Caso en pediatría: no toda laringitis es banal

Caso en pediatría: no toda laringitis es banal

Autora principal: Tamara Moliner Morón

Vol. XVII; nº 2; 113

Non-banal laryngitis: a case report

Fecha de recepción: 13/11/2021

Fecha de aceptación: 15/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 113

Autora principal: Tamara Moliner Morón, Residente de pediatría del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España

José Jordán Castillo Hernández, residente de otorrinolaringología de Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España

Mónica López Campos, facultativo adjunto especialista en pediatría de Centro de Salud Actur Norte de Zaragoza, España

Carmen Puig García, facultativo adjunto especialista en pediatría de Centro de Salud Actur Norte de Zaragoza, España

Luis Carmen Sampériz, facultativo adjunto especialista en otorrinolaringología de Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España.

Paula Casajús Pelegay, Residente de pediatría de Hospital Miguel Servet de Zaragoza, España

Resumen: La laringitis aguda es una patología muy frecuente en los niños entre 6 meses y 3 años, que los pediatras debemos saber manejar ante cuadros graves. La etiología principal es una infección vírica causada por el virus parainfluenzae, principalmente el tipo 1. Puede ocasionar en algunos episodios de edema de cuerdas vocales causando una estenosis significativa de las vías aéreas que puede hacer necesaria la hospitalización. Esta obstrucción laríngea se puede observar en algunos niños con predisposición anatómica o por una respuesta inmune anormal con una reacción inflamatoria y edematosa excesiva. Presentamos el caso de una lactante de 15 meses que manifiesta hasta tres episodios recurrentes de laringitis aguda grave en el periodo de dos meses, a la que tras dos fibrolaringoscopias se observa una intensa edematización de la subglotis. Al cabo de 3 meses la paciente se encuentra asintomática y sin tratamiento.

Palabras clave: laringitis, estridor, edema laríngeo, laringitis subglótica, crup, pediatría.

ABSTRACT: Acute laryngitis is a very common pathology in children between 6 months and 3 years old, which pediatricians must know how to handle when faced with serious conditions. The main etiology is a viral infection caused by the parainfluenzae virus, mainly type 1. It can cause vocal cord edema in some episodes, causing significant stenosis of the airways that may require hospitalization. This laryngeal obstruction can be observed in some children with anatomical predisposition or due to an abnormal immune response with an excessive inflammatory and edematous reaction.We present the case of a 15-month-old infant who presents up to three recurrent episodes of severe acute laryngitis in the period of two months, to which finally and after two fibrolaryngoscopies an intense swelling of the subglottis was observed. After 3 months, the patient is asymptomatic and without treatment.

Keywords: laryngitis, stridor, laryngeal edema, subglottic laryngitis, croup, pediatrics.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

INTRODUCCIÓN:

La laringitis o crup es una enfermedad respiratoria muy frecuente en pediatría que se distingue por estridor inspiratorio, tos perruna y afonía, cuya incidencia es máxima en los meses de invierno y en niños entre 6 meses y 3 años. La causa subyacente se debe a una inflamación de la laringe y de la vía aérea subglótica debida a una infección vírica siendo el virus parainfluenza tipo 1 el agente predominante suponiendo un 75% total de los casos. La mayoría de los casos son secundarios a una infección vírica, siendo en la mayoría de las ocasiones una enfermedad leve y autolimitada, aunque en algunos casos puede complicarse produciendo una obstrucción significativa de las vías respiratorias superiores. (1)

La laringitis subglótica supone la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en los niños, afectando al 3-5% de los mismos. En ocasiones, esta obstrucción laríngea requiere hospitalización y, a veces, intubación, debida a una infección viral u ocasionalmente a una reacción alérgica. Generalmente, una infección viral ocasiona una inflamación difusa junto con edema de las cuerdas vocales, deteriorando su movilidad. (2) Esta inflamación provoca un estrechamiento de la vía aérea superior con un aumento exponencial de la resistencia al paso de aire. Esta obstrucción laríngea se observa solo en algunos niños con infecciones del tracto respiratorio, posiblemente debido a una predisposición anatómica por un menor diámetro de las vías respiratorias o por una respuesta inmune anormal, debido a una reacción inflamatoria y edematosa excesiva. En la laringe, especialmente en la región subglótica, la submucosa contiene cantidades significativas de tejido conectivo que puede hincharse fácilmente con una obstrucción clínicamente significativa como resultado de la acción de mediadores inflamatorios. (3)

En la fisiopatología de la gravedad de la laringitis aguda subglótica se encuentran involucrados diversos factores como el estrechamiento funcional o anatómico de las vías aéreas superiores en determinados individuos, una respuesta inmunitaria diferente y una predisposición a la atopia. La relación existente entre laringitis subglótica aguda, asma y alergia ha sido objeto de múltiples investigaciones. En una de ellas investigaron a niños con laringitis aguda recurrente y se concluyó que la laringitis subglótica aguda recurrente puede ser un signo temprano del desarrollo posterior de asma. (4)

Puede existir además una relación de la disfonía con el reflujo, luego en los más lactantes que presentan reflujo y disfonía podrían tener presentar una predisposición para sufrir más episodios de laringitis aguda, debido a la irritación laríngea que el reflujo supone. Por ello en 2008 Tulunay agrupó a 608 pacientes pediátricos con disfonía y reflujo, y en el 69% de los niños se encontraron como hallazgos laringoscópicos edema interaritenoide, edema de cuerdas vocales o edema posglótico. (5)

Debido a la implicación del sistema inmunitario y su relación con el desarrollo de la gravedad de la laringitis, se considera que las determinaciones inmunológicas y serológicas, así como las pruebas de función pulmonar podrían facilitar notablemente la identificación de los factores etiológicos en la laringitis aguda subglótica, siendo además de utilidad para una adecuada planificación terapéutica y prevención de nuevos episodios posteriores. (6)

Zielnik et al. Analizaron el papel del mecanismo inmunológico en 30 niños que precisaron ingreso por laringitis con inflamación del espacio subglótico. En todos los niños se realizaron pruebas de laboratorio y de alergia que incluyeron inmunoglobulinas A, G, M, IgE total, IgE específica, nivel de linfocitos T y prueba NBT, y se observó un aumento significativo del nivel de IgE total en sangre y de IgE específico en el 50% y del 33% de los niños, respectivamente, así como una disminución de células T en el 70% de los niños, permaneciendo normales el resto de inmunoglobulinas. (7)

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

Se presenta el caso de una lactante de 16 meses de edad que tras presentar tos irritativa de 24 horas de evolución acude a urgencias de un hospital terciario para valoración. Es la segunda hija de padres no consanguíneos, su hermano mayor de 4 años está sano. Su padre es HLA-B27 positivo, con patología reumática en la actualidad. Madre sana y no existe tabaquismo pasivo en domicilio. No hay antecedentes personales de interés. Los padres no refieren posibilidad de ingesta de cuerpo extraño ni episodio de sofocación al inicio del cuadro. En urgencias es diagnosticada de laringitis aguda grave con una puntuación en el test de Westley de laringitis de 7, por lo que se decide ingreso para vigilancia estrecha y la administración de dexametasona vía oral a 0,6 mg/kg y de adrenalina nebulizada 1:1000 a 0,5 mL/kg, tras lo cual puede ser dada de alta a los dos días con solo persistencia de tos. Tras este primer tratamiento la paciente presenta una mejoría clínica el día posterior al alta con empeoramiento progresivo desde el día siguiente. Durante su estancia en domicilio la paciente presenta picos febriles de forma intermitente junto con tos y estridor especialmente en decúbito, y al 6º día post-alta hospitalaria, la lactante presenta un nuevo episodio de tos perruna con fuerte estridor tanto inspiratorio como espiratorio, que es valorado por su pediatra de Atención Primaria. A la exploración física no presenta tiraje ni otros signos de distrés respiratorio, una auscultación cardiopulmonar normal sin ruidos patológicos y una saturación basal de oxígeno del 97%. Se administra una dosis de dexametasona a 0,6 mg/kg y se dan recomendaciones de laringitis aguda y signos de alarma a vigilar y de reconsulta.

A los dos días del segundo episodio la paciente debe acudir de nuevo a urgencias hospitalarias tras llevar casi una semana realizando picos febriles de hasta 39,6ºC, donde a la exploración física presenta unas constantes estables con una FC de 172 lpm, saturación de Oxigeno de 96% y una FR de 44 rpm, con un TEP estable, buen estado general, normohidratada y normocoloreada. No presenta cianosis ni exantemas ni petequias. Fontanela normotensa y no signos de distrés respiratorio. Durante la exploración se observa afonía importante y tos perruna asi como abundante rinitis, estridor con el llanto y tiraje subcostal e intercostal. A la auscultación pulmonar presenta correcta entrada de aire bilateral pero sibilantes en base izquierda y estertores bilaterales. Es diagnosticada de laringitis aguda grave y de bronquitis aguda simultáneamente, pautándose terapia antitinflamatoria cada 8 horas junto con salbutamol inhalado cada 4-6 horas si precisa. A pesar del tratamiento adecuado, la paciente sigue presentando en el domicilio tos y estridor nocturnos intensos, y dado que continúa con fiebre, su pediatra de atención primaria inicia tratamiento con amoxicilina vía oral a 80 mg/kg/día, a pesar de lo cual y a los 15 días del primer episodio vuelve a acudir a urgencias por empeoramiento clínica, con 4 dosis de amoxicilina completadas. A su llegada en el box de urgencias presentaba unas constantes estables con una FR de 45 rpm y saturación de oxígeno del 95%, a la exploración física tiraje intercostal y supraesternal, con gran afonía, tos perruna y estridor audible sin fonendoscopio de forma intermitente, y un score Westley de 4. Dada su tórpida evolución se decide ingreso en Servicio de Infecciosos para estudio de laringitis aguda grave complicada y para estudio de estridor de larga evolución. Se extraen analítica sanguínea que será anodina, hemocultivo que será negativo a los 5 días, y frotis nasofaríngeo para covid-19 y otros virus que también es negativo, y se realiza radiografía de tórax que muestra un engrosamiento peribroncovascular de predominio en LII.

Durante este ingreso se administra tratamiento con ampicilina a 150 mg/kg IV y se pauta broncodilatadores (salbutamol y bromuro de ipratropio). Se realiza interconsulta con el Servicio de Otorrinolaringología que realizan una primera fibroscopia, que no muestra alteraciones relevantes en orofaringe y laringe relevantes, no impresionando el cuadro de laringitis aguda y recomendándose la necesidad de la exploración de vía aérea inferior. Es valorada por el servicio de cardiología quienes realizan una ecocardiografía que es normal. Dada la gravedad del cuadro y la no resolución del mismo, se planteó el diagnóstico diferencial con una broncoaspiración, valorándose solicitar un angio-TAC para descartar clínica asociada consecuencia de la misma. Después la paciente es valorada por el servicio de Neumología pediátrica, donde se objetiva un estridor predominantemente espiratorio audible con fonendoscopio en todos los campos, sin otros ruidos respiratorios sobreañadidos y con buena ventilación y se programa broncoscopia flexible a los dos días junto con otorrinolaringología. En esta última se constata en la laringe unas cuerdas vocales irregulares con un importante edema en vertiente subglótica de cuerdas vocales (Figuras 1, 2 y 3), por lo que se inicia metilprednisolona IV a 2 mg/kg y omeprazol. Así pues, finalmente el juicio clínico es que la paciente ha presentado una laringitis grave subglótica con un gran edema de cuerdas vocales lo que le producía una estenosis de las vías aéreas, agravando todo el cuadro e impidiendo su resolución como en la gran parte de laringitis agudas. Tras 5 días de tratamiento con corticoides intravenosos, se objetiva una mejoría por lo que se decide alta domiciliaria con prednisolona vía oral a una dosis de 1,5 ml cada 12 horas para realizar pauta descendiente hasta su retirada a los 10 días, y continuar con omeprazol vía oral 10 ml cada 24 horas hasta control por el Servicio de Otorrinolaringología.

Posteriormente la paciente presenta una mejor evolución clínica, es revalorada en varias ocasiones por su pediatra de atención primaria, constatando una disminución de la tos y de la afonía de forma progresiva. En el control con S. otorrinolaringología a los 2 meses del alta del último ingreso, la paciente no presenta sintomatología reseñable y se decide alta definitiva.

Al cabo de tres meses del primer episodio de laringitis aguda, y estando asintomática sin estridor desde el último episodio, y un mes después de haber finalizado el tratamiento, se realiza control fibrolaringoscópico donde se observan unas cuerdas vocales móviles y sin alteraciones, siendo el resto de la exploración normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

En el frotis nasofaríngeo no se detecta adenovirus, rinovirus humano, metapneumovirus ni virus parainfluenza.
Hemocultivo: no se observa crecimiento tras 5 días de incubación.
Coprocultivo: no se observa crecimiento (bacterias investigadas: Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Aeromonas spp y Yersinia spp), no se detectan virus por PCR (virus investigados: Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Adenovirus, Sapovirus).
Quantiferón tuberculosis en sangre: indeterminado. Baja reactividad al mitógeno. Se recomienda repetir la determinación.
Aspirado nasofaríngeo: no se detectan los microorganismos investigados (Micoplasma pneumoniae, Virus de la gripe A y B, VRS, Adenovirus, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza. Detección de Bordetella pertusis y parapertusis:
Fibroscopia ORL: cavum normal, epiglotis normal y endolaringe normal, CV parecen algo inflamadas pero casi normal, llanto bastante disfonía con estridor. No impresiona claramente de laringitis aguda, siendo la exploración de VAS casi normal. A valorar vía aérea inferior.
Fibrolaringobroncoscopia flexible: fosa nasal normal. Supraglotis normal. Laringe: cuerdas vocales eritematosas e irregulares con edema importante circular en cara subglotica de las mismas produciendo su engrosamiento y estenosis de vía aérea. Hipofaringe y senos piriformes: edema de mucosa aritenoidea. A partir de zona subglótica: Tráquea centrada, sin malacias ni estenosis. Se aspira escaso moco. Carina de aspecto normal. Árbol bronquial derecho e izquierdo normales, sin secreciones ni obstrucciones o malacias. ID: laringitis con afectación más evidente en vertiente subglótica de cuerdas vocales.
Ecocardiografía: Situs sólitus, levocardia con levoápex. Corazón tetracameral normal. Concordancia atrio-ventricular y ventrículo-arterial. Grandes arterias normosituadas, con flujo normal no obstructivo. Válvulas AV normales y competentes. Se aprecian cuatro venas pulmonares drenando en aurícula izquierda. Arco aórtico izquierdo normal, con vasos supraaórticos normosituados. No imágenes sugestivas de anillos vasculares. No se aprecia flujo ductal. Miocardio de aspecto normal, con cavidades cardiacas no dilatadas y contractilidad adecuada. Septos íntegros.

CONCLUSIONES:

En la mayoría de las ocasiones los episodios de laringitis aguda en los niños son transitorios y leves, pero en algunos casos y debido a diferentes factores individuales, se producen cuadros más graves y recurrentes, como presentó nuestro caso. Es por ello que en éstos últimos debemos realizar una anamnesis y exploración física más exhaustiva, así como insistir en la repetición y ampliación de pruebas complementarias hasta la resolución del mismo. El edema subglótico que presentó nuestra paciente fue lo que impidió una adecuada resolución del primer episodio, siendo diagnosticada del mismo durante el segundo ingreso. Es por ello por lo que tras la segunda fibrolaringoscopia pudo descartarse el episodio de broncoaspiración como diagnóstico diferencial, siendo cancelada la realización del angio-TAC que había sido solicitada. Por lo tanto, sería un error asumir como episódico y banal a todos cuadros de laringitis agudas y, no debemos despreciar cualquier signo o síntoma que pueda guiarnos hacia posibles causas menos evidentes de laringitis aguda, como es el caso que hemos presentado.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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