Plan de cuidados de enfermería en paciente con crisis convulsivas

Plan de cuidados de enfermería en paciente con crisis convulsivas

Autora principal: Erika López Roda

Vol. XVII; nº 2; 91

Nursing care plan for a patient with focal seizures

Fecha de recepción: 14/12/2021

Fecha de aceptación: 20/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 91

AUTORES

Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. España.
David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud.. Zaragoza. España.
Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de centro médico CAF. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente mujer de 17 años que acude a urgencias por crisis epiléptica y traumatismo craneoencefálico mientras se lavaba los dientes. A su llegada consciente y orientada con Glasgow 15, pero mientras es valorada sufre una crisis convulsiva tónico-clónica con estupor postcrisis. La madre refiere que se ha ido disminuyendo la dosis del antiepiléptico hasta tomar la mitad, porque le producía somnolencia y la retirada precoz de corticoide. Presenta hemiparesia izquierda 4/5 con componente atáxico ya conocida. Tras la exploración general y la realización de pruebas como analítica de sangre y tomografía computarizada craneal, se deja en el aérea de observación de urgencias y vuelve a sufrir 3 crisis tónico-clónicas generalizadas, por lo que se decide el ingreso en la planta de Neurología y el comienzo del tratamiento con antiepiléptico intravenoso. Una vez en planta se le realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, enfermería, crisis convulsivas

ABSTRACT

A 17-year-old female patient who came to the emergency room for epileptic seizures and head trauma while she was brushing her teeth. When she arrived, she was conscious and oriented with Glasgow, 15 but while being evaluated, she suffered a tonic-clonic seizure with post-crisis stupor. The mother reports that the dose of the antiepileptic drug to take has been reduced to half because it caused drowsiness and the early withdrawal of the corticosteroid. She has 4/5 left hemiparesis with a known ataxic component. After the general examination and tests such as blood tests and cranial computed tomography, she was left in the emergency room for observation and suffered 3 generalized tonic-clonic seizures again, for which she was admitted to the Neurology ward and the start of treatment with intravenous antiepileptic drugs. Once on the ward, the nursing assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Plan is programmed.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing, focal seizures

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes personales:

-Datos clínicos: escoliosis, Glioma difuso hemisférico derecho operado hace 1 mes y medio. Bien vacunada

-Medicación actual: Levetiracetam 500mg 2 comprimidos al día

-Alergias: sin conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

-Consciente, orientada, bien hidratada, eupneica.

-Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

-Auscultación pulmonar: normoventila en todos los campos.

-Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales.

-No hay edemas en extremidades inferiores

-Exploración neurológica: pupilas isocóricas normoreactivas, parálisis de nervio motor ocular externo (MOE) izquierdo y hemiparesia izquierda 4/5 con componente atáxico.

-Constantes: Peso: 53kg, Altura 1.65m, Tensión arterial:120/77, Frecuencia cardiaca:116 pm, Temperatura de 36ºC, Saturación 100% basal.

Pruebas complementarias:

Se le realizan las siguientes pruebas:

-Tomografía computarizada craneal: craneotomía temporoparietal derecha. No se evidencian variaciones relevantes respecto estudio previo postquirúrgico disponible de hace 1 mes y medio, constatándose una hipodensidad en la región insular que corresponde a la cavidad quirúrgica, unido al resto tumoral.

Hematoma hemifacial y frontal derecho de origen traumático.

-Analítica de sangre: INR:1,08; Actividad de Protrombina:90.0%; Lactato de sangre (gasometría): 5.1mmol/L; Potasio en sangre (gasometría): 3,7 mmol/L, pH: 7,23; pCO2:56mmHg; Sodio en sangre (gasometría): 139.0mmol/L; Leucocitos:8.0 10^3/µL; Neutrófilos %:48.3%; Hemoglobina:13.4g/dL; Plaquetas: 283.0 10^3µL; Urea en suero: 27.2mg/dL; Creatinina en suero:0.76mg/dL.

Diagnóstico

-Crisis Convulsiva

Evolución

Tras la exploración general y la realización de pruebas como analítica de sangre y tomografía computarizada craneal, se deja en el aérea de observación de urgencias y vuelve a sufrir 3 crisis tónico-clónicas generalizadas, por lo que se decide el ingreso en la planta de Neurología y el comienzo del tratamiento con antiepiléptico intravenoso.

Una vez en planta se le realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

La paciente presenta una buena saturación basal. No precisa oxigenoterapia. No tos ni expectoración.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Normohidratada y bien perfundida. Tolera una dieta basal.

La paciente necesita algo de ayuda a la hora de comer debido a su hemiparesia izquierda.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

La paciente es continente, necesidad no alterada.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Necesidad alterada debido a su hemiparesia izquierda 4/5 con componente atáxico.

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

Refiere no descansar bien por la noche, tiene insomnio, porque la medicación antiepiléptica le produce somnolencia durante el día y tiene el hábito de sueño cambiado.

6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

La paciente a veces precisa de ayuda para satisfacer esta necesidad.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

La paciente está normotérmica. Afebril.

8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

La paciente presenta una higiene correcta de piel y un buen estado de hidratación. Puede precisar algo de ayuda en el aseo debido a su inestabilidad.
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Vive con su familia, siempre se encuentra acompañada desde que empezó con esta situación.

Se harán uso de las barandillas de la cama durante su estancia en el hospital si en algún momento está sola.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Independiente para satisfacer esta necesidad.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:

La paciente es atea.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

La paciente está terminando sus estudios de Bachiller y le gustaría ir a la universidad, pero está nerviosa e intranquila por si debido a su enfermedad no puede llegar a hacerlo.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

La paciente dedica su tiempo libre a estar con sus amigos y familia. Le gusta mucho ver series y películas.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Muestra interés acerca de su estado de salud y su evolución.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC (2,3,4,5)

DdE: [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la tolerancia a la actividad, disminución del control muscular manifestado por alteración de la marcha, enlentecimiento del movimiento
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
• NOC:
a) [0200] Ambular
– Camina con marcha eficaz

– Se adapta a diferentes tipos de superficies
b) [0202] Equilibrio
– Mantiene el equilibrio al caminar

• NIC:
a) [0221] Terapia de ejercicios: ambulación

Actividades

-Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.

-Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.

b) [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio

Actividades

-Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
-Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
-Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.

-Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
-Realizar una evaluación del domicilio para identificar peligros ambientales y conductuales según corresponda.

DeE: [00038] Riesgo de traumatismo físico relacionado con disminución de la coordinación muscular, debilidad, deterioro del equilibrio postural
Definición: Susceptible de padecer una lesión física grave de aparición repentina que requiere atención inmediata.
• NOC:
a) [0917] Estado neurológico: periférico
– Parestesia en la extremidad superior izquierda
– Parestesia en la extremidad inferior izquierda
b) [1828] Conocimiento: prevención de caídas
– Uso correcto de dispositivos de ayuda
– Uso correcto de los mecanismos de seguridad
– Calzado adecuado

• NIC:

– Cuándo pedir ayuda personal
– Cómo deambular de manera segura
– Cómo mantener las superficies del suelo seguras

a) [0201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza
Actividades

-Examinar el estado general antes del ejercicio para identificar los posibles riesgos del ejercicio utilizando escalas estandarizadas de la preparación para la actividad física y/o una anamnesis y una exploración física completas
-Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza, según sea conveniente.
-Colaborar con la familia y otros profesionales sanitarios (p. ej., fisioterapeuta, fisiólogo del ejercicio, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional, fisioterapeuta) en la planificación, enseñanza y control del programa de entrenamiento muscular.
b) [0226] Terapia de ejercicios: control muscular

Actividades

-Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
-Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
-Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada patrón de movimiento.
-Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.

-Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
-Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución.

-Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.
c) [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos

Actividades

-Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

-Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
-Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.

-Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
-Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
-Enseñar al paciente a aliviar y/o prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso.
-Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
d) [6490] Prevención de caídas

Actividades

-Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

-Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.

-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

-Ayudar a la deambulación de las personas inestables.

-Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.

DdE: [00102] Déficit de autocuidado en la alimentación relacionado con debilidad manifestado por dificultad para comer por sí mismo de forma aceptable, dificultad para manejar los utensilios, dificultad para preparar la comida
Definición: Incapacidad para comer de manera independiente.

• NOC:
a) [0303] Autocuidados: comer
– Prepara comida para ingerir
– Maneja utensilios

• NIC:
a) [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación

Actividades

-Proporcionar ayuda física, si es necesario.

-Fijar la comida en la bandeja, si es necesario, como al cortar la carne o pelar un huevo.
-Abrir los alimentos empaquetados.

DdE: [00108] Déficit de autocuidado en el baño relacionado con debilidad, deterioro de la movilidad física manifestado por dificultad para lavar el cuerpo
Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.
• NOC:
a) [0208] Movilidad
– Mantenimiento del equilibrio
– Ambulación
b) [0301] Autocuidados: baño
– Se baña en la ducha
– Seca el cuerpo
• NIC:
a) [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

Actividades

-Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

-Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.

-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

DdE: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido relacionado con debilidad manifestado por dificultad para vestir algunas prendas de ropa, dificultad para abrochar la ropa, vestir algunas prendas de ropa
Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

• NOC:
a) [0302] Autocuidados: vestir

– Se abotona la ropa
– Se abrocha la ropa

• NIC:
a) [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal

Actividades

-Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

-Facilitar que el paciente se peine, si es el caso.

-Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.

-Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.

DdE: [00153] Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con afección física, autoeficacia baja
Definición: Susceptible de un cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo en respuesta a una situación real, que puede comprometer la salud.
• NOC:
a) [1205] Autoestima
– Verbalizaciones de autoaceptación
– Aceptación de las propias limitaciones
b) [1215] Conciencia de uno mismo
– Reconoce las capacidades físicas personales
– Reconoce las limitaciones físicas personales
c) [1300] Aceptación: estado de salud
– Reconoce la realidad de la situación de salud
– Busca información sobre la salud
– Afrontamiento de la situación de salud
• NIC:
a) [5270] Apoyo emocional

Actividades

-Comentar la experiencia emocional con el paciente.

-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.

-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
-Identificar la función de la ira, la frustración y la rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
b) [5400] Potenciación de la autoestima

Actividades

-Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.

-Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

-Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

-Enseñar a los padres a establecer expectativas claras y a definir límites con sus hijos.
c) [5820] Disminución de la ansiedad

Actividades

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

-Escuchar con atención.

-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

DdE: [00198] Trastorno del patrón del sueño relacionado con medicación, falta de control del sueño manifestado por ciclo sueño-vigila no reparador, dificultad en el funcionamiento diario, dificultad para conciliar el sueño, expresa insatisfacción con el sueño
Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

• NOC:
a) [0004] Sueño
– Patrón del sueño
– Calidad del sueño
– Hábito de sueño
• NIC:
a) [1850] Mejorar el sueño

Actividades

-Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

-Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
-Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.

-Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
-Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
-Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

b) [2380] Manejo de la medicación

Actividades

-Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

-Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

-Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
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NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://www.nnnconsult.com