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Plan de cuidados a paciente con dolor torácico. A propósito de un caso clínico

Plan de cuidados a paciente con dolor torácico. A propósito de un caso clínico

Autora principal: Natalia Rivero González

Vol. XVI; nº 11; 623

Care plan for a patient with chest pain. A case report

Fecha de recepción: 18/04/2021

Fecha de aceptación: 28/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 623

AUTORES:

  1. Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
  1. Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Belén Izquierdo Valiente. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  1. Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN:

Se denomina angina de pecho al síndrome ocasionado por isquemia miocárdica y que está caracterizado por episodios de dolor o sensación de opresión precordial, desencadenado principalmente por el esfuerzo y aliviado por el reposo o la administración sublingual de nitroglicerina.

Entre las formas clínicas de la cardiopatía isquémica, la angina de pecho es la de mayor frecuencia.

Es producida por un flujo coronario insuficiente.

Existen dos tipos:

  • Angina de pecho estable: En el 99% de los casos, el origen de la angina de pecho es aterosclerótico. La placa arteriosclerótica es estable y provoca la progresiva reducción de la luz vascular y del flujo coronario.
  • Angina de pecho inestable: En ocasiones, podemos encontrarnos con placas inestables, cuyo contenido lipídico entra en contacto con la sangre y estimula la adhesión y agregación plaquetaria y, posteriormente, la activación de la coagulación. Esto provoca trombosis o vasoespasmos que producen una brusca disminución del aporte.

Como ya hemos dicho, uno de los síntomas cardinales de la angina de pecho, bien sea estable o inestable, es el dolor torácico. Puede ser irradiado, o no. Aparece cuando se inicia un esfuerzo físico, y cede con el reposo.

La percepción de dolor en el pecho genera mucha ansiedad entre la población en general por el temor a estar sufriendo un ataque cardíaco. No obstante, el dolor en el pecho puede deberse a múltiples causas. Desde problemas musculares banales hasta procesos graves que suponen una urgencia vital.

PALABRAS CLAVE:

Dolor en el pecho, Disnea, Angina de pecho, Terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT:

Angina pectoris is the name given to the syndrome caused by myocardial ischemia and which is characterised by bouts of pain or chest tightness feeling, mainly caused due to physical effort and alleviated with rest or with the administration of nitroglycerin sublingual tablets.

Among the different clinical types of ischemic heart disease, angina pectoris is the most common.

It is produced by insufficient coronary flow.

There are two types:

  • Stable angina pectoris: In 99% of the cases, the origin of angina pectoris is atherosclerotic. The arteriosclerotic plaque is stable and causes the progressive reduction of vascular lumen and coronary flow.
  • Unstable angina pectoris: Sometimes, we can find unstable plaques, whose lipid content comes into contact with the blood and stimulates platelet adhesion and aggregation and, afterwards, the activation of coagulation. This causes thrombosis or vasospasm which produces a sharp decrease in blood flow

As we mentioned before, one of the cardinal symptoms of angina pectoris, either stable or unstable, is chest pain.  It can be radiating pain, or not.  It appears when a physical effort begins and subsides with rest

The feeling of chest pain generates a lot of anxiety among population due to the fear of having a heart attack.  However, chest pain can be due to multiple causes.  From trivial muscle problems to serious processes which represent a vital emergency.

KEYWORDS:

Chest pain, Dyspnea, Angina pectoris, Standardized nursing terminology.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente de 79 años que acude al servicio de urgencias por disnea asociada con dolor torácico sin especificar.

El paciente refiere que, a partir de noviembre de 2020, coincidiendo con su ingreso por COVID, comienza con disnea y opresión precordial en elación con esfuerzos no intensos (caminar paseando al perro, por ejemplo). En ocasiones asocia irradiación a extremidad superior izquierda. Dicho dolor le obliga a detenerse.

Su médico de atención primaria le instauró tratamiento con nitratos a bajas dosis. Hubo una dudosa mejoría inicial. Tiende a minimizar en un principio pero reconoce limitación para actividades que previamente desarrollaba con normalidad.

Vive acompañado por su esposa. Refiere un importante declive cognitivo en los últimos meses (desorientación, ha de salir acompañado, precisa de ayuda parcial para ABVD).

El paciente ha presentado tendencia a la hipotensión en los últimos 2 meses.

Si bien la clínica puede ser compatible con Angor de esfuerzo, la secuencia no permite excluir TEP como causa. En el servicio de urgencias, además de una exploración completa y una correcta ananmesis, se realizan una serie de pruebas complementarias (abajo descritas) con la finalidad de encontrar un diagnóstico adecuado.

Antecedentes personales:

  • Datos Clínicos: AM: Hipertensión arterial, accidente cerebrovascular isquémico, linfoma folicular grado 3A, pendiente de IQ hernia inguinal gigante (LEQ).
  • IQ: ulcus duodenal, hernia inguinal, prótesis de rodilla izquierda con recambio de componente tibial + prótesis patelar (2013).

Medicación actual:

  • OLMESARTAN MEDOXOMILO/AMLODIPINO/HIDROCLOROT 20MG/5MG/12,5MG 28 COMPR 1 cada 1 Día.
  • PARACETAMOL 650MG 40 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 Horas
  • ZOLPIDEM 10MG 30 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 Horas
  • ADOLONTA RETARD 100MG 60 COMPRIMIDOS LIBERACION PROLONGADA 1.0 cada 6 Horas
  • NITROFIX 5MG 30 PARCHES TRANSDERMICOS EFG 1 cada 1 Día
  • ADIRO 100MG 30 COMPRIMIDOS GASTRORRESISTENTES EFG 1 cada 1 Día
  • TRAZODONA 100MG 30 COMPRIMIDOS 1.5 cada 1 Día
  • RIVOTRIL 0,5MG 60 COMPRIMIDOS 0.5 cada 1 Día
  • OMEPRAZOL 20MG 28 CAPSULAS ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 Día
  • LUTRATE DEPOT TRIMESTRAL 1 VIAL 22,5MG + 1 JER 2ML POLVO Y DISOLVENTE SUS LIBRE PROLOGADA INY 1.0 cada 90 días
  • MIRTAZAPINA 15MG 60 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día
  • NOLOTIL 575MG 20 CAPSULAS 1.0 cada 8 Horas
  • VOLUTSA 6/0,4MG 30 COMPRIMIDOS DE LIBERACION MODIFICADA 1.0 cada 24 Horas

No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

  • Tensión Arterial: 126/75 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca: 72 p.m.
  • Temperatura: 36,50 ºC
  • Saturación de Oxígeno: 95 % basal.
  • Paciente consciente y orientado.
  • Bien hidratado y con buena perfusión.
  • Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia 80X.
  • Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los campos.
  • Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.
  • Extremidades inferiores con signos de insuficiencia venosa crónica palpándose cordón doloroso a nivel pantorrilla izquierda.
  • Paciente visiblemente ansioso. Refiere miedo a lo que pueda pasarle. Miedo a quedarse ingresado y miedo a la muerte.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG: ritmo sinusal 75x BRDHH+ HBA.

ANALITICA DE SANGRE:

  • HEMOGRAMA: 5400 leucos (71% neutrófilos), Hb 12.5, Hematocrito 37.6%, 188000 plaquetas
  • COAGULACION: INR 1.10, Dímero D 1077.
  • EQUILIBRIO: pH 7.47, pCO2 37.8, HCO3 27.4
  • BIOQUIMICA: Urea 57, creatinina 1.56, PCR 0.35, troponina 16.4, proBNP.
  • Troponina ultrasensible normal. DD 1077.

RX TORAX: Silueta cardiomediastínica mal valorada por el tipo de proyección. Elevación del hemidiafragma derecho ya presente en RX previas.

Atelectasias subsegmentarias basales izquierdas. No se observan otras alteraciones en el parénquima pulmonar.

TAC TORÁCICO: No se aprecian defectos de repleción en la luz de las arterias pulmonares principales, lobares ni segmentarias sugestivos de tromboembolismo pulmonar. No hay dilatación del tronco de la arteria pulmonar ni de cavidades cardiacas derechas.

Calcificaciones coronarias. No se aprecia derrame pleural ni pericárdico.

Mediastino sin hallazgos relevantes. Elevación del hemidiafragma derecho.

Granuloma calcificado en el lóbulo superior derecho. Lesiones fibroatelectásicas de aspecto residual en língula, lóbulo medio y lóbulo inferior derecho, con discreto engrosamiento de las paredes bronquiales.

Tenues opacidades parenquimatosas en vidrio deslustrado en el lóbulo superior e inferior izquierdos en contexto de neumonía COVID aún en fase de resolución.

Diagnóstico:

Sin signos de TEP.

Se decide ingresar al paciente en la sala de observación para controlarlo ecocardiográficamente durante un día y así tomar una decisión terapéutica correcta.

Se informa tanto a paciente como a familia, y se procede a su ingreso.

En sala de observación, se monitorizan constantes vitales:

  • TA
  • FC
  • O2
  • ECG continuo.

Clínicamente, el paciente pasa su estancia en sala de observación estable, y sus constantes vitales dentro del rango de normalidad.

TRATAMIENTO DE ALTA:

  • CRESTOR 20 mg 1 comprimido en cena
  • EMCONCOR COR 2.5 mg 1 comprimido en desayuno.

Resto de medicación sin cambios. Seguimiento en cardiología de área, comentar vía interconsulta próxima visita en consultas externas.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Aunque el paciente esté eupneico en reposo, y su saturación basal en urgencias es correcta (95%), refiere sensación de ahogo, especialmente cuando realiza mínimos esfuerzos.

Dicha disnea, acompañada de la presión en el pecho, le ha hecho cambiar su ritmo de vida y dejar de realizar actividades que antes llevaba a cabo sin mayor problema.

  1. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

El paciente sigue una dieta equilibrada. La que cocina en casa es su mujer.

Está en normopeso.

Lleva implantes dentales. No le han dado problemas nunca y es capaz de masticar cualquier tipo de alimentos.

Deglución correcta. No atragantamientos frecuentes.

Normohidratado. No refiere hábitos tóxicos actuales. Exfumador desde hace 25 años.

  1. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

No refiere problemas en esta necesidad.

Controla esfínteres.

Va al baño con regularidad. No presenta diarreas ni estreñimiento. Incidimos en la necesidad de beber abundante agua, y mantener una vida activa, además de comer alimentos ricos en fibra, para mantener una actividad intestinal correcta.

  1. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

No lleva una vida especialmente activa debido a su limitación a la hora de realizar esfuerzos.

Da pequeños paseos y, suele tener la necesidad de pararse a descansar durante los mismos.

Su esposa refiere que últimamente se encuentra desorientado, y necesita ser acompañado.

  1. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Duerme unas 8 horas por la noche, además de una pequeña siesta de unos 30 minutos después de comer.

Últimamente pasa mucho tiempo sentado en el sofá, debido a la presión torácica que se le instaura cuando hace esfuerzos.

Durante su estancia en la sala de observación refiere no poder dormir por estar en un ambiente hospitalario. Además, verbaliza encontrarse nervioso debido a su situación clínica.

Administramos Lorazepam 1 mg para que pueda conciliar el sueño.

  1. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

No presenta alteración en esta necesidad.

Presenta un aspecto limpio y aseado. Es su esposa la que lava y plancha, fundamentalmente.

  1. NECESIDAD DE MANTENER UNA TEMPERATURA ADECUADA

No presenta fiebre durante su estancia en el servicio de urgencias.

  1. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y LA PREOTECCIÓN DE LA PIEL

La esposa comenta que últimamente tiene que ayudarle en la ducha corporal.

El paciente sigue siendo independiente para el aseo personal básico (lavarse la cara, peinarse, lavarse las manos, higiene íntima) pero necesita ayuda en la ducha.

Su cuidadora principal (esposa), se encarga de obligarle a hidratarse la piel con crema hidratante, pues refiere miedo a que, ahora que pasa tantas horas sentado en el sofá, se le forme alguna úlcera por presión. Incidimos en la importancia de cambiar de postura, de mantener una ingesta alimentaria rica en proteínas y de hidratación de la piel para evitar dichas úlceras.

  1. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO

Los últimos dos meses, ha sufrido mareos debidos a sus episodios de hipotensión arterial. Nunca ha llegado a caerse.

Es independiente en la deambulación pero su esposa prefiere acompañarlo en los paseos porque lo nota un poco desorientado.

Últimamente está cansado, debido a que la disnea le deriva en un esfuerzo respiratorio y muscular fuerte. Camina menos debido a este cansancio.

  1. NECESIDAD DE COMUNICARSE

No presenta alteración en esta necesidad.

Consciente y orientado. Responde claro y conciso a las preguntas que le realizamos durante su exploración.

Además de su esposa, con la que convive, tiene dos hijos ya independizados con los que habla asiduamente.

Antes de la pandemia, iba casi todos los fines de semana a su pueblo, donde iba al bar a jugar a las cartas con su grupo de amigos. Refiere que, aunque hace mucho tiempo que no los ve, tiene ganas de volver a ir para retomar el contacto.

  1. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS

No presenta alteración en esta necesidad.

  1. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

Está jubilado. Anteriormente trabajó en una bodega de vinos, donde acude frecuentemente para saludar.

Acepta sin problemas su vida de jubilado, refiere que ha trabajado mucho y ahora está encantado de poder descansar.

  1. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Refiere que, desde que empezó la pandemia, apenas queda con sus familiares ni amigos. Tiene ganas de que todo esto acabe para retomar su vida social anterior.

Se dedica a pasear con su esposa, y le encanta ver el fútbol en la televisión.

  1. NECESIDAD DE APRENDIZAJE

El paciente está muy atento durante todo su proceso en el servicio de urgencias. Hace preguntas al personal sanitario y presta atención en las respuestas que le damos, demostrando comprensión.

Refleja preocupación durante su ingreso en la sala de observación. No quiere quedarse ingresado por la alteración que podría provocar en la vida laboral de sus hijos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DdE- INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXÍGENO M/P DISNEA DE ESFUERZO.

RESULTADO ESPERADO (NOC): TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (0005).

Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 000501 saturación de oxígeno ERE en respuesta a la actividad.
  • 000502 frecuencia cardiaca ERE en respuesta a la actividad.
  • 000503 frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad.
  • 000507 color de piel.
  • 000508 esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
  • 000511 tolerancia a subir escaleras.
  • 000513 realización de actividades en la vida diaria.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA (0003).

Escala: en absoluto hasta de magnitud muy grande.

Indicadores:

  • 000301 equilibrio entre actividad y descanso.
  • 000303 reconoce limitaciones de energía.
  • 000304 utiliza técnicas de conservación de energía.
  • 000305 adapta el estilo de vida al nivel de energía.

INTERVENCIÓN (NIC): MANEJO DE ENERGÍA (0180).

Actividades:

  • Proporcionar periodos de reposo frecuentes para disminuir el trabajo cardíaco; el reposo y la actividad deben alternarse para evitar la fatiga excesiva. La actividad suave como caminar, mejora el suministro de oxígeno a la periferia al tiempo que mantiene la masa muscular del miocardio.
  • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disritmias, disnea, diaforesis, palidez…).
  • Determinar la causa de la fatiga.
  • Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Limitar estímulos ambientales.
  • Observar la localización y la naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/ actividad.
  • Favorecer el reposo/ limitación de actividades.
  • Alternar periodos de descanso y actividad.
  • Evitar la actividad inmediata después de las comidas.
  • Planificar las actividades en los periodos que el paciente tenga más energía.
  • Favorecer la actividad física coherente con los recursos energéticos del paciente.
  • Reducir la actividad si los síntomas empeoran con esta.

INTERVENCIÓN (NIC): CUIDADOS CARDÍACOS: REHABILITACIÓN (4046).

Actividades:

  • Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.
  • Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia.
  • Mantener el programa de deambulación según se tolere.
  • Instruir al paciente y familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardíacos.
  • Instruir al paciente y familia acerca del seguimiento de los cuidados.
  • Coordinar las visitas del paciente a especialistas.

DdE- DOLOR AGUDO R/C ISQUEMIA DE MIOCARDIO M/P EXPRESIÓN VERBAL DEL PACIENTE DE SUFRIR DOLOR EN EL TÓRAX.

RESULTADO ESPERADO (NOC): NIVEL DEL DOLOR (2102).

Escala: de intenso a ninguno.

Indicadores:

  • 210201 dolor referido.
  • 210202 porcentaje corporal afectado.
  • 210203 frecuencia del dolor.
  • 210204 duración de los episodios de dolor.
  • 210214 sudoración.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONTROL DEL DOLOR (1605).

Escala: nunca manifestado a manifestado constantemente.

Indicadores:

  • 160501 reconoce factores causales.
  • 160502 reconoce el comienzo del dolor.
  • 160503 utiliza medidas preventivas.
  • 160506 utiliza los signos de alerta para pedir ayuda.
  • 160507 refiere síntomas al personal sanitario.

INTERVENCIÓN (NIC): MANEJO DEL DOLOR (1400).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Instruir al paciente para que interrumpa la actividad cuando se inicie el dolor.
  • Observar otros signos y síntomas como diaforesis, dificultad respiratoria, postura antiálgica, cambios en el nivel de conciencia.
  • Medir PA, FR, y FC cada 5 minutos hasta que ceda el dolor, y después cada 2-4 horas.
  • Realizar ECG.
  • Vigilancia continua buscando el alivio del dolor.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Emplear reposo y nitroglicerina si prescripción, y observar el alivio que produce.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

INTERVENCIÓN (NIC): ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS (2210).

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos según protocolo.
  • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
  • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos.
  • Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalos con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
  • Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

INTERVENCIÓN (NIC): PRECAUCIONES CARDÍACAS (4050).

Actividades:

  • Evitar situaciones emocionales tensas.
  • Evitar sobrecalentamientos o enfriamientos al paciente.
  • No administrar estimulantes orales.
  • Abstenerse de insertar tubos rectales.
  • Limitar estímulos ambientales.
  • Restringir el fumar.
  • Evitar discusiones.
  • Proporcionar comidas de poca cantidad y frecuentes.
  • Sustituir la sal y limitar la ingesta de sodio.
  • Tratar las modificaciones de la actividad sexual con el paciente y su pareja.

DdE- DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO VENTILACIÓN- PERFUSIÓN M/P DISNEA.

RESULTADO ESPERADO (NOC): ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402).

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 040201 estado mental ERE.
  • 040202 facilidad de la respiración.
  • 040203 ausencia de disnea en reposo.
  • 0402004 ausencia de disnea de esfuerzo.
  • 040206 ausencia de cianosis.
  • 040211 saturación de oxígeno dentro de los límites de la normalidad.

RESULTADO ESPERADO (NOC): EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO BÁSICO (0600).

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 060001 frecuencia cardíaca ERE.
  • 060002 ritmo cardíaco ERE.
  • 060003 frecuencia respiratoria ERE.
  • 060004 ritmo respiratorio ERE.
  • 060016 alerta mental.

INTERVENCIÓN (NIC): MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES (6680).

Actividades:

  • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
  • Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie, si procede.
  • Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede.
  • Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
  • Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
  • Observar si hay cianosis central y periférica.

INTERVENCIÓN (NIC): MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350).

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
  • Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
  • Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
  • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
  • Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o la empeoran.

INTERVENCIÓN (NIC): OXIGENOTERAPIA (3320).

Actividades:

  • Eliminar las secreciones nasales y bucales, si procede.
  • Restringir fumar.
  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial) si procede.
  • Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.

INTERVECNIÓN (NIC): MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS (3140).

Antividades:

  • Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
  • Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
  • Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.

DdE: RIESGO DE CAÍDAS R/C EPISODIOS DE HIPOTESIÓN ARTERIAL.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONDCUTA DE SEGURIDAD: PREVENCIÓN DE CAÍDAS (1909).

Escala: no adecuada/ ligeramente adecuada/ moderadamente adecuada/ sustancialmente adecuada/ completamente adecuada.

Indicadores:

  • 190901 uso correcto de dispositivos de ayuda.
  • 190902 provisión de ayuda personal.
  • 190909 uso adecuado de taburetes y escaleras.
  • 190911 adaptación de la altura adecuada al WC.
  • 190912 adaptación de la altura adecuada de la silla.
  • 190913 adaptación de la altura adecuada de la cama.

INTERVENCIÓN (NIC): PREVENCIÓN DE CAÍDAS (6490).

Actividades:

  • Identificar déficits, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
  • Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
  • Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en las transferencias del paciente.
  • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
  • Instruir al paciente a que pida ayuda para moverse.
  • Disponer de un asiento de baño elevado para que la transferencia sea más sencilla.
  • Disponer de colchones de cama de bordes firmes para un traslado sencillo.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas en la cama.
  • Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté.
  • Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

DdE- INSOMNIO R/C HOSPITALIZACIÓN M/P EXPRESIONES VERBALES DEL PACIENTE DE NO DORMIR MÁS DE DOS O TRES HORAS SEGUIDAS.

RESULTADO ESPERADO (NOC): SUEÑO (0004)

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 000401 Horas de sueño.
  • 000402 Horas de sueño cumplidas.
  • 000403 Patrón de sueño.
  • 000404 Calidad de sueño.
  • 000405 Sueño ininterrumpido.

RESULTADO ESPERADO (NOC): DESCANSO (0003).

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido.

Indicadores:

  • 000301 Tiempo de descanso.
  • 000302 Patrón del descanso.
  • 000303 Calidad del descanso.
  • 000304 Descansado físicamente.
  • 000305 Descansado mentalmente.
  • 000306 Consumo de fármacos psicotrópicos.

RESULTADO ESPERADO (NOC): EQUILIBRIO EMOCIONAL (1204).

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado, y siempre demostrado hasta nunca demostrado.

Indicadores:

  • 120402 Muestra un estado de ánimo sereno.
  • 120403 Muestra control de los impulsos.
  • 120404 Refiere dormir de forma adecuada.
  • 120406 Conversa a un ritmo moderado.
  • 120413 refiere apetito normal.
  • 120414 Refiere cumplimiento de la medicación y del régimen terapéutico.
  • 120405 Muestra concentración.

INTERVENCIÓN (NIC): FOMENTAR EL SUEÑO (1850)

Actividades:

  • Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
  • Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño.
  • Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
  • Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
  • Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Fomentar el aumento de horas de sueño, si precisa.
  • Instruir a paciente y familia acerca de los factores que contribuyan a trastornar las horas de sueño.
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día- noche normales.
  • Comentar con paciente y familia medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.

INTERVENCIÓN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (5230)

Actividades:

  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
  • Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
  • Alentar la manifestación de sentimientos, preocupaciones y miedos.
  • Ayudar la paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades.
  • Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de manera constructiva.
  • Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

DdE- ANSIEDAD R/C SENTIMIENTOS DE PÁNICO A LA MUERTE M/P EXPRESIONES VERBALES Y NO VERBALES DEL PACIENTE.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CONTROL DE LA ANSIEDAD (1402).

Escala: Nunca manifestado a constantemente manifestado.

Indicadores:

  • 140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
  • 140202 Elimina precursores de la ansiedad.
  • 140203 Disminuye estímulos ambientales cuando está ansioso.
  • 140204 Busca información para reducir la ansiedad.
  • 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

RESULTADO ESPERADO (NOC): ACEPTACIÓN DEL ESTADO DE SALUD (1300).

Escala: Ninguna a extensa.

Indicadores:

  • 130001 Tranquilidad.
  • 130002 Renuncia al concepto previo de salud.
  • 130003 Calma.
  • 130003 Demostración de autorrespeto positivo.
  • 130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.

INTERVENCIÓN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (5230).

Actividades:

  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
  • Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  • Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese obtener.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.

Intervención (NIC). Disminución de la ansiedad (5820) (4).

Actividades:

  • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Animar al paciente a expresar sus preocupaciones.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.

INTERVENCIÓN (NIC). ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO (5618).

Actividades:

  • Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, si procede.
  • Informar al paciente/ser querido acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.
  • Enseñar al paciente como cooperar/participar durante el procedimiento/ tratamiento si procede.
  • Indicar al paciente que puede tomar nitroglicerina si surge una nueva crisis de dolor, o de forma profiláctica antes de realizar un esfuerzo que pueda originarla y que puede tomarla a cualquier hora sin que ello interfiera en otros medicamentos. Indicar que el fármaco se fracciona y se coloca debajo de la lengua dejando que se disuelva unos instantes antes de tragar saliva. Si la pastilla se deglute pierde eficacia. Si el dolor no cede puede tomar hasta tres pastillas en total, debiendo transcurrir entre dos comprimidos consecutivos un intervalo de 5 minutos. Si el dolor persiste se debe acudir al hospital.

DdE- DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE M/P INCAPACIDAD PARA LAVAR TOTAL O PARCIALMENTE EL CUERPO R/C DEBILIDAD Y CANSANCIO.

RESULTADO ESPERADO (NOC): CUIDADO PERSONAL: BAÑO (00301).

Escala: Dependiente no participa / Requiere ayuda personal y de dispositivos / Ayuda personal / Independiente con ayuda de dispositivos / Completamente independiente.

Indicadores:

  • 030101 entra y sale del baño.
  • 030102 obtiene los suministros para el baño.
  • 030103 obtiene agua.
  • 030104 abre el grifo.
  • 030105 regula la temperatura del agua.
  • 030106 regula el flujo del agua.
  • 030107 se lava en el lavabo.
  • 030108 se baña en la bañera.
  • 030109 se baña en la ducha.
  • 030110 lava el cuerpo.
  • 030111 seca el cuerpo.

INTERVENCIÓN (NIC): BAÑO (1610).

Actividades:

  • Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.
  • Lavar el cabello si es necesario o se desea.
  • Realizar el baño con agua a temperatura agradable.
  • Utilizar técnicas de baño divertidas con los niños (lavar muñecas o juguetes, simular que un barco es un submarino, agujerear la parte inferior de una taza de plástico llenarla de agua para regar al niño, etc.).
  • Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
  • Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
  • Administrar baños de pies, si es necesario.
  • Afeitar al paciente, si está indicado.
  • Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
  • Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas.
  • Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
  • Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
  • Controlar la capacidad funcional durante el baño.

INTERVENCIÓN (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAÑO /HIGIENE (1801).

Actividades:

  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
  • Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
  • Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
  • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
  • Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.
  • Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares (para los niños su manta / juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro o disponer de una almohada de su casa), si procede.
  • Fomentar la participación de los padres / familia en los rituales habituales antes de irse a la cama, se es el caso.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

INTERVENCIÓN (NIC): APOYO AL CUIDADOR (7040).

Actividades:

  • Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Aceptar las expresiones de emoción negativa.
  • Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
  • Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
  • Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
  • Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
  • Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
  • Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
  • Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
  • Observar si hay indicios de estrés.
  • Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
  • Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
  • Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
  • Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
  • Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.
  • Promover una red social de cuidadores.
  • Identificar fuentes de cuidado prolongados.
  • Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
  • Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
  • Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
  • Informar al personal / centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente en casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de la familia.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Lozano Mérida JA. Angina de pecho. Offarm. 2004;23(8):88–95.
  2. Torácico, D., 2021. Dolor torácico. [online] Riojasalud.es. Available at: <https://www.riojasalud.es/servicios/urgencias/articulos/dolor-toracico> [Accessed 2 April 2021].
  3. Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018- 2020, Barcelona. Elsevier.
  4. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M.L., & Faan, P.R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
  5. Butcher, H.K., Bulecheck, G.M., Faan, P.R., Dochterman, J:M, Wagner, C., & Mba, R.P. (Eds.) (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
  6. Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculo de NOC y NIC a NANDA- I y diagnósticos médicos. Elsevier Health.