Inicio > Enfermería > A propósito de un caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente con pielonefritis

A propósito de un caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente con pielonefritis

A propósito de un caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente con pielonefritis

Autora principal: Sandra Espes Malo

Vol. XVI; nº 6; 289

Purpose of clinical case: nursing care plan in patient with pyelonefritis

Fecha de recepción: 03/02/2021

Fecha de aceptación: 12/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 289

Autores

  • Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Juan Ignacio Díez Velasco. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Rebolería. Zaragoza, España.
  • Alberto Ordoñez Arcau. Enfermero en Centro de Salud Rebolería. Zaragoza, España.
  • Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
  • El manuscrito es original y no contiene plagio
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

El cólico renal es el cuadro urológico caracterizado por obstrucción total o parcial de la vía urinaria. La sintomatología habitualmente incluye dolor intenso de inicio brusco que se origina en el ángulo costovertebral irradiado hacia fosa ilíaca, zona inguinal y/o genitales que no mejora en reposo, así como náuseas y vómitos, diaforesis y agitación entre otras. Dependiendo de la localización del cálculo renal el dolor puede variar: si el cálculo está situado en el riñón, el dolor se presenta en la zona lumbar; en caso de localizarse en el uréter proximal, el dolor irradia hacia fosa ilíaca y genitales mientras que cuando está en uréter pélvico, se irradia el dolor a zonas inguinales o genitales. El cólico renal no suele cursar con fiebre y en caso de aparecer, se debería hacer un diagnóstico diferencial con infección urinaria sobreañadida o pielonefritis aguda. La complicación más frecuente del cólico renal es la infección de vía urinaria alta o pielonefritis aguda, la cual provoca inflamación aguda del parénquima renal y/o del sistema pielocalicial. Desde el punto de vista clínico la pielonefritis aguda se caracteriza por la aparición de fiebre, dolor y/o puño-percusión dolorosa en la fosa renal afectada asociado a síndrome miccional, tos y con menor frecuencia de náuseas y vómitos. Esta patología es predominante en mujeres jóvenes y adultos de edad avanzada1-3.

Se desarrolla un plan de cuidados en una paciente con cólico renal utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y permitan la correcta evolución del paciente.

Palabras clave: cólico renal, pielonefritis, plan de cuidados, cuidados integrales, NANDA, NIC, NOC.

Abstract:

Renal colic is the urological condition characterized by total or partial obstruction of the urinary tract. The symptoms usually include intense pain of sudden onset originating in the costovertebral angle irradiated towards the iliac fossa, inguinal zone and/or genitals that does not improve at rest, as well as nausea and vomiting, diaphoresis and agitation among others. Depending on the location of the kidney stone, the pain may vary: if the stone is located in the kidney, the pain is in the lumbar area; if it is located in the proximal ureter, the pain radiates to the iliac fossa and genitals, while when it is in the pelvic ureter, the pain radiates to the inguinal or genital areas. Renal colic does not cause fever and if it appears, a differential diagnosis should be made with over-added urinary tract infection or acute pyelonephritis. The most frequent complication of colic is upper urinary tract infection or acute pyelonephritis, which causes acute inflammation of the renal parenchyma and/or the pyelocalytic system. From a clinical point of view, acute pyelonephritis is characterized by the appearance of fever, pain and/or painful fist in the affected renal fossa associated with voiding syndrome, cough and, less frequently, nausea and vomiting. This pathology is predominant in young women and older adults1-3.

A care plan is developed for a patient with renal colic using the NANDA-NIC-NOC taxonomy with the aim of ensuring comprehensive care that avoids or minimizes the occurrence of complications and allows the correct evolution of the patient.

Keywords: renal colic, pyelonephritis, care plan, comprehensive care, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Paciente mujer de 37 años que acude a Servicio de Urgencias por empeoramiento del estado general, fiebre termometrada de hasta 38,3 ºC, disuria y hematuria, dolor intenso en hemiabdomen derecho que no mejora con el cambio de posición, náuseas y vómito de 3 horas de evolución. Última deposición sin productos patológicos asociados y de características normales. Hace 2 días fue valorada en el mismo servicio por cólico renal derecho. Refiere antecedentes de cólicos nefríticos en repetidas ocasiones desde el 2018. Refiere ausencia de mejoría clínica con el tratamiento pautado en urgencias hace 2 días. Se le administró analgesia (Paracetamol y Metamizol IV), Diazepam 5 mg IV y sueroterapia. En casa, tratamiento con calor local, abundante hidratación y analgésicos pautados (Paracetamol 1 gramo y Metamizol 575 miligramos cada 8 horas vía oral, así como Diclofenaco 50 miligramos cada 8 horas y Omeprazol 20 miligramos cada 24 horas, también se propuso añadir opcionalmente Metoclopramida 10 mg cada 8 horas si náuseas o vómito). Le dieron indicaciones verbales y por escrito explicándole los signos y síntomas de alarma más frecuentes que serían motivo de volver a consultar en Urgencias (en caso de empeorar o no controlarse el dolor con la pauta analgésica domiciliaria aconsejada, o en caso de presentar fiebre u otros síntomas que obligaran a replantearse el diagnóstico inicial…).

Antecedentes:

  • Datos clínicos: Ovario poliquístico, cólicos renales de repetición y litiasis en 2018.
  • Medicación habitual: Edelsine 0,25mg/ 0,035 mg (comp) (0-1-0).
  • Alergias: No conocidas hasta el momento.

Exploración:

Constantes vitales:

  • Tensión Arterial: 137/88 mmHg
  • Frecuencia Cardíaca: 112 lpm
  • Frecuencia Respiratoria: 24 rpm
  • Temperatura (axilar): 38,1ºC
  • Saturación de O2: 99%

Paciente consciente y orientado, perceptivo y receptivo. Normocoloreado. Normohidratado. Auscultación cadio-pulmonar: RsCsRs a 110 lpm. No soplos ni extratonos. Abdomen: blando y depresible. No masas ni megalias. No signos de defensa ni rebote, no signos de irritación peritoneal. Moderadamente doloroso a palpación en región subcostal derecha. Puño-percusión renal derecha: positivo. No edemas en EEII. No signos de TVP.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

PCR 17.96, PCT 0.49 / BIOQUÍMICA: Glucosa 117, Cr 0.84, urea 25, iones normales / PERFIL HEPÁTICO: Bilirrubina: 1.43, GGT 14, GOT/GPT 23/23 / HEMOGRAMA: Linfocitos 16.200 (86% Neutrófilos), Hemoglobina: 11.7, VCM 80, plaquetas 239.000 / COAGULACIÓN: 78%.

Analítica de Orina: 25-50 leucocitos/campo, 50-100 hematíes/campo, flora moderada.

Urocultivo y hemocultivo: pendiente.

Radiografía de tórax: dentro de la normalidad.

Radiografía de abdomen: luminograma intestinal inespecífico, con presencia de gas intestinal.

Ecografía abdominal: Riñón derecho: tamaño, morfología y espesor parenquimatoso conservados. En tercio medio presenta una lesión nodular hiperecogénica, de 7 mm, sugestiva de angiomiolipoma. Sin ectasia de la vía excretora. Riñón izquierdo: morfología y espesor parenquimatoso conservado, levemente aumentado de tamaño respecto al contralateral. No se identifican colecciones adyacentes ni signos de complicación. Hígado de tamaño, contornos y ecogenicidad conservados. No se delimitan lesiones focales parenquimatosas. Vena Porta permeable, de calibre normal y flujo portal hepatópeto. Vesícula biliar sin litiasis ni signos inflamatorios parietales. Vía biliar no dilatada. Páncreas abordado sin alteraciones significativas. Bazo homogéneo de tamaño normal. Vejiga replecionada sin alteraciones parietales. Útero en anteversión, sin anomalías. Aorta abdominal sin dilataciones aneurismáticas. No se visualiza líquido libre intraperitoneal.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Reposo en cama.
  • Dieta absoluta.
  • Sueroterapia (Suero fisiológico 0.9% 500 ml IV cada 6 horas).
  • Paracetamol 1 gr IV (4-12-20).
  • Metamizol 2 gr IV si precisa cada 8 horas.
  • Enantyum IV (8-16-24).
  • Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
  • Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 horas.
  • Tobramicina 300 mg IV.

La paciente ingresa en sala de observación tras valoración por Urología para Analítica Sanguínea de control y optimizar tratamiento antibiótico.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

NECESIDAD DE RESPIRAR

Tras la exploración física, las constantes vitales son las siguientes: Tensión Arterial: 137/88 mmHg. Saturación de oxígeno: 99%. Frecuencia cardíaca: 112 lpm (taquicardia). Frecuencia respiratoria: 24 rpm (taquipnea). Tª axilar: 38,1ºC.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

La paciente realiza 5 comidas al día pero en estos últimos días ha disminuido la ingesta de alimento por las náuseas y dolor. Mantiene dieta equilibrada acorde a sus necesidades fisiológicas. Peso: 60 Kg. Talla: 1.70 cm. IMC: 20.73 (normopeso). Normohidratada.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Control de esfínteres (urinario y fecal). Presencia de disuria y hematuria macroscópica de 2 días de evolución. Heces de características y consistencia normales y sin productos patológicos asociados. Diaforesis atribuible a la fiebre y al dolor intenso.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

La paciente es independiente y autónoma tanto para movilizarse como para mantener una posición adecuada.

NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

Refiere dificultad para conciliar el sueño en los últimos días por dolor intenso que aumenta por la noche. No necesita medicación habitual para dormir/ conciliar el sueño. Reposo nocturno de entre 7 y 9 horas diarias. Si puede, se echa siestas de 1 hora de duración.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Independiente para vestirse y desvestirse.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Actualmente, paciente fébril (Tª (axilar) >38ºC) de 3 horas de evolución. Se inicia tratamiento antipirético con Paracetamol y Metamizol (si fuera necesario).

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Independencia para la higiene y la protección cutánea diaria. Buen aspecto e higiene corporal. Aplicación de cremas hidratantes diarias.

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Está preocupada e inquieta por su empeoramiento del estado de salud.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

Consciente y orientada. No déficits en la audición y visión. Funciones sensitivas y cognitivas conservadas. Independiente para comunicarse con los demás. Expresa temor ante su situación actual (aumento de dolor con dificultad para su control con la analgesia pautada, hematuria, dificultad para conciliar el sueño…)

NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Datos desconocidos.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

Es profesora en la escuela de idiomas. Le gusta leer y escribir poesía.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Realiza 4 días a la semana ejercicio aeróbico en el gimnasio de su barrio. El fin de semana suele jugar a pádel con su marido y unos amigos.

NECESIDAD DE APRENDER

Independiente. Con estudios superiores (universitarios). Necesita saber el motivo de su empeoramiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC):

Ansiedad (00146) r/c estado de salud m/p inquietud.

RESULTADOS:

Aceptación estado de salud (01300)

Indicadores:

    • Tranquilidad: 2 escasa.
    • Expresa sentimientos sobre el estado de salud: 4 sustancial.
    • Reconocimiento de la realidad de la situación de salud: 4 sustancial.
    • Búsqueda de información: 4 sustancial.

INTERVENCIONES:

Escucha activa (4920)

Actividades

    • Mostrar interés en el paciente.
    • Favorecer la expresión de sentimientos.
    • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
    • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
    • Estar atento a la propia actividad física en la comunicación de mensajes no verbales.
    • Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación.
    • Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
    • Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
    • Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c dolor m/p frecuencia respiratoria/ minuto: >24.

RESULTADOS:

Control de ansiedad (01402)

Indicadores:

    • Monitoriza la intensidad de la ansiedad: 4 manifestado con frecuencia.
    • Mantiene la concentración: 3 manifestado en ocasiones.
    • Refiere dormir de forma adecuada: 4 manifestado con frecuencia.
    • Controla la respuesta de ansiedad: 3 manifestado en ocasiones.

INTERVENCIONES:

Disminución de la ansiedad (5820)

Actividades

    • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
    • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
    • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
    • Escuchar con atención.
    • Crear un ambiente que facilite la confianza.
    • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
    • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
    • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
    • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
    • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c obstrucción anatómica m/p disuria y polaquiuria.

RESULTADOS

Eliminación urinaria (503)

Indicadores

    • Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE): 2 sustancialmente comprometida.
    • Olor de la orina ERE: 3 moderadamente comprometida.
    • Cantidad de orina ERE: 2 sustancialmente comprometida.
    • Chorro de orina sin dolor: 2 sustancialmente comprometida.
    • Chorro de orina sin urgencia: 2 sustancialmente comprometida.
    • Reconoce la urgencia: 5 no comprometida.
    • Creatinina sérica: 5 no comprometida.
    • Glucosuria DNL: 5 no comprometida.
    • Ausencia de sangre en la orina: 2 sustancialmente comprometida.

INTERVENCIONES

Manejo de la eliminación urinaria (590)

Actividades

    • Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
    • Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
    • Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción al primer signo y síntoma de infección.
    • Enseñar a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, si procede.
    • Enseñar al paciente a beber ¼ l. de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
    • Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.
    • Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y psicológicos) m/p observación de evidencias.

RESULTADOS:

Control del dolor (01605)

Indicadores:

    • Reconoce los factores causales: 4 manifestada con frecuencia.
    • Utiliza medidas preventivas: 4 manifestada con frecuencia.
    • Utiliza medidas de alivio no analgésicas: 4 manifestada con frecuencia.
    • Utiliza analgésicos de forma apropiada: 4 manifestada con frecuencia.
    • Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda: 3 manifestada es ocasiones.
    • Refiere síntomas al profesional sanitario: 4 manifestada con frecuencia.
    • Reconoce los síntomas del dolor: 4 manifestada con frecuencia.
    • Refiere dolor controlado: 3 manifestada en ocasiones.

INTERVENCIONES:

Manejo del dolor (1400)

Actividades

    • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
    • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidades de roles).
    • Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
    • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
    • Fomentar períodos de descanso/ sueños adecuados que faciliten el alivio del dolor.
    • Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.

Administración de analgésicos (2210)

Actividades

    • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
    • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
    • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
    • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
    • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
    • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
    • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
    • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia4-6.

CONCLUSIÓN

La paciente fue dada de alta tras control del dolor y estabilización hemodinámica. Se le dieron recomendaciones verbales y por escrito en informe de alta de medidas higiénico-dietéticas y signos y síntomas de complicaciones que serían motivo de volver al servicio de Urgencias, así como, tratamiento pautado con fármacos, dosis, vía y hora de administración.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Esquena S., Millán Rodríguez F., Sánchez-Martín F.M., Rousaud Barón F., Marchant F., Villavicencio Mavrich H. Cólico renal: Revisión de la literatura y evidencia científica. Actas Urol Esp. 2006  Mar [citado 2020 Mar 21];  30(3): 268-280. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-48062006000300004&lng=es.
  2. García Vera C. Infecciones urinarias. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013  Jun [citado 2020 Mar 23]; 15 (Suppl 23): 71-80. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322013000300008&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1139-76322013000300008.
  3. Jiménez Bermúdez Juan Pablo, Carballo Solís Katiana Dialá, Chacón Jiménez Nancy Katalina. Manejo de infecciones del tracto urinario. Rev. costarric. salud pública. 2017 June [cited 2020 Mar 23]; 26(1): 1-10. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-14292017000100001&lng=en.
  4. Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.