Plan de cuidados de enfermería en paciente con cólico nefrítico complicado. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con cólico nefrítico complicado. Caso clínico

Autora principal: Cristina Martínez Baquero

Vol. XVI; nº 6; 290

Nursing care plan for patient with complicated nephritic colic. Clinical case

Fecha de recepción: 02/02/2021

Fecha de aceptación: 12/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 290

Autores:

Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto Universitario en atención de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología Social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen:

Paciente de 45 años que acude a urgencias por dolor hipogástrico tipo cólico, vómitos y afectación miccional. Tras la toma de constantes y la anamnesis se realiza una exploración general sin hallazgos relevantes. Por la sintomatología que presenta, se sospecha de cólico nefrítico por lo que se inicia tratamiento analgésico y se solicitan varias pruebas de imagen así como analítica de sangre y orina. Una vez realizadas las pruebas complementarias pertinentes, se visualiza en la radiografía una litiasis de 8x6mm el trayecto ureteral izquierdo y ectasias pielocaliciales grado I en riñón izquierdo. Dado este resultado, la clínica presente, y el dolor persistente rebelde al tratamiento analgésico, se decide ingreso en hospitalización. Tras tres días de ingreso y mejoría del estado general, es dado de alta pendiente de la realización de una litotricia de forma ambulatoria.

Palabras clave: Cólico nefrítico, obstrucción urinaria, cálculo renal, NANDA, NIC, NOC.

Abstract:

A 45-year-old patient came to the emergency department for hypogastric colic-type pain, vomiting and impaired urination. After taking vital signs and anamnesis, a general examination was performed without relevant findings. Given the presenting symptoms, nephritic colic was suspected, so analgesic treatment was started and various imaging tests were requested, as well as blood and urine tests. Once the relevant additional tests have been carried out, the X-ray showed an 8x6mm lithiasis in the left ureteral tract and grade I pyelocaliceal ectasia in the left kidney. Given these findings, the clinical manifestations and the persistent pain that refused analgesic treatment, it was decided to admit the patient to hospitalization. After three days of hospitalization and improvement in general condition, he was discharged pending lithotripsy on an outpatient basis.

Keywords: Nephritic colic, urinary obstruction, kidney stone, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El cólico nefrítico o de riñón es producido por una obstrucción de las vías urinarias causada principalmente por cálculos o litiasis. Se estima que los cálculos renales afectan del 5% al 15% de la población a lo largo de su vida.

Normalmente, el cólico nefrítico va acompañado de dolor agudo intenso. Este dolor se produce por el aumento de presión en el interior de las vías urinarias. Puede aparecer en distintas localizaciones como la zona lumbar, en el costado o en el abdomen. Suele iniciarse de manera brusca con una intensidad creciente e intermitente y se va irradiando hacia la zona genital y muslos. El dolor es más frecuente a última hora de la noche o primera del día y en adultos mayores de 30 años.

Los principales síntomas del cólico nefrítico son: dolor intenso, náuseas, vómitos, taquicardias, sudoración, escalofríos, ansiedad, disuria y hematuria.

El dolor del cólico renal provoca en los pacientes la imposibilidad de permanecer en decúbito, y no encuentran alivio en ninguna posición, lo que provoca así un aumento de la ansiedad haciendo que el paciente acuda a un servicio de urgencias.

El diagnóstico se realiza tras la anamnesis y una valoración de la clínica. Se lleva a cabo la exploración física y se realizan pruebas complementarias como radiografía de abdomen, ecografía abdominal, análisis de orina y TAC.

En la mayoría de los casos, el paciente expulsa el cálculo de forma espontanea. En los casos en los que no pueda ser eliminado, se optará por otras técnicas como litotricia (procedimiento en el que se usan ondas de choque para descomponer el cálculo) y ureteroscopia entre otras.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 45 años que acude a urgencias por dolor lumbar cólico sin fiebre. Desde hace una semana presenta dolor de características cólicas que afecta a zona hipogástrica, yendo en aumento en las últimas 24h y con aparición de náuseas, vómitos, imperiosidad miccional y disminución de la diuresis.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: VIH, colitis inespecífica en control por digestivo, divertículo de Merckel que se evidenció en gammagrafía pero no en quirófano. Intervenido quirúrgicamente de apendicectomía en 2013. Cólicos renales previos en 2012, 2013 y 07/2020 con expulsión espontánea.
Medicación actual: Biktarvy 50/200/25mg 1/24h (en tratamiento desde Noviembre de 2011), Tramadol 50mg si precisa.
Alergias: Pirazolona, Salazopirina.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente y orientado.
Bien hidratado y con buena perfusión.
Auscultación pulmonar: Eupnéico, normoventilación en todos los campos.
Auscultación cardiaca: rítmico, no se auscultan soplos.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación. No se aprecian masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales.
EEII: Sin edemas en extremidades inferiores.
Constantes: Tensión arterial 171/98 mmHg, frecuencia cardiaca: 96 p.m., temperatura 36,3 °C, saturación de oxígeno 96%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre:
- Hemograma: Hemoglobina 16.1, hematocrito 47,4%, plaquetas 333000, leucocitos 15200.
- Coagulación: INR 0.81%.
- Bioquímica normal.
Analítica de orina: hematuria con 10-25 leucocitos por campo.
Radiografía de abdomen: litiasis de 8x6mm en trayecto ureteral izquierdo, tercio distal. Sin otras imágenes sospechosas de litiasis renoureterales.
Ecografía: Riñones de tamaño y morfología conservadas, con buena diferenciación córtico-medular. Vejiga replecionada con detritus en su interior. Ectasias pielocaliciales grado I en riñón izquierdo.

DIAGNÓSTICO

Tras la clínica presente y el resultado de las pruebas, el paciente es diagnosticado de cólico renal complicado. Se canaliza vía periférica y se administra tratamiento analgésico y antiemético.

El paciente sigue presentando dolor persistente rebelde al tratamiento analgésico administrado en urgencias, por lo que es visto por el urólogo y se decide ingreso en hospitalización para tratamiento analgésico y expulsivo.

A su llegada a la planta es portador de una vía periférica permeable. Se inicia tratamiento prescrito y se comienza con analgesia en perfusión continua. Se le realizada la valoración de enfermería y planifican los cuidados, encaminados principalmente al manejo del dolor, la ansiedad y las náuseas.

EVOLUCIÓN

A los tres días de evolución el paciente continúa afebril, con el dolor controlado y buen estado general. No se produce expulsivo de la litiasis de forma espontánea durante el ingreso, por lo que se cursa solicitud para litotricia de manera ambulatoria. Se decide dar el alta al domicilio con las siguientes recomendaciones:

Beber abundantes líquidos.
Si dolor Paracetamol 1gr c/8h, si más dolor Tramadol 50mg asociado a Ondansetron 8mg
Cefixima 400mg/24h durante 5 días.
Tamsulosina 0.4mg/24h hasta expulsión de litiasis
Se le comunicará telefónicamente fecha para litotricia.
Si complicaciones acudir a urgencias.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Eupnéico y con buena saturación basal.

Necesidad de nutrición e hidratación.

De manera habitual sigue una dieta adecuada y equilibrada. Normohidratado. Toma más de 2 litros de agua al día y lleva una dieta pobre en sal, grasas, calcio y proteínas. En la actualidad presenta náuseas y vómitos en episodios de dolor y desde hace 24h.

Necesidad de eliminación.

Presenta disminución de la diuresis, hematuria e imperiosidad miccional.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Necesita moverse de manera continua ya que el dolor le impide mantener una postura adecuada.

Necesidad de descanso y sueño.

Refiere no haber dormido durante la noche pasada a causa del comienzo del dolor.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Se viste y desviste sin necesidad de ayuda.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Afebril a su llegada a urgencias y durante el ingreso hospitalario.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Presenta alguna erupción cutánea leve en relación con el VIH, en seguimiento por su médico y en mejoría.

Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Dolor agudo en la zona abdominal, lo que además le provoca un aumento de la ansiedad y el miedo.

Necesidad de comunicarse.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Vive con su pareja y el hijo de ésta. Tienen un círculo de amistades a los que ven todos los meses.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Independiente para satisfacer esta necesidad.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Trabaja desde hace 15 años en una cadena de montaje. Buena relación con los compañeros.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Queda con un grupo de amigos para ir en bicicleta.

Necesidad de aprendizaje.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Es conocedor de por qué se produce este dolor y comprende el proceso y tratamiento a seguir.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p informe verbal de dolor.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

NOC:

Control del dolor (01605): acciones personales para controlar el dolor.
Dolor: efectos nocivos (02101): efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta.
Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Administración de analgésicos (2210): utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Manejo ambiental: confort (6482): manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones, trabajo).
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no esteroideos).
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

(00134) Náuseas r/c dolor m/p sensación nauseosa.

Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC:

Hidratación (00602): cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad físico y psicológico.
Gravedad del síntoma (02103): medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.

NIC:

Manejo de las náuseas (1450): prevención y alivio de las náuseas.
Manejo del vómito (1570): prevención y alivio del vómito.
Manejo de líquidos / electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.

Actividades:

Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes.
Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p.ej. apetito, desempeño laboral, responsabilidad y sueño)
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas.
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
Proporcionar apoyo físico durante el vómito (p. ej. ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).
Proporcionar alivio (p. ej. toallas frías en la frente, lavar cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el vómito.
Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia del suplemento de electrolitos.
Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

(00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c situaciones que afectan a la ingesta.

Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.

NOC:

Control del riesgo (01902): acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
Detección del riesgo (01908): acciones para identificar las amenazas para la salud personal.

NIC:

Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Monitorización de líquidos (4130): Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

Vigilar el estado de hidratación según sea el caso.
Monitorizar signos vitales, s/ procede
Administrar terapia intravenosa según prescripción.
Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente.
Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
Valorar niveles de albumina y proteína total en suero.
Observar niveles de osmolaridad de orina y suero.
Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
Mantener niveles de flujo intravenoso prescrito.

(00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c obstrucción anatómica m/p retención.

Trastorno de la eliminación urinaria

NOC:

Eliminación urinaria (503): capacidad del sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos y recoger y eliminar la orina de una forma saludable.

NIC:

Manejo de la eliminación urinaria (590): mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

Actividades:

Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Anotar la hora de la última eliminación.
Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.

(00146) Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p agitación y nerviosismo.

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC:

Aceptación estado de salud (1300): reconciliación con las circunstancias de salud.
Control de la ansiedad (1402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
Control de los impulsos (1405): Autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo.

NIC:

Escucha activa (4920): Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.
Apoyo emocional (5270): Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Técnicas de relajación (5880): Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distrés agudo.
Disminución de la ansiedad (5820): Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

Establecer el propósito de interacción.
Mostrar interés por el paciente.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Escuchar con atención.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.

BIBLIOGRAFIA:

Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Patti L, Leslie SW. Acute Renal Colic. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431091/