Plan de cuidados de enfermería en paciente con alteración de la marcha e insuficiencia renal aguda
Autora principal: Erika López Roda
Vol. XVII; nº 2; 114
Nursing care plan for a patient with alteration of gait and acute kidney failure
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 15/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 114
AUTORES
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de centro médico CAF.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. España.
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Paciente mujer de 70 años que acude a urgencias por debilidad generalizada, se ha caído 3-4 veces en las últimas 24 horas. Una de ellas ha permanecido en el suelo bastante tiempo, no sabe si ha perdido el conocimiento. La paciente refiere caída por inestabilidad de la marcha. Hace una semana presento un cuadro de diarreas y está en tratamiento por tos y expectoración desde hace 15 días. También refiere edemas en las extremidades inferiores y una leve molestia a la palpación del hemiabdomen derecho. Tras la exploración general, analítica de sangre, gasometría venosa, electrocardiograma, tomografía computarizada craneal y ecografía abdominal se determina alteración de la marcha e insuficiencia renal aguda. Tras realizar sondaje
vesical y la administración de sueroterapia refiere mejoría. Se traslada la paciente a planta de Medicina Interna para seguir su evolución. Una vez allí se le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, alteración de la marcha, insuficiencia renal aguda, enfermería
ABSTRACT
A 70-year-old female patient who comes to the emergency room due to generalized weakness, she has fallen 3-4 times in the last 24 hours. One of them has been on the ground for quite a long time, she doesn’t know if she has lost consciousness. The patient reported a fall due to gait instability. A week ago she had severe diarrhea and she has been in treatment for cough and expectoration for 15 days. She also refers to edema in the lower extremities and mild discomfort on palpation of the right hemiabdomen. After the general examination, blood tests, venous gas, electrocardiogram, cranial computed tomography and abdominal ultrasound, alteration of gait and acute renal failure were determined. After performing bladder catheterization and administration of fluid therapy, she reported improvement. The patient is transferred to the Internal Medicine ward to follow her evolution. Once there, a nursing assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Plan is programmed.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, alteration of gait, acute kidney failure, nursing
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer de 70 años que acude a urgencias por debilidad generalizada, se ha caído 3-4 veces en las últimas 24 horas. Una de ellas ha permanecido en el suelo bastante tiempo, no sabe precisar el tiempo. Ella refiere que las caídas son debido a su alteración de la marcha. Su hija la nota algo desorientada y con mayor inestabilidad desde hace 2 meses, provocando más caídas. No refiere cefalea ni vómitos. No disnea ni dolor torácico. Hace una semana presento un cuadro diarreico autolimitado. Lleva 15 días con tos y expectoración que ha sido valorado en Atención Primaria hace 3 días y está con tratamiento de Acetilcisteina y Actira. No refiere alteración miccional, pero nota una leve molestia en el hemiabdomen derecho y las extremidades inferiores algo edematizadas.
Antecedentes personales:
-Datos clínicos: Diabetes Mellitus Insulinodependiente, Artrosis, Hipertensión Arterial, dislipemia, Accidente Cardiovascular isquémico, Inestabilidad a la marcha, Neuropatía diabética, Infarto Agudo de Miocardio anterior, Fractura de la vértebra D12.
-Medicación actual: Acetilsalicílico Ácido 100mg 0-1-0; Toujeo 300U/ml 0-0-46; Novorapid Flexpen 100U/ml 3-4-3; Synjardy 12.5mg/1000mg 1-0-1; Ezetimiba 10mg 0-0-1; Atorvastatina 80mg 0-1-0; Entresto 24/26mg 1-0-1; Bisoprolol 2.5mg 1-0-0; Seguril 40mg 1.5-0-0; Omeprazol 20mg 1-0-0; Lyrica 75mg 1-1-1; Paracetamol 1000mg si precisa; Lorazepam 1mg 0-0-1.
-Alergias: sin conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
-Consciente, orientada, normocoloreada, normohidratada, eupneica, buen estado general, bien perfundida. No exantemas, no hematomas
-Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos.
-Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.
-No apofisalgia. No dolor palpación parrillas costales.
-Abdomen: blando, depresible, no doloroso, leve molestia a la palpación de hemiabdomen derecho. No se palpan masas ni visceromegalias. No irritación peritoneal, peristaltismo +.
-Extremidades Inferiores (EEII): Edemas sin fóvea. No signos de Trombosis Venosa Profunda. Signos de Insuficiencia Venosa Crónica.
-Exploración neurológica: Glasgow 15 (ver Anexo 1). Lenguaje normal. Orientada en las 3 esferas. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales. Fuerza disminuida de ambas EEII (3/4), fuerza conservada en extremidades superiores. Sensibilidad conservada. Romberg positivo con retropulsión. Marcha inestable.
-Constantes: Peso: 60kg, Altura 1.60m, Tensión arterial:87/52, Frecuencia cardiaca:62 pm, Temperatura de 36ºC, Saturación 93% basal, Glucosa: 124mg/dl.
Pruebas complementarias:
Se le realizan las siguientes pruebas:
-Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 62pm.
-Analítica de sangre: Glucosa: 112, Urea: 133, Creatinina 2.46, Láctico 3, PCR 5.33, Leucocitos
12100, Neutrófilos 75%, Linfocitos 16%.
-Gasometría Venosa: pH7.24, pCO2 63
-Tomografía Computarizada (TAC) Craneal sin contraste intravenoso: Línea media centrada. Sistema ventricular normal. No se aprecian procesos ocupantes de espacio ni signos de hemorragia. Leucoaraiosis crónica leve no confluente. Infarto crónico encabeza de núcleo caudado izquierdo. Diagnóstico: Leucoaraiosis crónica leve no confluente. Infarto crónico encabeza de núcleo caudado izquierdo
-Ecografía abdominal: Hígado y bazo parcialmente visualizados, de ecogenicidad, tamaño y contorno normales. Vesícula de pared aparentemente lisa, alitiásica. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Porción evaluada de páncreas y retroperitoneo superior sin hallazgos valorables. Riñones de tamaño y contorno normales, sin claras imágenes de litiasis ni dilatación de vía excretora. Diagnóstico: exploración sin alteraciones significativas.
Diagnóstico
-Insuficiencia renal aguda
-Alteración de la marcha
Evolución
Tras la exploración general, la realización de pruebas complementarias (analítica de sangre, ECG, TAC craneal, ecografía abdominal) y analizar sus resultados, se determinan como posibles diagnósticos: Insuficiencia Renal Aguda y Alteración de la Marcha.
Se procede a la colocación de una sonda vesical, 400cc de diuresis y a la canalización de una vía periférica para la administración de sueroterapia intravenosa por orden médica.
Tras una leve mejoría, se traslada a la paciente a la planta de Medicina Interna para seguir su evolución, donde se realizará por parte de enfermería una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
La paciente presenta una saturación basal del 93% de oxígeno, por lo que precisa llevar gafas nasales a 3lx´. También refiere tos, expectoración y algo de fatiga.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Normohidratada y bien perfundida. Tolera una dieta basal sin sal y sin azúcar. Portadora de una vía periférica para la administración de sueroterapia por orden médica.
La paciente es independiente para alimentarse.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
La paciente es continente en su vida diaria, pero durante el ingreso es portadora de una sonda vesical por orden médica.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
Necesidad alterada debido a su marcha inestable y disminución de fuerza en las extremidades inferiores. También presenta edemas en ambas EEII. Su hija refiere que en los últimos 2 meses ha sufrido varias caídas.
5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
Padece insomnio desde que falleció su marido hace un año, no descansa bien a pesar de que toma lorazepam 1mg por las noches.
6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:
La paciente es prácticamente independiente para llevar a cabo esta necesidad, aunque a veces necesita algo de ayuda.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
La paciente está normotérmica. Afebril.
8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
La paciente presenta una higiene correcta de piel y un buen estado de hidratación. Puede precisar algo de ayuda en el aseo debido a su inestabilidad.
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:
Vive sola en casa. Ha sufrido varias caídas en los últimos meses debido a su alteración de la marcha. Durante la estancia en el hospital se suben las barandillas cuando está sola, la mayoría del tiempo está acompañada.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
Independiente para satisfacer esta necesidad. Aunque vive sola, habla todos los días con sus hijas varias veces a lo largo del día.
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:
La paciente es católica, va a misa todos los domingos.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
La paciente está jubilada. Realiza las tareas del hogar y cuida a sus nietos.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
La paciente dedica su tiempo libre a estar con su familia y a leer.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
Muestra interés acerca de su estado de salud y de cómo puede mejorarlo.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC (2,3,4,5)
DdE: [00016] Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con la enfermedad diagnosticada manifestado por retención, creatinina y urea elevadas
Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.
• NOC:
a) [0504] Función renal
– Balance de ingesta y diuresis en 24 horas
– Aumento de la creatinina sérica
• NIC:
a) [0590] Manejo de la eliminación urinaria
Actividades
-Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
-Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
-Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
-Restringir los líquidos, si procede.
b) [2080] Manejo de líquidos/electrólitos
Actividades
-Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
-Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
-Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados (hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), según corresponda.
-Administrar líquidos, si está indicado.
-Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
c) [4130] Monitorización de líquidos
Actividades
-Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
-Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
-Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
-Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitantes pulmonares, edema periférico y ganancia de peso.
DdE: [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza muscular manifestado por alteración de la marcha
• NOC:
a) [0200] Ambular
– Camina con marcha eficaz
– Se adapta a diferentes tipos de superficies
b) [0222] Marcha
– Estabilidad en la marcha
– Equilibrio al caminar
• NIC:
a) [0221] Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades
-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
-Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
-Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
-Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
-Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
b) [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio
Actividades
-Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
-Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
-Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
-Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
-Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
-Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales según corresponda.
c) [3480] Monitorización de las extremidades inferiores
Actividades
-Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
-Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
-Determinar el estado de movilidad (caminar sin ayuda, caminar con mecanismos de ayuda o no andar/utilizar silla de ruedas).
-Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
d) [6490] Prevención de caídas
Actividades
-Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
-Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
-Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
-Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda. Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
-Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
-Disponer una superficie antideslizante en la bañera o la ducha.
-Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes
DdE: [00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con fatiga manifestado por disminución de la capacidad vital
Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
• NOC:
a) Nivel de fatiga
– Agotamiento
– Saturación de oxígeno
b) [0415] Estado respiratorio
– Capacidad vital
– Saturación de oxígeno
• NIC:
a) [1805] Ayuda con el autocuidado: AIVD
Actividades
-Determinar las necesidades de ayuda del individuo con las actividades instrumentales de la vida diaria (p. ej., realizar la compra, cocinar, tareas domésticas, lavar la ropa, utilizar transporte público, manejar dinero, manejar medicamentos, comunicarse y administrar el tiempo).
-Determinar las necesidades de cambios relacionados con la seguridad en el hogar (p. ej., ensanchar los marcos de las puertas para permitir el acceso de la silla de ruedas al cuarto de baño, sacar las alfombrillas).
b) [3320] Oxigenoterapia
Actividades
-Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
-Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
-Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
-Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
DdE: [00095] Insomnio relacionado por personas en proceso de duelo manifestado por expresa insatisfacción con el suelo
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento
• NOC:
a) [1304] Resolución de la aflicción
– Verbaliza la aceptación de la pérdida
– Describe el significado de la pérdida
• NIC:
a) [1850] Mejorar el sueño
Actividades
-Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
-Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
-Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
b) [5290] Facilitar el duelo
Actividades
-Identificar la pérdida.
-Ayudar al paciente a identificar la naturaleza de apego al objeto o persona que se ha perdido.
-Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.
-Escuchar las expresiones de duelo.
-Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre la pérdida.
-Ayudar al paciente a identificar estrategias personales de afrontamiento.
DdE: [00250] Riesgo de lesión del tracto urinario relacionado con conocimiento inadecuado sobre el cuidado de la sonda urinaria
Definición: Susceptible de padecer una lesión de las estructuras del tracto urinario a causa del uso de catéteres, que puede comprometer la salud.
• NOC:
a) [0503] Eliminación urinaria
– Patrón de eliminación
• NIC:
a) (NIC) [1876] Cuidados del catéter urinario
Actividades
-Usar órdenes de interrupción automática y recordatorios para solicitar una orden de retirar el dispositivo cuando la indicación se haya resuelto.
-Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
-Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
-Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
-Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
-Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
-Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
-Observar las características del líquido drenado.
-Usar un sistema de fijación del catéter.
-Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
-Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- Tobón J. Escala de Coma de Glasgow. Rev. Inv. y Educ. en enfermería [Internet]. 1986 [consultado 18 Nov 2021]; 4 (1): 121-123. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5299394
- Herdman T, Kamitsuru NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018- 2020. 11 edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;
- NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://www.nnnconsult.com