Plan de cuidados de enfermería de una paciente anciana, obesa y con insuficiencia cardiaca. Caso clínico
Autora principal: Virginia Bustillos Granados
Vol. XVI; nº 11; 625
Nursing care plan for an old, obese and heart failure patient. Clinical case
Fecha de recepción: 18/03/2021
Fecha de aceptación: 28/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 625
Autores:
– Virginia Bustillos Granados, enfermera.
Centro de trabajo: Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla (España)
– Alina Cabral Padrón, enfermera.
Centro de trabajo: Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga (España).
– Elvira Alicia Dueñas Pérez, enfermera.
Centro de trabajo: Hospital General Reina Sofía, Córdoba. Y, además, en Residencia Jesús Nazareno de Pozoblanco, Córdoba (España).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos han participado en la elaboración del trabajo y ninguno tiene conflictos de intereses.
El caso clínico se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación que está relacionada con la salud de seres humanos creada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El trabajo realizado es original y no tiene plagio.
No está publicado en ningún medio ni en proceso de revisión en otra revista.
Hemos preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Se desarrolla un plan de cuidados de enfermería a una paciente que es llevada a cabo por el servicio de atención primaria, donde enfermería la atiende periódicamente por sus patologías crónicas: Insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial, y actualmente por su herida en el 2º dedo del pie derecho. El modelo de valoración que hemos utilizado es el de las catorce necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía diagnóstica NANDA-NOC-NIC.
El plan de cuidados realizado tiene en cuenta todas las necesidades requeridas por el paciente con sus correspondientes diagnósticos NANDA, objetivos, indicadores, intervenciones y actividades.
El objetivo principal de este plan de cuidados de enfermería es mejorar la salud del paciente proporcionando unos cuidados de calidad basados en un proceso integral e individualizado de la paciente. En este caso clínico se identificaron seis diagnósticos de los cuales uno es de riesgo. Y cuatro problemas interdisciplinares que son complicaciones potenciales.
Palabras clave: proceso de enfermería, NANDA, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, atención primaria.
ABSTRACT
A nursing care plan is developed for a patient that is carried out by the primary care service, where the nursing care periodically treats her for her chronic pathologies: heart failure and high blood pressure, and currently for her injury to the 2nd toe right. The assessment model that we have used is that of the fourteen needs of Virginia Henderson and the NANDA-NOC-NIC diagnostic taxonomy.
The care plan carried out takes into account all the needs required by the patient with their corresponding NANDA diagnoses, objectives, indicators, interventions and activities.
The main objective of this nursing care plan is to improve the health of the patient by providing quality care based on a comprehensive and individualized process for the patient. In this clinical case, six diagnoses were identified, one of which is risky. And four interdisciplinary problems that are potential complications.
Keywords: nursing process, NANDA, nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC), heart failure, arterial hypertension, primary care.
EXPOSICIÓN DEL CASO
La paciente es una mujer de 81 años, y viuda hace 9 meses, desde entonces vive sola en su casa porque sus cuatro hijos están ya casados. No pasa mucho tiempo en su casa porque se va a casa de su hija por la mañana y vuelve, de nuevo, a su casa sobre las 8 de la tarde.
A los 8 años tubo fiebre tifoidea, para aquellos tiempos aun no había antibióticos para combatir las infecciones bacterianas, por ello estuvo tomando medicamentos para aliviar los síntomas y a los 40 días se recuperó de la enfermedad. Ha sido operada de un desprendimiento de retina cuando tenía 43 años y, también ha sido operada de cataratas en ambos ojos.
La paciente tiene insuficiencia cardiaca bien controlada y para ello toma Digoxina y diuréticos. Además tiene hipertensión arterial y desde que está tomando el tratamiento para la HTA tiene una tensión media de 110/60. También tiene HTA en los ojos y como tratamiento se administra Brimvera colirio 2mg/ml/24h, gracias a este también tiene regulada la tensión arterial en los ojos.
La paciente tiene mala circulación en miembros inferiores por ello se pode diariamente medias elásticas de compresión fuerte y desde que se las pone le da mejorado mucho la circulación, además, por las tardes pone sus piernas en alto para mejorar la circulación.
Tiene artrosis en manos y tobillos, eso ha causado que pierda fuerza en sus manos y también le ha dificultado la de ambulación.
La paciente tiene sobrepeso porque hay un desequilibrio entre la ingesta alimenticia y el ejercicio. Hace muy poco ejercicio, solo anda una o dos veces en semana para ir a la Iglesia. Ahora está andando algunos días por las mañanas porque sus hijos y la enfermera se lo han aconsejado para mantenerse ágil y no acabar en una silla de ruedas.
Actualmente tiene una herida en el 2º dedo del pie derecho, la cual se le ha infectado y ha tenido que comenzar a tomar antibióticos como tratamiento de la infección, además, le están haciendo curas diarias y le aplican una pomada antibiótica.
Tras la muerte de su marido sufrió un duelo pero hace unos meses su ánimo ha mejorado mucho, aunque aún sigue de luto.
No tiene estudios pero sabe leer y escribir.
Datos personales:
Alergias: No alergias conocidas.
Antecedentes personales: Fiebre tifoidea, intervenida quirúrgicamente de desprendimiento de retina y cataratas
Datos clínicos: Insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial e intraocular, obesidad tipo I, artrosis.
Medicación actual: Omeprazol 20mg/24h, Digoxina 0,125mg/24h, Furosemida 40mg/24h, Espironolactona 25mg/24h, Amlodipino 5mg/24h, Brimvera colirio 2mg/ml/24h y Paracetamol de uso esporádico para el dolor de articulaciones.
Exploración general:
Constantes: Tensión arterial: 145/80 mmHg, Frecuencia cardiaca: 69 lpm, Saturación de oxígeno: 98% basal, Temperatura: 36,2ºC. Peso 79 kg
Está consciente y orientada. Es autónoma para realizar las actividades básicas diarias y tiene buena salud mental.
Plan:
Realizar un plan de cuidados personalizado para proporcionarle cuidados de calidad para: perder peso, curar la herida de pie derecho, mantener controlada sus enfermedades crónicas de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial e intraocular y prevenir problemas de salud y complicaciones potenciales.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINA HENDERSON
- RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.
La paciente tiene un patrón respiratorio adecuado ya que no presenta disnea, ni tos, ni expectoración. Tiene una frecuencia respiratoria de 30 rpm. No padece de ninguna enfermedad respiratoria.
No es fumadora y nunca lo ha sido.
La paciente tiene insuficiencia cardiaca bien controlada con medicación y dieta equilibrada. También es hipertensa, pero desde que está en tratamiento para la HTA con Amlodipino 5mg/24h presenta una TA media de 110/65 y una frecuencia cardíaca media de 80 ppm en reposo.
Tiene mala circulación en extremidades inferiores por ello se pone medias elásticas de compresión fuerte, desde que se pone las medias tiene muy bien la circulación de las extremidades inferiores.
- ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.
La paciente come de forma autónoma y también se prepara ella sus comidas, aunque desde hace un año suele ir a casa de su hija a comer, así que ahora cocina muy poco.
Posee dentadura postiza pero puede masticar cualquier tipo de alimento, además, puede deglutir bien los alimentos. Bebe 1,5 litros de agua al día por ello está bien hidratada. No presenta nauseas ni vómitos.
La paciente pesa 76 kg y mide 1,50 metros, su índice de masa corporal es de 33, 78, se considera que la paciente tiene Obesidad tipo I. Esto es debido a que la paciente hace muy poco ejercicio con lo cual hay un desequilibrio entre la ingesta alimenticia y el gasto calórico de la paciente.
- ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.
La paciente va al baño por sí sola. Defeca todas las mañanas con lo cual no es estreñida
Tiene pérdidas de orina por ello utiliza compresas. Orina muchas unas tres veces en la noche.
No presenta acumulación de gases, ni tampoco dolor ni sangrado al orinar.
- MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
La paciente no precisa de ayuda para moverse ni deambular pero hace unos años anda con más dificultad, esto es debido a que le duele los tobillos al deambular porque padece de artrosis en ellos, esto también ha ocasionado que se caiga en alguna ocasión al tropezar con algo. Dice que cada vez que va andando por la calle va mirando al suelo para evitar tropezar con algo y caerse.
La paciente realiza poca actividad física. Solo anda dos días a la semana porque va a la iglesia. Hay veces que anda media hora por la mañana porque le han dicho sus hijos que es bueno para mantenerse activa y no quedarse en silla de ruedas.
No utiliza ningún dispositivo de apoyo para deambular.
- REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.
La paciente se levanta 3 veces por la noche para ir al baño a orinar. Esto dificulta un poco su descanso pero dice que se levanta con sensación de haber descansado bien por la noche. Durante el día cuando está viendo la televisión también se queda muchas veces dormida.
- VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger una ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
La paciente se viste por sí sola, excepto las medias elásticas de compresión fuerte que se las tiene que poner alguien porque ella no puede sola. Usa ropa y calzado adecuados.
- TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal en los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Utiliza la ropa y el calzado acorde a la temperatura ambiental.
Si alguna vez tiene fiebre sabe que tiene que darse baños de agua tibia y no abrigarse mucho para que le baje la temperatura corporal.
- HIGIENE / PIEL. Mantener una higiene corporal e integridad de la piel.
Es totalmente autónoma para su higiene corporal. Se asea diariamente y su higiene es la adecuada. Cada vez le cuesta más trabajo introducirse en la bañera porque está muy alta para ella, por eso ha decidido poner un plato de ducha en el cuarto de baño en lugar de la bañera.
Como tiene mala circulación de miembros inferiores, utiliza medias elásticas de compresión fuerte, se las pone a diario y le ha mejorado mucho su circulación desde que se las pone.
No tiene ninguna úlcera pero sí tiene una herida en el miembro inferior derecho a causa del roce con el zapato, y esta se le ha infectado. En estos momentos está tomando antibiótico (amoxicilina), por vía oral, a causa de esta infección y se le están haciendo curas en la herida, en las cuales se le aplica una pomada antibiótica (Bactroban).
- SEGURIDAD. Evitar los peligros tanto ambientales como evitar lesionar a otras personas.
La paciente previene muchos peligros ambientales ya que en su casa no tiene objetos los cuales puedan facilitar que la paciente se caiga, como por ejemplo alfombras.
Quiere hacer obras en su casa para quitar la bañera y colocar un plato de ducha en su lugar. Cuando va andando por la calle mira mucho al suelo para evitar tropezar con algo y caerse. Con todo esto podemos deducir que la paciente sabe prevenir perfectamente las caídas.
Toma adecuadamente el tratamiento, por vía oral, que tiene para la HTA y también se administra el colirio que es para la HTA de sus ojos.
No presenta alergias. Tampoco fuma ni bebe alcohol.
En estos momentos tiene una infección en la herida de su pie derecho, el cual se le está tratando con antibióticos y se le están haciendo curas de la herida.
- COMUNICACIÓN. Comunicarse con personas y expresar emociones, temores u opiniones.
La paciente es una persona muy social, que le gusta relacionarse con los demás. Aunque desde que murió su marido solo quiere ir a misa y a casa de sus hijos, pero salir de ocio a algún sitio no quiere hacerlo porque aún está de luto por la muerte de su marido.
A pasado un duelo tras la muerte de su marido porque era su mayor apoyo y se vio muy sola tras su muerte, pero su ánimo ha mejorado mucho desde hace unos meses y ahora se va siempre a casa de su hija María del Carmen para estar más acompañada.
- CREENCIAS Y VALORES. Vivir acorde a sus propios valores y creencias.
Es una mujer muy creyente, gracias a eso sale dos veces en semana para ir a la Iglesia y se relaciona con sus amigas de allí. Además refiere que Dios le da mucha fuerza y le ayuda a enfrentarse a todas sus situaciones difíciles. Su fe en Dios y la Iglesia le da vida y salud.
- TRABAJAR/REALIZARSE. Dedicarse a algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
La paciente es ama de casa pero al tener ya sus 81 años le cuesta hacer por sí sola las tareas domésticas, por eso sus hijas le ayudan en estas.
Se encuentra muy bien porque tiene buena salud y refiere no tener ningún tipo de dolores y eso hace que no le impida hacer lo que le gusta, como ir a la Iglesia, leer, rezar y ver sus novelas.
Últimamente le duelen un poco más los pies de la artrosis que padece y esto le dificulta ir a la Iglesia, pero ella hace un esfuerzo y va andando a la Iglesia dos veces en semana.
- OCIO. Realizar actividades recreativas.
Como he dicho antes, se encuentra muy bien de salud y esto le permite poder realizar sus actividades de ocio que son: ir a la iglesia, leer, rezar y ver en la televisión las novelas. Los días que va a la Iglesia aprovecha para, después de salir de la Iglesia, visitar a sus familiares, como su hermano y sus dos cuñadas.
- APRENDER. Descubrir y satisfacer la curiosidad para llevar a cabo un desarrollo normal y utilizar los recursos disponibles.
La paciente no ha estado nunca en el colegio pero sabe leer y escribir y refiere que le hubiera encantado estudiar pero le fue imposible porque ella tenía que cuidar de sus hermanos y dedicarse a las tareas domésticas de su casa.
Sabe cuidar su salud por ello tiene hábitos de vida saludable, y ahora está andando media hora por las mañanas para mantenerse activa. Tiene muy buena autoestima y cuida su imagen corporal, aunque la muerte de su marido la puso muy triste ya está recuperando mucho el ánimo gracias a su unión con la Iglesia.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Problemas de Independencia
- [00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos (fricción con el zapato el andar) manifestado por alteración de la superficie de la piel (tejido subcutáneo del 2º dedo del pie derecho)
NOC:
Curación de la herida [1102]
INDICADORES:
(110205) Secreción serosanguinolienta de la herida
(110208) Eritema cutáneo circulante
(110209) Edema perilesional
NIC:
Cuidados de la herida [3660]
ACTIVIDADES:
-Despegar los apósitos y el esparadrapo.
-Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.
-Aplicar pomada antibiótica (Bactroban).
-Aplicar un vendaje apropiado para el tipo de herida.
-Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
-Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
-Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
- [00001] Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por obesidad.
NOC:
Estado nutricional [1004]
INDICADORES:
(100402) Ingestión alimentaria.
(100405) Relación peso-talla.
NIC:
Nic 1: Manejo del peso [1260]
ACTIVIDADES:
-Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
-Determinar el peso corporal ideal del individuo.
-Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.
-Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos o corto o largo plazo.
Nic 2: Fomento de ejercicio [0200]
ACTIVIDADES:
– Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios (andar media hora todos los días)
-Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
-Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina diaria.
-Controlar el cumplimiento del individuo del programa/ actividad de ejercicios.
-Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente (estimulación del aumento de la resistencia, pesajes semanales)
- [00088] Deterioro de la Deambulación relacionado con resistencia limitada y deterioro musculoesquelético (artrosis en tobillos) manifestado por deterioro de la habilidad para deambular
NOC:
Noc 1: Ambular [0200]
INDICADORES:
(020005) Camina a paso rápido
(020011) Camina distancias moderadas (más de una manzana y menos de seis manzanas)
Noc 2: Conducta de prevención de caídas [1909]
INDICADORES:
(190915) Uso de barandillas para agarrarse (sobre todo en las escaleras, para bajar y subir estas de una forma más segura)
(190910) Uso de zapatos con cordones bien ajustados
NIC:
Nic 1: Terapia de ejercicios: ambulación [0221]
ACTIVIDADES:
-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
-Instruir a cerca de la disponibilidad de dispositivos de apoyo, si alguna vez le hiciera falta.
Nic 2: Fomento de ejercicio [0200]
ACTIVIDADES:
-Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios (andar media hora todos los días)
-Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
-Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina diaria.
-Controlar el cumplimiento del individuo del programa/ actividad de ejercicios.
-Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente (estimulación del aumento de la resistencia, pesajes semanales)
Nic 3: Manejo ambiental [6480]
ACTIVIDADES:
-Crear un ambiente seguro para la paciente (libre de obstáculos que faciliten que se caiga al suelo).
-Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales (sobre todo en las escaleras de su casa).
- [00020] Incontinencia urinaria funcional relacionado con debilidad de las estructuras pélvicas de manifestado por pérdida de orina antes de llegar al inodoro.
NOC:
Noc 1: Continencia urinaria [0502]
INDICADORES:
(050205) Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina.
(050208) Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina.
(050207) Pérdidas de orina entre micciones.
Nic 1: Cuidados de la incontinencia urinaria [0610]
ACTIVIDADES:
-Proporcionar intimidad para la evaluación.
-Explicar la etiología de problema (debilidad de las estructuras pélvicas de soporte) y el fundamento de las acciones.
-Ayudar a desarrollar/ mantener un sentimiento de esperanza
Nic 2: Ejercicio del suelo pélvico [0560]
ACTIVIDADES:
-Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
-Enseñar a la paciente a ajustar y luego a relajar el anillo muscular alrededor de la uretra, como si intentara eliminar orina.
-Enseñar a la mujer a realizar ejercicios para apretar el músculo, practicando 300 contracciones cada día, manteniendo las contracciones durante diez segundos cada vez y descansando como mínimo 10 segundos entre contracciones.
-Explicar a la mujer que la efectividad de los ejercicios se consigue a las 6- 12 semanas.
-Proporcionar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios prescritos.
- [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con reducción mecánica del flujo venoso manifestado por ulceraciones y áreas con cicatrización deficiente
NOC:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]
INDICADORES:
(110104) Hidratación
(110111) Perfusión tisular
(110113) Integridad de la piel
NIC:
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa [4066]
ACTIVIDADES:
-Enseñar al paciente la importancia de la terapia de compresión.
-Aplicar modalidades de terapia de compresión.
-Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad en la sangre.
-Controlar el estado de los líquidos, incluyendo la ingesta y la eliminación.
- [00015] Riesgo de estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente actividad física insuficiente y la toma de medicación (diuréticos y digitálicos)
NOC:
Eliminación intestinal [0501]
INDICADORES:
(050101) Patrón de eliminación.
NIC:
Manejo del estreñimiento / impactación [0450]
ACTIVIDADES:
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento/ impactación.
-Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser
causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
-Instruir al paciente/ familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de
líquidos para el estreñimiento/impactación.
-Sugerir el uso de laxantes/ ablandadores de heces, si procede.
Problemas Interdisciplinares
- Complicación Potencial (C.P.): Disnea
NIC:
Monitorización respiratoria [3350]
ACTIVIDADES:
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
-Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
-Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
-Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea
necesario.
- Complicación Potencial (C.P.): Arritmias
NIC:
Vigilancia [6650]
ACTIVIDADES:
-Vigilar signos vitales, si procede.
-Comparar el estado actual con el estado previo, para detectar las mejorías y
deterioros en la condición del paciente.
-Iniciar y/o cambiar tratamiento médico para mantener los parámetros del
paciente dentro de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos
establecidos.
- Complicación Potencial (C.P.): Edemas
NIC:
Vigilancia [6650]
ACTIVIDADES:
-Vigilar signos vitales, si procede.
-Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y
deterioros en la condición del paciente.
-Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad de
cambio de terapia médica.
- Complicación Potencial (C.P.): Intoxicación digitálica
NIC:
Manejo de la medicación [2380]
ACTIVIDADES:
-Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
-Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
-Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de
medicamentos tomados.
-Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados
de la medicación.
EVOLUCIÓN:
La paciente tiene un buen manejo de la medicación que toma para la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial y la hipertensión intraocular, por ello tiene bien controlada dichas enfermedades. La herida que tiene en el segundo dedo de pie derecho está mejorando con la toma de antibióticos y las curas diarias. Y, con respecto a la obesidad está perdiendo peso siguiendo las pautas de enfermería, combinando una dieta sana con el ejercicio físico de forma equilibrada.
CONCLUSIÓN
La evolución de la paciente es favorable tras llevar a cabo dicho plan de cuidados donde le proporcionamos una atención personalizada y de calidad. Para la continuidad de cuidados se le atiende periódicamente en atención primaria y en consultas extrahospitalarias de cardiología. Sus diagnósticos enfermeros y problemas interdisciplinares tienen un progreso favorable y se traducen en salud una mejor calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2015-2017. Heather T, editor. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.
- [Internet] Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda