada dos días por enfermería durante un mes, la úlcera no disminuye de tamaño y va aumentando con el tiempo. Desarrolla una sobreinfección de úlcera por SARM. Se realiza un plan de cuidados de enfermería mediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE:

Patología en el anciano, Circulación vascular, Cuidados de enfermería, Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT:

Patient, a 95-year-old woman institutionalized in a nursing home who, after a small injury to herself with the railing of the bed where she sleeps, develops an ulcer on the right tibia. After cures every two days by the infirmary for a month, the ulcer does not decrease in size and increases over time. You develop an ulcer superinfection by MRSA. A nursing care plan is made by assessing the 14 needs of Virginia Henderson and the NANDA, NIC and NOC taxonomies.

KEYWORDS:

Pathology in the elderly, Vascular circulation, Nursing care, Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.

  • CASO CLÍNICO:

Mujer anciana de 95 años de edad, no diabética o anticoagulada. AIT (2018). Litiasis biliar no complicada (2017).

Se remite al hospital por mala evolución de úlcera y sobreinfección. La paciente ha tenido fiebre durante dos días y pérdida de apetito. En el hospital la encuentran desnutrida y deshidratada. Le dan tratamiento antibiótico e identifican infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). Quedó ingresada durante cuatro días en el servicio de Medicina Interna.

Úlcera muy dolorosa, muy exudativa con fibrina densa. Maloliente y sangrante. Piel perilesional enrojecida. Resto de piel de ambas piernas seca y escamosa. Talón necrosado. No se plantea amputación, tratamiento paliativo y momificación de extremidad.

  • DATOS PERSONALES:

Paciente institucionalizada desde hace más de 7 años. Diagnosticada de demencia avanzada, anemia de procesos crónicos, hipertiroidismo subclínico.

Alergias:

No alergias conocidas

Medicación habitual:

Omeprazol 20 (1-0-0), Adiro 100 (0-1-0), Amlodipino 10 (10-0), Enalapril/HCT 20/12.5 (1-0-0), Paracetamol 1 (1-1-1), Deprax 100 (0-0-1), Atarax 25 (0-1-1), Yantil retard 50 (1-0-1). Suplementos nutricionales.

Valoración Geriátrica:

  • Ambiental: Institucionalizada en residencia. 3 hijos (1 fallecido)
  • Funcional: Vida cama sillón, Dependiente total para ABVD. Doble incontinente. Barthel al ingreso 0/100 y Barthel al alta 0/10.
  • Cognitivo: Pfeiffer al ingreso 8 errores.

Evolución hospitalario:

Ingresa por evolución tórpida de UPP junto con deshidratación y desnutrición. Se pautan curas de las úlceras y se inicia antibioterapia con Amoxicilina-Clavulánico, a la vez que se recoge exudado para realizar cultivo de las mismas. En el cultivo, se aísla S. aureus meticilin resistente y se decide por tanto cambiar el antibiótico, empezando pauta con Septrin fort 800 miligramos cada 12 horas. La paciente se encuentra caquéctica, con poco apetito y con un grado de demencia avanzado. Debido a su estado global actual, sólo requerirá de cuidados básicos y de confort. Estable clínicamente se decide alta a Residencia y tratamiento paliativo.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre, Test PCR negativo, Exudado de úlcera Positivo en SARM.  y orina, gasometría venosa, electrocardiograma, rx tórax, cultivo de úlcera, ecografía doppler.

Exploración general:

Úlcera grado III de 8*5 en cara tibial anterior derecha

TA 131/66 mmHg; FC 84 lpm; SatO2 96 % basal. Tª 37.4ºC. Consciente, desorientada en tiempo y espacio, no en persona. Colaboradora.  Eupneica en reposo. No IY. Caquéctica en posición de flexo de EEII, no reductibles. Pulsos pedios -,  femorales débilmente +.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad de respirar normalmente

Sin alteración, buena oxigenación. No hay necesidad de oxígeno complementario.

Necesidad de comer y beber adecuadamente

Independiente para la alimentación, aunque sin apetito ni ganas de comer. Ingestas muy bajas.  Traga sin dificultad. Portadora de dentadura postiza, se le cae al hablar. Ingesta de líquidos adecuada, aunque no tiene tampoco sed.

Necesidad de eliminación

Constante necesidad de ir al servicio. Dependiente ya que no camina ni se realiza la higiene de manera autónoma. Continente, pero por la noche orina en el pañal.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

Dependiente. No camina, es transportada en silla de ruedas. En la residencia se realizan cambios posturales durante el día tanto en la cama como en la silla.

Necesidad de dormir y descansar

Dependiente. Toma de medicación para dormir, se agita por las noches por desorientación.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Totalmente dependiente para esta necesidad.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

No alteración detectada, se da cuenta de los cambios de temperatura ambientales y si pasa frío pide una manta.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Dependiente. No es consciente de su estado físico. No puede asearse por sí sola y requiere de cuidados diarios. Lesión tisular. Alteración de la integridad de la piel. Piel seca y escamosa. Mala movilidad.

Necesidad de evitar los peligros

Dependiente, paciente institucionalizada, duerme actualmente en un colchón antiescaras con barandillas en la cama. Es transportada en silla de ruedas por las auxiliares de la residencia.

Necesidad de comunicación

Independiente. Expresa sus sentimientos y pensamientos adecuadamente, lenguaje comprensible, correcta audición. No necesita gafas ni audífonos. Tiene demencia por lo que es difícil mantener una conversación fluida con orientación espacio-temporal. Conoce a sus familiares pero no conoce a los empleados que la atienden. Contesta a lo que se le pregunta.

Necesidad de vivir según valores y creencias

Sin alteraciones, practica la religión cristiana. Reza con el cura los días que tiene visita.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Institucionalizada en residencia. Les organizan actividades para fomentar el ejercicio y permanecer alerta ante estímulos.

Necesidad de recrearse

No expresa tener aficiones, le gusta rezar cuando es visitada por el cura del pueblo una vez a la semana.

Aprender

Pérdida de interés ante nuevas actividades o ejercicios mentales.

  • Deterioro de la movilidad física r/c medicamentos, malestar y dolor m/p cambios en la marcha y enlentecimiento del movimiento.
  • Deterioro de la integridad tisular r/c alteración de la circulación, factores mecánicos m/p lesión tisular.
  • Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física, dificultad en la marcha, neuropatía, medicamentos.

Riesgo de infección r/c Alteración de la integridad de la piel

PLAN DE CUIDADOS

[00004] Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

●       [0703] Severidad de la infección: gravedad de los signos y síntomas de infección.

  • Indicadores:
  • [70303] Supuración fétida.
  • [70305] Drenaje purulento.
  • [70307] Fiebre.
  • [70323] Colonización del cultivo de la herida.
  • [70333] Dolor.

●       [1103] Curación de la herida: por segunda intención:Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

  • Indicadores:
  • [110303] Secreción purulenta.
  • [110305] Secreción sanguinolenta.
  • [110311] Piel macerada
  • [110312] Necrosis
  • [110317] Mal olor de la herida

●       [1004] Estado nutricional: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

  • Indicadores
  • [100401] Ingesta de nutrientes.
  • [100402] Ingesta de alimentos.
  • [100408] Ingesta de líquidos.
  • [100411] Hidratación.

●       [2301] Respuesta a la medicación: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

○      Indicadores:

  • [230101] Efectos terapéuticos esperados presentes
  • [230103] Cambio esperado en los síntomas

NIC:

●       [6540] Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

  • Actividades
  • Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
  • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
  • Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
  • Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
  • Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
  • Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
  • Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Usar guantes estériles, según corresponda.
  • Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

●       [3660] Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

  • Actividades:
  • Despegar los apósitos y el esparadrapo.
  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Medir el lecho de la herida, según corresponda.
  • Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
  • Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
  • Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
  • Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
  • Reforzar el apósito, si es necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
  • Colocar mecanismos de alivio de presión (p. ej., colchones con baja pérdida de aire, de espuma o gel; almohadillas para el codo o el talón; cojín para la silla), según corresponda.

●       [4130] Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

  • Actividades:
  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
  • Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
  • Monitorizar el peso.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Llevar un registro preciso de entradas y salidas
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

●       [6650] Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

  • Actividades:
  • Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
  • Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
  • Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
  • Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda.

Deterioro de la integridad tisular r/c Estado de desequilibrio nutricional y Deterioro de la circulación m/p Destrucción tisular

PLAN DE CUIDADOS

[00044] Deterioro de la integridad tisular: Deterioro de la integridad tisular

NOC:

●       [1103] Curación de la herida: por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

●       [0401] Estado circulatorio: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.

  • Indicadores:
  • [40101] Presión arterial sistólica
  • [40102] Presión arterial diastólica
  • [40103] Presión del pulso
  • [40105] Presión venosa central
  • [40137] Saturación de oxígeno
  • [40153] Deterioro cognitivo
  • [40157] Temperatura de la piel disminuida

●       [0602] Hidratación: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

  • Indicadores
  • [60201] Turgencia cutánea
  • [60202] Membranas mucosas húmedas
  • [60211] Diuresis
  • [60215] Ingesta de líquidos.

●       [0208] Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

○      Indicadores:

  • [20802] Mantenimiento de la posición corporal
  • [20804] Movimiento articular
  • [20815] Integridad ósea de la extremidad inferior

NIC:

●       [4130] Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

●       [4120] Manejo de líquidos: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

  • Actividades:
  • Contar o pesar los pañales, según corresponda.
  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Realizar sondaje vesical, si es preciso.
  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
  • Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según corresponda.

●       [2210] Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

  • Actividades:
  • Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).
  • Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación
  • Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
  • Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
  • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.

●       [3590] Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

  • Actividades:
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
  4. [Internet] Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda