Plan de cuidados de enfermería en paciente con convulsiones
Autora principal: Isabel Mata Vallés
Vol. XVII; nº 1; 36
Nursing care plan for patients with seizures
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 04/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 36
AUTORES:
\ Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de Centro Médico CAF. España.
\ Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
\ David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital QuironSalud. Zaragoza, España.
\ Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 16 meses que acude al servicio de urgencias trasladada en ambulancia tras haber sufrido en la calle un episodio de crisis. La madre refiere que estando en el carrito ha iniciado cuadro de hipotonía y desconexión del medio, asociado con movimiento de tipo »temblor» de las extremidades superiores de aproximadamente 5 minutos de duración, que recupera de forma espontánea, sin necesidad de medicación. Está en tratamiento habitual con antiepilépticos.
Ya en urgencias se intenta canalizar vía intravenosa periférica sin éxito. Progresivamente empeora la perfusión periférica con TA indetectable y aumento del tiempo de relleno capilar, por lo que se canaliza vía intraósea y se coloca oxigenoterapia con bolsa reservorio.
Tras valoración por UCI pediátrica se habla con la madre de la situación actual, sospecha de cuadro séptico y la necesidad de canalizar una vía central e ingresar en la UCI de pediatría. Se administra una carga de suero fisiológico y se extrae muestra de orina por sondaje. Tras resultado de gasometría capilar y mientras se intenta canalizar vía central presenta un nuevo episodio de desaturación a pesar de la oxigenoterapia y se decide intubación orotraqueal.
Una vez se le da de alta en UCI, se traslada a la planta de infecciosos del hospital infantil. En dicha unidad se le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, convulsiones, enfermería
ABSTRACT
16 month-old patient who came to the emergency service transferred by ambulance after having suffered a crisis episode on the The mother reports that while in the stroller she has started a picture of hypotonia and disconnection from the environment, associated with a «tremor» type movement of the upper extremities lasting approximately 5 minutes, which she recovers spontaneously, without the need for medication. He is on regular treatment with antiepileptic drugs.
Already in the emergency department, an attempt was made to channel a peripheral IV without success and peripheral perfusion progressively worsened with undetectable TA and an increase in capillary filling time, for which an intraosseous route was channeled and oxygen therapy with a reservoir bag was placed.
After evaluation by the pediatric ICU, the mother was discussed with the current situation, suspicion of septic symptoms and the need to channel a central line and enter the pediatric ICU. A load of normal saline is administered and a urine sample is taken by catheterization. After a capillary blood gas result and while trying to channel the central line, she presented an episode of desaturation despite oxygen therapy and orotracheal intubation was decided.
Once he is discharged from the ICU, he is transferred to the infectious ward of the children’s hospital. In this unit, a nurse assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Process (PAE) is programmed.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, seizures, nursing
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
ENFERMEDAD ACTUAL:
Niña de 16 meses que acude trasladada en ambulancia tras haber sufrido una crisis paseando por la calle en el carrito. Inicia de forma espontánea un cuadro de hipotonía junto con temblor. La madre refiere que, estando en el carrito, ha iniciado cuadro de hipotonía acompañado de desconexión del medio externo y temblor de las extremidades. El episodio se ha mantenido durante 5 minutos, recuperando la consciencia de forma espontánea.
A su llegada a urgencias la madre refiere encontrarla algo más tranquila de lo habitual. Está en tratamiento habitual con Keppra 1.5 ml cada 12 horas, Cemidon 50 mg y Rifaldin 7 cc al día. Desde que toma la medicación no ha tenido ninguna otra crisis hasta el día de hoy.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos Clínicos: AP: sindrome polimalformativo
– Digestivo: atresia esofágica tipo I, atresia duodenal intervenida, malrotación intestinal. Sospecha de peritonitis meconial. Portadora de esofagostomía y gastrostomía.
– Nefrología: tubulopatía de Fanconi, vejiga neurógeno y RVU grado 5 derecho. Portadora de talla vesical.
– Cardiovascular: doble arco aórtico con hipoplasia de arco izquierdo y anillo vascular.
– Neurología: síndrome regresión caudal, sospecha de agenesia sacra, atrofia cerebral con crisis convulsivas sintomáticas en tratamiento.
– Metabólico: hipoglucemias secundarias a síndrome de Dumping. Medicación Actual: Keppra: 1.5 ml cada 12 h
Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Escala Glasgow: 10 (4,2,4) TEP inestable, por apariencia.
Palidez cutánea. No signos de deshidratación. Relleno capilar aproximadamente 2-3 segundos. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos. Coloración amoratada de EEII
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.
Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral. taquipnea sin aumento del trabajo respiratorio
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Orofaringe sin alteraciones.
Otoscopia bilateral sin alteraciones.
Glasgow 12, Consciente, Apertura ocular espontánea, fija y sigue con la mirada, hipotonía (refiere como habitual). Miosis reactiva bilateral
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Equilibrio ácido-base: pH 14, pCO2 26, pO2 80, Na 146 mmol/L, K 6.5 mmol/L, Ca 1.32 mmol/L, Glucosa 418 mg/dL, Hto 48%, HCO3 8.9 mmol/L, EB -18.6 mmol/L, láctico 5.1 mmol/L.
- Analítica sanguínea: pendiente
- Sedimento de orina (por sondaje de vesicostomía): pendiente
- Se realiza tira reactiva de orina -Urocultivo: pendiente
- Frotis nasofaríngeo para COVID vital: NEGATIVO
EVOLUCIÓN:
Una vez en urgencias, se canaliza via intraósea por imposibilidad de canalización de vía venosa periférica. Durante el procedimiento presenta una TA manual indetectable y se coloca oxigenoterapia con bolsa reservorio por presentar saturaciones extremadamente bajas (75%). Tras valoración por UCI pediátrica se decide ingreso en la unidad para colocación de vía central y recibir el tratamiento necesario. Se administra una carga de suero fisiológico y, tras extraer muestra de orina por sondaje, se inicia antibioterapia IV con una dosis de Meropenem. Tras resultado de gasometría capilar y canalización de vía central, presenta un nuevo episodio de desaturación a pesar de la mascarilla con reservorio y se decide intubación orotraqueal.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidades de oxigenación
Paciente desaturada, tras intentar mantener buenas saturaciones por oxigenoterapia no invasiva sin éxito, se opta por intubación endotraqueal.
2. Necesidad de nutrición e hidratación
La paciente es portadora de gastrostomía y esofagostomía.
3. Necesidad de eliminación
La paciente es portadora de talla vesical.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
La paciente presenta cuadro de hipotonía, con incapacidad para moverse.
5. Necesidad de descanso y sueño
La paciente descansa favorablemente
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
La paciente es dependiente para cambiarse de ropa.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
La paciente está normotérmico
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
La paciente es dependiente para mantener la higiene e hidratación de la piel.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Se subirán las barandillas de la cuna como dispositivo de seguridad para evitar caídas, no se dejará solo en ningún momento. Permanentemente vigilada por el personal sanitario de la unidad de UCI pediátrica.
10. Necesidad de comunicarse
La paciente no se comunica, no interacciona con la mirada ni refiere ningún tipo de expresión facial
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Religión católica
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
Paciente que acudía a guardería.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
La paciente no realiza actividades recreativas.
14. Necesidad de aprendizaje
No interacciona con su entorno.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA: Deterioro de la deglución (00103): Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica r/c trastorno neuromuscular, como reflejo nauseoso disminuido, fuerza disminuida de los músculos que participan en la masticación, presentación de esofagostomía y gastrectomía m/p Anomalía en la fase esofágica demostrada por estudio de la deglución.
NOC: 1011 – Estado de deglución: fase esofágica
Indicadores:
– 101116 Estudio de deglución: fase esofágica = 1 (Gravemente comprometido)
– 101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución = 1 (Gravemente comprometido)
NIC: 0480 – Cuidados de la ostomía (esofagostomía)
– Instruir al cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados
– Disponer la demostración de uso del equipo al cuidador
– Ayudar a obtener el equipo necesario
– Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente
– Observar la curación y el buen estado del estoma
– Vigilar posibles complicaciones de la esofagostomía
– Vigilar la curación del estoma/ tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía
– Cambiar o vaciar la bolsa de ostomía cuando el paciente la precise
– Ayudar al familiar a practicar los autocuidados
– Ayudar al cuidador a expresar sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen
– Instruir al cuidador para vigilar la presencia de posibles complicaciones (infección, fugas…)
– Controlar las pautas de eliminación de secreciones
– Proporcionar apoyo y asistencia mientras el cuidador desarrolla la técnica para el cuidado del estoma y del tejido circundante.
NANDA: Riesgo de perfusión cerebral ineficaz (00201): Riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral r/c crisis epilépticas.
NOC: 1620 – Autocontrol de las convulsiones
Indicadores:
– 162002 Utiliza la medicación según prescripción = 4 (Frecuentemente demostrado)
– 162017 Obtiene atención médica inmediatamente si aumenta la frecuencia de las convulsiones = 5 (Siempre demostrado)
NIC: 2680 – Manejo de las convulsiones
– Guiar los movimientos para evitar lesiones
– Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante el ataque
– Aflojar la ropa
– Permanecer con el paciente durante el ataque
– Mantener abierta la vía aérea y usar un protector de lengua para evitar que la lengua obstruya las vías aéreas
– Canalizar una vía venosa periférica o central, según corresponda
– Aplicar oxígeno, si procede
– Comprobar el estado neurológico
– Vigilar los signos vitales
– Reorientar después del ataque
– Registrar la duración del ataque
– Registrar las características del ataque: partes corporales implicadas, actividad motora y progresión del ataque convulsivo
– Registrar la información acerca del ataque
– Administrar la medicación prescrita, si es el caso
– Administrar los anticonvulsivos prescritos, si es el caso
– Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos, si es el caso
NOC: 2118 – Gravedad de la convulsión
NIC: 2690 – Precauciones contra las convulsiones
– Proporcionar una cama de baja altura
– Acompañar al paciente
– Vigilar los fármacos administrados
– Comprobar el cumplimiento del tratamiento de los medicamentos antiepilépticos
– Determinar que el cuidador lleve un registro de fármacos tomados y de la aparición de actividades convulsivas
– Explicar las medicaciones y sus efectos secundarios
– Instruir a la familia/cuidador acerca de los primeros auxilios en caso de ataque convulsivo
– Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos
– Retirar los objetos peligrosos del ambiente
– Mantener dispositivo de aspiración y ambú a pie de cama
– Mantener barandillas elevadas
– Instruir acerca de los factores desencadenantes
– Ordenar que llamen si presenta síntomas prodrómicos previos a la crisis.
NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea (00033): estado que se caracteriza por una disminución de las reservas de energía que provoca en el individuo la incapacidad para sostener la respiración adecuada para mantenerse con vida r/c fatiga de los músculos respiratorios, m/p disminución de la saturación de oxígeno.
NOC: 0403 – Estado respiratorio: ventilación
Indicadores:
– 040310 Ruidos respiratorios patológico = 1 (Desviación grave del rango normal)
– 040313 Disnea de reposo = 1 (Desviación grave del rango normal)
– 040324 Volumen corriente = 1 (Desviación grave del rango normal)
NIC: 3310 – Destete de la ventilación mecánica
– Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete)
– Controlar los predictores de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro
– Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del destete
– Observar si el estado de líquidos y electrolitos es el óptimo
– Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente.
– Aspirar la vía aérea si es necesario
– Administrar fisioterapia respiratoria torácica si procede
– Consultar con otros cuidadores en la sección de un método del destete
– Iniciar el destete con periodos de prueba (de 30 a 120 min de respiración espontanea asistida por respirador)
– Alternar periodos de ensayos de destete con periodos de sueño y reposo suficientes
– En paciente con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica.
– Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
– Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.
– Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos del destete
– Permanecer con el paciente durante los intentos iniciales de destete
– Explicar a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios del destete.
NIC: 3300 – Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
– Controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilación (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria)
– Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente
– Vigilar el progreso del paciente en los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica
– Consultar con otros cuidados para la selección de ventilación (modo inicial habitualmente de control de volumen con frecuencia respiratoria, nivel de FI02, y volumen corriente diana especificado)
– Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej., desviación traqueal, infección, barotraumatismo, volutrauma, gasto cardíaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo)
– Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión del manguito alta o desintubaciones no programadas
– Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave
– Iniciar la preparación y la aplicación del respirador
– Utilizar soportes de tubos comerciales en vez de esparadrapo o tiras para fijar las vías aéreas artificiales para prevenir desintubaciones no programadas
– Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas
– Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en oxigenación: niveles de gases en sangre arterial, Sa02, Sv02, Co2 corriente final, Qsp/Q2t y AaD02, y la respuesta subjetiva del paciente
– Explicar a la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos
– Monitorizar el grado de derivación, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEVj para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro
– Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado
– Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador
– Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos
– Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria
– Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda
– Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador (p. ej., observación del movimiento/auscultación del tórax, cambios radiológicos, cambios en las gasometrías arteriales)
– Controlar las actividades que aumentan el consumo de 02 (fiebre, escalofríos, convulsiones, dolor o actividades básicas de enfermería) que pueden sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de 02
– Controlar las complicaciones posdesintubación (p. ej., estridor, edema de glotis, laringoespasmo, estenosis traqueal)
– Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede
– Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (obesidad mórbida, embarazo, ascitis masiva, cabecera de la cama bajada, muesca en el tubo endotraqueal, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos)
– Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental)
– Asegurar la presencia del equipo de emergencia a pie de cama en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica
– Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento
– Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente
– Proporcionar cuidados para aliviar el distrés del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapiabroncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo)
– Potenciar las evaluaciones rutinarias para los criterios de retirada (p. ej., estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, resolución del trastorno que promovió la intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio)
– Realizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, si proceden
– Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronicidad paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente
– Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones de inspiración
– Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente
EVALUACIÓN
En UCI, el personal de enfermería realiza los cuidados necesarios a la paciente, balance hídrico y vigilando la correcta ventilación mecánica.
A la semana se comienza el destete de la ventilación, se extuba a la paciente y esta recupera la ventilación espontanea. Tras mejoría notable de la paciente, se traslada a planta.
Una vez en planta, el personal de enfermería realiza, con ayuda de la madre de la paciente, los cuidados necesarios: cambio de bolsa de esofagectomía, nutrición enteral por gastrostomía, cambio de pañales por talla vesical… Realizando un balance hídrico estricto con las entradas y salidas en 24h (realizando también el contaje de las babas expulsadas por la esofagectomía).
La paciente va recuperando poco a poco la movilidad de las zonas afectadas y mostrando recuperación favorable.
Al mes del ingreso se decide alta de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Bulechek M. G, Butcher K. H, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta Edición. Barcelona, España: Elsevier España SL; 2009.
- Moorhead S, Johnson M, Maas L.M, et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona, España: Elsevier España SL; 2014.
- Enfermería Actual, actualización en enfermería [Internet]. Madrid, España: Formación Enfermera; [citado 7 nov 2021]. Enfermería Actual; [aprox.10 p]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/