Plan de cuidados de enfermería en paciente con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar. Caso clínico
Autora principal: Verónica Rosero Villavicencio
Vol. XVI; nº 11; 624
Patient nursing care plan diagnosed with bipolar affective disorder. Clinical case
Fecha de recepción: 12/04/2021
Fecha de aceptación: 28/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 624
AUTORES:
1.- Verónica Rosero Villavicencio, Diplomada Universitaria en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
2.- Eva Resa Herrada, Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava. (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
3.- María Fe López Gastón de Isaba, Diplomada Universitaria en Enfermería, Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona, Navarra, España).
4.- Rafael López Beltrán, Graduado en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava. (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
5.- Ana María Gracia Caparrini. Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental.
6.- Marcela Alegría Saltos, Diplomada Universitaria en Enfermería, Centro Gerontológico Domusvi (Donostia- San Sebastián, Guipúzcoa, España).
7.- Wendy Rosero Villavicencio, Diplomada Universitaria en Enfermería.
RESUMEN: Se presenta el caso de una paciente en tratamiento en un hospital de día de psiquiatría con diagnóstico de Trastorno afectivo Bipolar. Para asegurar unos cuidados de calidad, es imprescindible que el plan de cuidados elegido sea individualizado, añadiendo y retirando cuidados y diagnósticos enfermeros en base a las necesidades detectadas en el paciente en cada etapa de su proceso a través de la valoración enfermera.
Tras la realización de una valoración de enfermería por dominios, el método de trabajo que se ha adoptado para la elaboración de este plan de cuidados está cuidados basado en la taxonomía enfermera NANDA-NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE: trastorno afectivo bipolar, plan de cuidados de enfermería, valoración por dominios, NANDA, NOC, NIC.
SUMMARY: This is the case of a patient being treated in a psychiatric day hospital diagnosed with Bipolar Affective Disorder. To ensure quality care, it is imperative that the chosen care plan be individualized, adding and removing nurse care and diagnoses based on the needs detected in the patient at each stage of their process through nurse assessment.
Following a domain nursing assessment, the working method that has been adopted for the development of this care plan is care based on the NANDA-NOC nurse taxonomy and NIC.
KEYWORDS: bipolar affective disorder, nursing care plan, domain assessment, NANDA, NOC, NIC.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1.- INTRODUCCIÓN:
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:
Mujer de 18 años de edad, acude un hospital de día de psiquiatría derivada de la unidad de Agudos de psiquiatría tras ingreso hospitalario por clínica pseudoalucinatoria con repercusión a nivel emocional.
2.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
1.- Promoción de la salud
Conciencia parcial de enfermedad
Actitud de rechazo hacia la enfermedad
No consumo actual de tóxicos, refiere llevar un año abstinente, antecedentes de consumo de cannabis, cocaína, anfetaminas, alcohol.
Tabaco consumo de 1 paquete /día
Adherencia parcial al plan terapéutico por falta de asunción de responsabilidad y falta de conciencia de enfermedad.
Adherencia al tratamiento bajo supervisión.
No presenta efectos secundarios al tratamiento.
Déficit de conocimientos: dieta, ejercicio, enfermedad.
2.- Nutrición
Situación nutricional: Obesidad.
Altura: 158cm
Peso: 98 kg
Dieta basal con observaciones: no piña, no uva ni frutas en almíbar.
Realiza correctamente la dieta.
Aporte adecuado de líquidos
Piel y mucosas hidratadas.
3.- Eliminación/ intercambio
Patrón intestinal regular, heces de características normales.
4.- Actividad /reposo
Refiere sueño fragmentado, precisa ayuda farmacológica para dormir.
Aspecto general adecuado
Uso de prendas de vestir algo extravagantes.
Frecuencia diaria de cambio de ropa.
Aseo diario, higiene bucodental regular.
Precisa estimulación para las ABVD y AIVD.
Equilibrio físico estable, no precisa ayuda para la deambulación.
No refiere sensación de agotamiento.
Le gusta salir con sus amigas
Calidad de ocio percibida como satisfactoria.
Ejercicio físico recomendado con cumplimiento parcial.
5.- Percepción/cognición
Capacidad visual adecuada.
Capacidad auditiva conservada.
Consciente y orientado en las tres esferas.
Alteración sensoperceptiva sin objeto: alucinaciones de tipo visual (sombras) y auditivas (le ordenan que se haga daño o que agreda a su madre).
Nivel de consciencia alerta, expresión facial relajada.
Lengua materna: castellano.
Nivel de comprensión adecuado.
Tono de voz adecuado
Memoria conservada
Sabe leer y escribir.
Coherencia verbal/ no verbal.
6.- Autopercepción
Presenta un estado de ánimo no congruente.
Expresión de sentimientos adecuado.
Respuesta emocional exagerada al contexto.
Expectativas de futuro realistas.
Expresión de sentimientos de miedo hacia la enfermedad.
7.- Rol/ relaciones
Percepción de relación familiar insatisfactorio.
Funcionamiento familiar disfuncional, no acepta las normas de convivencia impuestas por su abuelo.
Convive con familia en residencia estable.
Actitud de preocupación, ansiedad, apoyo y culpa de la familia ante la enfermedad.
Grado de apoyo limitado en cuanto a capacidad
Situación laboral: Desempleada
Rol/ ocupación: Desempleo
Discapacidad 65%
Actitud colaboradora ante la entrevista, aunque en ocasiones se muestra impaciente e irritable.
Red social limitada escasa
8.- Sexualidad
Soltera, conoce medidas de protección contra ETS.
Método anticonceptivo empleado: farmacológico
1aborto, 1 embarazo
Ciclo menstrual con alteración en la frecuencia
9.- Afrontamiento/tolerancia al estrés
Respuestas conductuales de afrontamiento: conducta regresiva
Respuestas emocionales de afrontamiento: angustia, ansiedad, impaciencia, sensación de desbordamiento.
Percepción de no control de la situación.
10.- Principios vitales
Los cuidados no interfieren con sus creencias/ valores.
11.- Seguridad /protección
Antecedentes de conducta auto- heteroagresiva
Actualmente no presenta ideación autolítica, antecedentes de varios ingresos hospitalarios por intoxicación medicamentosa con fines autolíticos.
Presenta situación actual de riesgo de violencia.
No ha presentado caídas en el último año, aunque sí esguinces de tobillo.
Estado adecuado de la piel.
12.- Confort
No presenta proceso doloroso.
Sensación de disconfort relacionado con la enfermedad.
13.- Crecimiento-desarrollo
No alteración del crecimiento físico
Desarrollo psicomotor adecuado.
2.1.- Según la valoración de la paciente, se pueden apreciar los siguientes problemas:
- Conciencia parcial de enfermedad, miedo a los síntomas.
- Precisa estimulación y refuerzo en el funcionamiento de las actividades de la vida diaria y en la toma del tratamiento.
- Impulsividad
- Riesgo de autolesión
- Obesidad
- Dificultad en la interacción familiar.
3.-DIAGNÓSTICO:
A partir de los datos obtenidos durante la valoración, se han identificado los siguientes diagnósticos enfermeros:
(00241) DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO
(00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD
(00051) DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
(00140) RIESGO DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA
(00232) OBESIDAD
(00069) AFRONTAMIENTO INEFECTIVO
4.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
(00241) DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO
M/p Irritabilidad, actitud triste
R/c ansiedad, cambios en el patrón de sueño, cambio en el apetito, deterioro del funcionamiento social.
Criterio de resultado NOC (01204) EQUILIBRIO EMOCIONAL
Indicadores:
Muestra un afecto adecuado a la situación
B: 3 D: 4 A: 4
Muestra control de los impulsos
B: 3 D: 4 A: 3
Refiere dormir de forma adecuada
B: 2 D: 4 A: 4
Intervención NIC (5330) CONTROL DEL HUMOR
Actividades
- Evaluar el estado de ánimo (signos y síntomas) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento
- Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás
- Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos, líquidos, evacuación)
- Poner en práctica precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
(00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD
M/P: Decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud, dificultad en el régimen terapéutico prescrito. R/C: Percepción de barreras, dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo
Criterio de resultado NOC (1623) CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO
Indicadores
Acepta el tratamiento
B: 3 D: 4 A: 4
Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito
B: 3 D: 4 A: 4
Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción.
B: 3 D: 4 A: 4
Intervención NIC (4420) ACUERDO CON EL PACIENTE
Actividades
- Explorar con el paciente las razones del éxito o falta de éste.
- Identificar con el paciente las consecuencias o sanciones por el incumplimiento del acuerdo.
Intervención NIC (4480) FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD
Actividades
- Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
- Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
Intervención NIC (7110) FOMENTAR LA IMPLICACIÓN FAMILIAR
Actividades
- Determinar el nivel de dependencia respecto a la familia que tiene el paciente
- Facilitar la comprensión de aspectos médicos relacionados con el paciente.
Criterio de resultado NOC (01803) CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD
Indicadores:
Curso habitual de la enfermedad
B: 3 D: 4 A: 4
Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad
B: 3 D: 4 A: 4
Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad
B: 3 D: 4 A: 4
Intervención NIC (5602) ENSEÑANZA: PROCESO DE LA ENFERMEDAD
Actividades
- Incluir al paciente en psicoeducación grupal
- Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
Criterio de resultado NOC (01813) CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO
Indicadores
Responsabilidad de los propios cuidados para el tratamiento actual
B: 2 D: 4 A: 3
Medicación prescrita
B: 3 D: 5 A: 3
Intervención NIC (5616) ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Actividades
- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación
- Instruir al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios de cada medicamento.
(00051) DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
R/c trastornos de la percepción y /o pensamiento.
M/p Dificultad para expresar los pensamientos verbalmente
Criterio de resultado NOC (1403) AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO
Indicadores
Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente
B: 3 D: 4 A: 3
Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes
B: 3 D: 5 A: 4
Expone pensamiento basado en la realidad
B: 3 D: 4 A: 4
Intervención NIC (6450) MANEJO DE LAS ALUCINACIONES.
Actividades
- Registrar las conductas que indican alucinación
- Evitar discutir con él sobre la validez de las alucinaciones
- Centrar la discusión sobre los sentimientos subyacentes, en lugar de en el contenido de las alucinaciones
- Implicar en actividades basadas en la realidad que puedan distraerle de las alucinaciones.
Intervención NIC (6450) MANEJO DE LAS IDEAS ILUSORIAS
Actividades
- Vigilar el estado psíquico del paciente
(00140) RIESGO DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA
M/p: Relaciones interpersonales conflictivas, historia de intentos múltiples de desesperación, estado emocional de desesperanza, ansiedad crecente, recursos personales inadecuados.
Criterio de resultado NOC (1406) AUTOCONTROL DE LA MUTILACIÓN
Indicadores
No se autolesiona
B: 3 D: 5 A: 4
Intervención NIC (4354) MANEJO DE LA CONDUCTA: AUTOLESIÓN
Actividad
- Animar al paciente a que hable con los cuidadores surja el impulso de autolesionarse.
- Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente
- Comunicar el riesgo a los demás cuidadores.
(00232) OBESIDAD
R/c gasto energético inferior al consumo energético
M/p: aporte excesivo en relación a las actividades metabólicas.
Criterio de resultado NOC (1627) CONDUCTA DE PÉRDIDA DE PESO
Indicadores
Equilibra el ejercicio con la ingesta calórica
B: 2 D: 4 A: 3
Identifica estados emocionales que afectan en la ingesta de alimentos y líquidos
B: 3 D: 4 A: 3
Controla el peso corporal
B: 2 D: 4 A: 3
Intervención NIC (0200) FOMENTO DEL EJERCICIO
Actividades
- Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal
- Incluir a la familia/ cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios
- Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Intervención NIC (1260) MANEJO DEL PESO
Actividades
- Pesar al paciente
- Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
- Tratar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
Criterio de resultado NOC (1008) ESTADO NUTRICIONAL. INGESTIÓN ALIMENTARIA Y DE LIQUIDOS.
Indicadores
Ingestión alimentaria oral
B: 3 D: 5 A: 4
NIC (5246) ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Actividades
- Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas
- Discutir las necesidades nutricionales y la percepción de la dieta prescrita/ recomendada.
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que desean cambiar.
INTERVENCIÓN NIC (1280) AYUDA PARA DISMINUIR EL PESO
Actividad
- Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS
Criterio de resultado NOC (2301) RESPUESTA A LA MEDICACIÓN
Indicador
Efectos adversos
B: 5 D: 5 A: 5
NIC (2380) MANEJO DE LA MEDICACIÓN
Actividades
- Administrar medicación según pauta
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Realizar seguimiento telefónico en caso de inasistencia.
Criterio de resultado NOC (0802) SIGNOS VITALES
Indicadores
Presión arterial sistólica
B: 5 D: 5 A: 5
Presión arterial diastólica
B: 5 D: 5 A: 5
Intervención NIC (6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Actividades
- Control de los signos vitales
(00069) AFRONTAMIENTO INEFECTIVO
M/P: Falta de conductas orientadas al logro de los objetivos o resolución de los problemas, expresiones de incapacidad para afrontar situación o pedir ayuda. R/C: falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación, incapacidad para conservar las energías adaptativas
Criterio de resultado NOC (1302) AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
Indicadores
Verbaliza sensación de control
B: 2 D: 4 A: 3
Refiere aumento de bienestar psicológico
B: 2 D: 4 A: 3
Intervención NIC (5230) AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
Actividades
- Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
- Fomentar un dominio gradual de la situación
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
Criterio de resultado NOC (1405) AUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS
Indicador
Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas
B:3 D:4 A:4
Manifiesta el autocontrol sin supervisión
B:3 D:4 A:4
NIC (4370) ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR IMPULSOS
Actividades:
- Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales fuera del ambiente terapéutico
- Ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posible y sus costes/ beneficios.
- Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse compulsivamente.
4.1.- ACTIVIDADES EN LAS QUE PARTICIPA DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL DE DÍA.
- Actividad física dirigida.
- Toma de tratamiento del desayuno y recogida del tratamiento para el resto tomas del día.
- A partir del inicio de actividad laboral, acude un día a la semana para preparar el tratamiento semanal.
5.- CONCLUSION:
El trastorno bipolar es una enfermedad mental de carácter crónico que cursa con alternaciones en la esfera afectiva que generan gran repercusión a nivel funcional en los pacientes que la padecen.
En el caso de esta paciente, resulta fundamental atender a los posibles condicionantes sociales, laborales y familiares que puedan precipitar recaídas en su psicopatología de base.
Dada la cronicidad del trastorno, resulta esencial el trabajo de enfermería con el fin de establecer una alianza terapéutica que garantice la comunicación y la detección precoz de dificultades durante su proceso. Establecer un ambiente terapéutico y de confianza nos permitirá trabajar con los objetivos terapéuticos establecidos en el plan de cuidados propuesto.
En el caso que nos ocupa, dada la etapa vital de maduración y cambios en los que se encuentra la paciente, resultará esencial realizar intervenciones orientadas a disminuir su nivel de ansiedad y miedo respecto a la progresión y síntomas de la enfermedad. Es primordial trabajar y reorientar las posibles conductas disfuncionales y dificultades de afrontamiento que puedan aparecer tales como problemas de control de los impulsos o conductas autolesivas. No olvidaremos el papel que desempeña la familia a lo largo del proceso terapéutico, siendo obligatorio conocer la perspectiva respecto a la enfermedad de los familiares, así como la detección de dinámicas de relación disfuncionales susceptibles de intervención.
La utilización del plan de cuidados de enfermería como instrumento de trabajo, proporcionará a la enfermera asistencial un marco teórico esencial en el que basarse para ayudar a la persona en el manejo de los problemas relacionados con su salud mental.
BIBLIOGRAFÍA:
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020.11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Ortiz de Zárate San Agustín. A, Alonso Durana I, Ubis González A, Ruiz de Azua Velasco Mª. Enfermeras especialistas en Salud Mental, Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitalaria de Álava (Osakidetza). Trastornos del estado de ánimo. Barcelona: Elsevier. 2011.