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Plan de cuidados de enfermería en paciente con adenocarcinoma escamoso colorrectal

Plan de cuidados de enfermería en paciente con adenocarcinoma escamoso colorrectal

Autora principal: Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz

Vol. XVII; nº 1; 43

Nursing care plan for a patient with colorectal squamous adenocarcinoma

Fecha de recepción: 29/11/2021

Fecha de aceptación: 03/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 43 

AUTORES:

  1. Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF. España.
  3. Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de España.
  4. David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirónsalud. Zaragoza. España.
  5. Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
  6. Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  7. Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España

RESUMEN:

Diana, de 80 años, fue diagnosticada con adenocarcinoma escamoso de margen anal, en diciembre de 2016. El estadio es T3, N0, M01: el tumor se ha extendido hacia capas más allá de la capa muscular propia, es decir, hacia capas más externas del colon o del recto, pero no ha atravesado estas capas. Por el contrario, no existen evidencias de adenopatías regionales, sin alcanzar órganos adyacentes y tampoco existen evidencias de metástasis a distancia, es decir, que el tumor se haya propagado a los ganglios linfáticos distales.

El 6 de junio de 2017 fue intervenida quirúrgicamente y sufrió una amputación abdomino-perineal, tras la cual le pusieron una bolsa de colostomía.

Al no poder salir de casa, es una paciente tratada a domicilio, y en la primera consulta se hace la exploración de la herida quirúrgica: se trata de una gran cavidad que se extiende tanto en superficie como en profundidad, más de 5 cm en cada sentido. En principio, dicha cavidad llegó a sobrepasar los 10 cm de radio en su extensión, pero en este Proceso de Atención de Enfermería se considera desde el momento en el que visité a la paciente por primera vez en persona: el 11 de septiembre de 2017.

Diana vive junto con su esposo, tiene dos hijos y dos nietas, y hace ocho años falleció su hija. Descubrió su enfermedad a partir de un episodio de estreñimiento y hemorroides que fue a revisar, dado que había tenido en el pasado.

Palabras Clave: adenocarcinoma escamoso, colon, plan de cuidados, cuidados enfermeros.

ABSTRACT:

Diana, 80 years old, was diagnosed with anal margin squamous adenocarcinoma, in December 2016. The stage is T3, N0, M01: the tumor has spread to layers beyond the muscularis propria, that is, to the outermost layers of the colon or rectum, but has not penetrated these layers.

By contrast, there is no evidence of regional adenopathy, without reaching adjacent organs, and nor is there any evidence of distant metastasis, that is, tumor has not spread to the distal lymph nodes.

On June 6th, 2017, she underwent surgery and suffered an abdominoperineal resection, after which a colostomy bag was placed.

Unable to leave home, she is a patient treated at home, and in the first consultation the surgical wound is explored: is a large cavity that extends both in surface and depth, more than 5 cm in each direction. At first, this cavity exceeded 10 cm in radius in its extension, but in this Nursing Care Process it is considered from the first time I visited the patient in person: on September 11, 2017.

Diana lives with her husband, has two sons and two granddaughters, and had a daughter who passed away eight years ago. She discovered her illness from an episode of constipation and hemorrhoids that she went to check on, because of there was not the first time that happened to her.

Keywords: squamous adenocarcinoma, colon, care plan, nursing cares.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

1.     Proceso de Atención de Enfermería:

  • 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson2:
    • Respirar normalmente y circulación:

La paciente respira correctamente, sin necesidad alguna de terapias o inhalaciones, y con ausencia tanto de ruidos respiratorios como de fatigas. En elaño 2016 presentó presión en el tórax, pero fue atribuido a una arritmia. Siente una leve fatiga cuando anda largas distancias, atribuida a un periodo conescasez de movimiento físico.

Las constantes vitales en la primera consulta a domicilio fueron:

  • Altura: 163
  • Peso: 67,900 kg
  • Índice de Masa Corporal (I.M.C.): 25,55 kg/m2: indica un ligero
  • Temperatura: 36,4ºC.
  • Tensión Arterial Sistólica (T.A.S.): 125 mm
  • Tensión Arterial Diastólica (T.A.D.): 75 mm
    • Por una Hipertensión Arterial (H.T.A.) ingiere comprimidos de Emcoretic 10mg/25mg, desde el año
  • Frecuencia Cardíaca: 69 latidos/minuto.
    • Por una Fibrilación Auricular toma comprimidos de Xarelto 20mg, desde el año
  • Desde el preoperatorio dejó de tomar Xarelto al ser anticoagulante,está esperando la orden del médico de cabecera para volver a
  • Saturación de Oxígeno: 99%. Necesidad no
  • Nutrición e hidratación adecuados:

Debido a que la paciente porta desde la operación una bolsa de colostomía, la dieta debe ser específica para su condición, además de habérsele recomendado en el hospital que ingiera comidas frecuentes, pero poco copiosas. También se le recomienda evitar comidas que puedan provocar gases.

Como actividades preventivas para complementar la alimentación, ingiere Hidroferol 0,266mg y se le administra Optovite B12 vía parenteral intramuscular, así como para evitar una posible anemia ingiere Tardyferon 80mg.

Necesidad en riesgo de alteración.

  • Eliminar de los productos de desecho del organismo:

Diana es continente en cuanto a la orina, pero, como se ha mencionado con anterioridad, los desechos fecales van directos a la bolsa de colostomía. La bolsa la cambia en casa ella misma cuando se ha llenado.

Necesidad alterada.

  • Moverse y mantener una postura adecuada:

Tiene autonomía para andar, pero se muestra reticente por miedo y por pérdida de hábito y musculatura, así como por la leve fatiga anteriormente mencionada. Antes de la operación, debido a una artrosis/artritis deformante de la columna, utilizaba en caso de necesitarlo Tranxilium 5mg y Nolotil 575mg.

Necesidad alterada.

  • Sueño y descanso

Tiene un descanso normal, algo afectado en caso de tener algún dolor, pero no toma ninguna medicación para el descanso nocturno.

Necesidad no alterada.

  • Vestirse y desvestirse, usar prendas de vestir adecuadas:

Total capacidad en elección de ropa, y tiene autonomía total para ello. Para comprobar su autonomía y debido a su edad se le hace un Test de Barber (adjuntado en el Anexo I) por la prevención del anciano, cuyo resultado es 2. Este resultado sugiere que es una anciana de riesgo, pero las dos preguntas son a causa de la operación, así que previsiblemente en unas semanas pueda dejar de ser considerada de riesgo.

Necesidad no alterada.

  • Termorregulación: ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno:

Tiene una temperatura correcta y se viste de manera acorde a la situación estacional o diaria.

Necesidad no alterada.

  • Mantenimiento de la higiene personal y protección o integridad de la piel:

Correcto estado de limpieza corporal y para la ducha, aunque necesita ayuda para colocarse las gasas o compresas en la zona de la herida, por la zona del cuerpo de la que se trata más que por incapacidad. La piel en general la tiene de buen color y parece bien cuidada sin pérdida de la continuidad salvo la herida a tratar.

Para comprobar su capacidad para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria, se hace un Test de Barthel (adjuntado en el Anexo II) cuya puntuación es 100, el máximo: es independiente.

Necesidad alterada.

  • Seguridad: evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás:

No tiene hábitos tóxicos, pero no tolera bien los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.) ni el Paracetamol y es alérgica a la penicilina.

Tiene capacidad para controlar la medicación, tan solo precisa ayuda desde la intervención para las curas (por la inaccesibilidad) y pocas veces con las colocaciones de las bolsas.

Se le realiza como actividad preventiva un Test de Pfeiffer (adjuntado en el Anexo III) cuyo resultado es 1 error: se considera una puntuación normal, de manera que no se observan problemas cognoscitivos.

Se siente algo insegura emocionalmente con el uso de la bolsa de colostomía, por falta de costumbre y miedo a que pueda notarse o incluso verse.

Necesidad con riesgo de alteración.

  • Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones:

Vive con su marido y tiene dos hijos y dos nietas. Una hija falleció hace 8 años y algunos fines de semana se hace cargo de la hija de la misma, cuando vienen de visita a la ciudad.

Necesidad no alterada.

  • Vivir de acuerdo con sus creencias y valores personales:

Se siente feliz con sus creencias y mantiene una buena actitud ante la enfermedad, sobre todo porque parece mejorar rápidamente. Dijo textualmente “Dios dispone lo que quiere, y nosotros tenemos que aguantar y sobreponernos, para cuidar de los que nos necesitan”.

Necesidad no alterada.

  • Trabajo y realización personal

Se encuentra jubilada y su marido también, manteniendo lo que parece una situación económica cómoda, con su propia casa.

Necesidad no alterada.

  • Participar en actividades recreativas

Por su situación actual no sale a la calle si no es estrictamente necesario, pero pasa buena parte del día con su esposo y de vez en cuando con la familia. Además, puede ver la misa por las mañanas en la televisión, lo que para ella supone un momento ocioso.

Necesidad no alterada.

  • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales

No ha tenido ningún problema para aprender sobre su enfermedad y constantemente hace preguntas sobre el tema para ver su evolución.

Necesidad no alterada.

2.     Plan de Cuidados

• Diagnóstico (NANDA) [00044] Deterioro de la integridad tisular
– Características y Factores:
o Destrucción tisular
o Lesión tisular
o Procedimiento quirúrgico
– Resultado (NOC) [1101] Integridad Tisular: Piel y membranas mucosas
o Indicadores:
 Integridad de la piel.
 Tejido cicatricial.
o Intervención (NIC) [3440] Cuidados del Sitio de incisión
 Actividades:
– Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
o Intervención (NIC) [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico
 Actividades:
– Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
o Intervención (NIC) [3660] Cuidados de las heridas
 Actividades:
– Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
– Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
– Resultado (NOC) [1102] Curación de la herida: por primera intención
o Indicadores:
 Aproximación cutánea.
 Aproximación de los bordes de la herida.
 Formación de cicatriz.
o Intervención (NIC) [1750] Cuidados perineales
 Actividades:
– Mantener el periné seco.
– Aplicar una barrera protectora (p. ej., óxido de zinc, vaselina), si procede.
o Intervención (NIC) [2316] Administración de medicación: tópica.
 Actividades:
– Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
– Extender la medicación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente.
– Resultado (NOC) [1615] Autocuidado de la ostomía
o Indicadores:
 Cambia la bolsa de la ostomía.
 Controla la cantidad y la consistencia de las heces.

 Expresa aceptación de la ostomía.
o Intervención (NIC) [0480] Cuidados de la ostomía
 Actividades:
– Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
– Observar la curación de la incisión/estoma.

• Diagnóstico (NANDA) [00093] Fatiga
– Características y Factores:
o Cansancio
o Energía insuficiente
o Aumento del ejercicio físico
o Pérdida de la condición física
– Resultado (NOC) [0001] Resistencia
o Indicadores:
 Actividad física.
o Intervención (NIC) [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.
 Actividades:
– Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
– Incluir a la familia, si resulta apropiado.
– Resultado (NOC) [0208] Movilidad
o Indicadores:
 Se mueve con facilidad.
o Intervención (NIC) [0200] Fomento del ejercicio
 Actividades:
– Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
– Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante
– Resultado (NOC) [2004] Forma física.
o Indicadores:
 Fuerza muscular.
 Resistencia muscular

• Diagnóstico (NANDA) [00163] Disposición para mejorar la nutrición
– Características y Factores:
o Expresa deseo de mejorar la nutrición
– Resultado (NOC) [1209] Motivación
o Indicadores:
 Desarrolla un plan de acción.

 Obtiene el apoyo necesario.
 Expresa intención de actuar.
o Intervención (NIC) [4360] Modificación de la conducta
 Actividades:
– Establecer objetivos de conducta por escrito.
o Intervención (NIC) [5240] Asesoramiento
 Actividades:
– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
– Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
– Establecer metas.
– Resultado (NOC) [1621] Conducta de adhesión: Dieta saludable
o Indicadores:
 Establece objetivos dietéticos alcanzables.
 Selecciona raciones compatibles con las pautas nutricionales recomendadas.
o Intervención (NIC) [4410] Establecimiento de objetivos comunes
 Actividades:
– Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
– Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
– Reevaluar los objetivos y el plan, según corresponda.
– Resultado (NOC) [1802] Conocimiento: Dieta Prescrita
o Indicadores:
 Dieta prescrita.
o Intervención (NIC) [5246] Asesoramiento nutricional
 Actividades:
– Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
o Intervención (NIC) [5520] Facilitar el aprendizaje
 Actividades:
– Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado a aprender.
– Repetir la información importante.

• Diagnóstico (NANDA) [00168] Estilo de vida sedentario
– Características y Factores:
o Pérdida de la condición física
o Interés insuficiente en la actividad física
– Resultado (NOC) [2013] Equilibrio en el estilo de vida
o Indicadores:

 Reconoce la necesidad de actividades de la vida equilibradas
o Intervención (NIC) [4410] Establecimiento de objetivos comunes
 Actividades:
– Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
– Reevaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

• Diagnóstico (NANDA) [00225] Riesgo de trastorno de la identidad personal
– Características y Factores:
o Crisis situacional
o Percepción de prejuicios
– Resultado (NOC) [1205] Autoestima
o Indicadores:
 Nivel de confianza.
 Sentimientos sobre su propia persona.
o Intervención (NIC) [5220] Mejora de la imagen corporal.
 Actividades:
– Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía, según corresponda.
o Intervención (NIC) [5270] Apoyo emocionalmente
 Actividades:
– Comentar la experiencia emocional con el paciente.
– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
– Resultado (NOC) [1309] Resiliencia personal
o Indicadores:
 Verbaliza una actitud positiva.
 Expresa emociones.
o Intervención (NIC) [4360] Modificación de la conducta
 Actividades:
– Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.

3.     Ejecución del Plan de cuidados

El plan de cuidados se ha puesto en marcha como estaba planeado, con el diagnóstico de deterioro de la integridad tisular como prioritario y el más importante dada la situación de la paciente. Este diagnóstico tuvo ligeros cambios en el diseño del plan de cuidados dado que, ante la buena evolución yla buena voluntad del marido de la paciente consideramos oportuno cambiar las intervenciones de cuidados perineales y administración de la medicación tópica a dos veces por semana la enfermera y otras dos veces el marido.

El resto de los diagnósticos fueron considerados secundarios encomparación, y han seguido la evolución esperada.

El registro de todas las intervenciones y actividades llevadas a cabo, asícomo de los tests (Barber, Barthel y Pfeiffer) se han registrado después de cada visita en el OMI-AP del Sistema de Salud de Aragón.

4.     Evaluación del Proceso

Al finalizar el mes se han evaluado los objetivos y observamos que los resultados han sido anticipados. La evolución de los diagnósticos de enfermería:

  • La disposición para mejorar la nutrición mejoró el día de la primera visita, se siguió la evolución, pero continuaba una clara mejoría.
  • El riesgo de trastorno de la identidad personal mejoró en cuanto comprendió que con el peso perdido no se le nota la bolsa de colostomía, que era su mayor preocupación: el nivel de confianza y los sentimientos sobre su propia persona se fueron trabajando durante las curas, y acabó expresando emociones y verbalizando actitudes positivas, que hicieron de este un diagnóstico de riesgo que no llegó a ser real.
  • La fatiga es el diagnóstico que menos evolucionó en comparación con el resto del plan de cuidados, sobre todo debido a la edad de la paciente: mejoró la movilidad, pero la actividad física seguía viéndose reducida, pese a comprometerse a continuar cuando el tratamiento finalizara.
  • La herida quirúrgica cicatrizó para la visita del día 2 de octubre, pero tenía una leve fisura en la piel perilesional. No tenía relación con la herida principal, aunque para la visita del día 9 ya estaba totalmente curada. El resultado fue bastante anticipado para el tipo de herida que era en un principio. Tanto la integridad de la piel, el tejido cicatricial, aproximación de los bordes de la herida y cutánea y la formación final de la cicatriz llegaron al objetivo que era la cura completa.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. González Barón M, Ordóñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E, DeCastro Oncología Clínica. Patología Especial: 2ª edición. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1998.
  2. Tomey A M, Alligood M Nursing Theorists and Their Work. 7ª edición.   Missouri: Mosby, 2009.
  3. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. Madrid: Elsevier, 2021.
  4. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid,
  5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid,
  6. Gaspar Escayola I. Programa de Atención a Enfermos Crónicos Dependientes: Anexo IX, Escalas de Valoración Funcional y Cognitiva. Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo; 2007. https://www.aragon.es/documents/20127/674325/LIBRO%20Programa%20de%20Atencion%20a%20Enfermos%20Cronicos%20Dependientes.pdf/f3fb7d4b-3db9-cc72-16fe-d7c5017c6795 (Último acceso 3 de noviembre de 2021)

ANEXOS:

  1. ANEXO I: Test de Barber para la Identificación de Situaciones de Fragilidad o de Riesgo5
    • ¿Vive solo?
      • No
    • ¿Se encuentra son nadie a quien acudir si necesita ayuda?
      • No
    • ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
      • No
    • ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
      • Sí
    • ¿Le impide su salud salir a la calle?
      • No
    • ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
      • No
    • ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
      • No
    • ¿Le supone mucha dificultad seguir la conversación porque oye mal?
      • No
    • ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
      • Sí Puntuación: 2

2.        ANEXO II: Test de Barthel para las Actividades Básicas de la Vida Diaria:

  • Alimentación: es capaz de utilizar cualquier instrumento, pelar,cortar,

o 10.

  • Baño: es capaz de lavarse entero solo, incluyendo entrar y salirde la bañera.
  • Vestido: es independiente: capaz de quitar y ponerse ropa, seabrocha botones, cremalleras, se ata zapatos…

o 10.

  • Aseo: independiente: se lava la cara y las manos, se peina, seafeita, se lava los dientes, se maquilla…
  • Uso de retrete: es independiente: entra y sale del retrete, puedeutilizarlo solo, se sienta, se limpia, se pone la

o 10.

  • Defecación: es independiente (en su caso con bolsa decolostomía).

o 10.

  • Micción: es continente o es capaz de cuidarse la

o 10.

  • Deambulación: es independiente: camina solo 50

o 15.

  • Subir y bajar escaleras: es independiente, sube y baja solo

o 10.

  • Transferencia: es independiente

o 15.

Puntuación: 100.

3.        ANEXO III: Test de Pfeiffer para la Valoración Funcional y Cognitiva:

  • ¿Qué día es hoy? Correcto
  • ¿Qué día de la semana es hoy? Correcto
  • ¿Cómo se llama este sitio? Correcto
  • ¿En qué mes estamos? Correcto
  • ¿Cuál es su número de teléfono? Correcto
  • ¿Cuántos años tiene usted? Correcto
  • ¿Cuándo nació usted? Correcto
  • ¿Quién es el actual presidente de España?
  • ¿Quién fue presidente antes que él? Correcto
  • Dígame el primer apellido de su madre: Correcto
  • Empezando en 20 vaya restando de 3 en 3: INCORRECTO Puntuación: 1