Plan de Cuidados en un paciente con Abdomen catastrófico y COVID-19. Caso clínico
Autora principal: Eva Gloria Casasús Artal
Vol. XVI; nº 10; 509
Care Plan in a patient with catastrophic Abdomen and COVID-19. Clinical case
Fecha de recepción: 30/04/2021
Fecha de aceptación: 28/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 509
Autores
– Eva Gloria Casasús Artal. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
– María Aránzazu Hernando Landa. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
– Lorena Carrasco Arnal. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España
– Verónica Gasco Castillo. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel. España
– Olga Bielsa Adiego. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
– Ana María Cadarso Viscasillas. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
Paciente de 52 años que ingresa en Servicio COVID-19 procedente de Cirugía donde ha permanecido ingresado casi 2 meses por neoplasia de colon derecho localmente avanzado que ha desenlazado en un abdomen catastrófico. Ha sido sometido a cuatro cirugías donde se le ha realizado una herida quirúrgica abdominal compleja que incluye ileostomía y fístula enterocutanea (por las cuales sale contenido entérico) y contiguo a la herida, presenta un orificio sin cicatrizar por el que sale contenido seroso. Estando ingresado en Cirugía y tras contacto estrecho con familiar con COVID-19 se realiza prueba nasofaríngea siendo PCR positiva para COVID-19. A su llegada, se realiza la valoración del paciente y el plan de cuidados de enfermería que se ha llevado a cabo durante su permanencia en dicha Servicio.
Palabras clave: plan de cuidados de enfermería, COVID-19, fiebre, ileostomía
Abstract
52 year old patient who is admitted to the COVID-19 Service from Surgery where he has been admitted for almost 2 months for locally advanced right colon neoplasm that has developed into a catastrophic abdomen. He has been undergone four surgeries where a complex abdominal surgical wound has been performed that includes ileostomy and enterocutaneous fistula (through which enteric content comes out) and adjacent to the wound, it presents an unhealed hole through which serous content comes out. Being admitted to Surgery and after close contact with a family member with COVID-19, a nasopharyngeal test was performed, being PCR positive for COVID-19. Upon arrival, an assessment of the patient and the nursing care plan that has been carried out during their stay in said Service are carried out.
Keywords: nursing care plan, COVID-19, fever, ileostomy
Presentación del caso
Es un varón de 52 años que acudió a su Centro de Salud por epigastralgia con vómitos (unos cinco al día) de cuatro días de evolución. No tenía fiebre, diarrea, dolor torácico, disnea o clínica miccional. Presentaba un buen estado general con abdomen blando, globuloso, depresible, doloroso en epigastrio e irradiado hacia hipocondrio izquierdo, sin signos de irritación peritoneal. Definía el dolor como pinchazos y no aumentaba con el esfuerzo. Se le tomaron constantes vitales, la cuales eran estables salvo la tensión arterial que estaba algo elevada y descompensada.
Se le derivó a Urgencias del Hospital que le corresponde y no quiso acudir.
A los tres días acudió a Urgencias del Hospital porque continuaba con dolor abdominal, náuseas, vómitos persistentes, hiporexia y deposiciones líquidas. Estaba consciente, orientado y eupneico en reposo. Su abdomen era globuloso, distendido y con gran peristaltismo de lucha. Se le realizó un TAC abdominal urgente diagnosticándole obstrucción intestinal y líquido libre. Tras ello, se decide ingresar en Cirugía instaurando tratamiento con sonda nasogástrica, fluidoterapia y realización de nuevo estudio radiológico que confirmó el diagnóstico obligando a realizar laparotomía exploradora urgente. Según el informe anatomopatológico presentaba un Carcinoma de células en anillo de sello afectando al margen quirúrgico proximal y a dos ganglios linfáticos de 12 aislados, con presencia de múltiples depósitos e implantes peritoneales.
Se sometió a una cirugía urgente (durante su ingreso ha sido reintervenido en tres ocasiones más) y se le realizó finalmente una herida quirúrgica abdominal compleja de 60×120 mm que incluye ileostomía en parte superior derecha de pequeño diámetro y fístula enterocutanea con exteriorización de asa intestinal (por ambas sale contenido entérico). Así mismo, y contiguo a la herida en el lateral derecho, presenta un orificio sin cicatrizar, donde llevó tras la primera cirugía, una sonda de drenaje Pezzer, por el que sale contenido seroso el cual precisa el uso de un colobol colector.
La evolución postoperatoria ha sido lenta precisando colaboración del servicio de nutrición y precisando nutrición parenteral. Progresivamente ha ido remontando la situación de desnutrición iniciando tolerancia oral mediante soporte hiperproteico bajo control estricto ponderal semanal y analítico. Estando ingresado en Cirugía y tras contacto estrecho con familiar con COVID-19 se realiza prueba nasofaríngea siendo PCR positiva para COVID-19. Se decide traslado e ingreso en Servicio COVID-19.
Al llegar al Servicio, la enfermera le da la bienvenida e informa acerca del funcionamiento de la planta (horarios, pases médicos…). Tras tomar constantes vitales, realiza una valoración clínica enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
Antecedentes médicos/intervenciones quirúrgicas: no refiere
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
Medicación actual: no refiere
Toma de constantes vitales al ingreso en Servicio COVID-19:
- Tensión arterial: 143/68 mm Hg
- 72 pulsaciones por minuto
- Saturación de oxígeno: 93% en situación basal
- Glucemia: 113 mgr/dl
- Temperatura: 38,2ºC
Porta una vía periférica con catéter número 22 en antebrazo derecho en buen estado y sin signos de infección
Escala Norton al ingreso: 18 puntos (riesgo de formación de úlceras por presión bajo o no riesgo)
Escala de riesgo de caídas Dowton: 1 punto (no presenta riesgo de caída)
Pruebas complementarias:
· Analítica de sangre: Bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría venosa
· ECG
· Radiografía de tórax
Respiración y circulación
El paciente está eupneico, en situación basal mantiene 93% de saturación de oxígeno refiriendo cierta dificultad respiratoria y ligera disnea a pequeños esfuerzos, aunque no precisa uso de musculatura accesoria para respirar en reposo. Se le colocan gafas a nasales a 2 litros por minuto y la saturación de oxígeno aumenta a 97%. Presenta tos no productiva con ruidos respiratorios a la auscultación, se queja de tener la garganta irritada y cefalea. En su vida diaria no fuma ni presenta otros hábitos tóxicos.
Alimentación e hidratación:
Relación peso/talla y parámetros antropométricos normales. Es autónomo para la alimentación y no presenta dificultad para masticar ni deglutir. Patrón habitual de alimentación variado, aunque antes del ingreso abusaba de alimentos congelados, fritos y ahumados. Bebe alrededor de un litro y medio de agua al día y tomaba una copa de vino en comida y cena de forma habitual. También ingiere cerveza con frecuencia y café acompañado con algo de alcohol.
Eliminación:
Las deposiciones en el momento del ingreso son líquidas y poco formadas eliminándolas a través de la ileostomía con bolsa recolectora abierta. En el momento del ingreso está con fiebre y sudoroso. La eliminación urinaria es normal, entre unas 5 o 6 veces diarias, orina clara.
Movimiento:
Tiene movilidad completa, aunque desde la cirugía le cuesta levantarse de la cama o silla. Anda sin dificultad y deambula con seguridad. En su vida cotidiana es sedentario, apenas anda ni realiza ejercicio físico alguno.
Reposo – sueño:
Su patrón de sueño habitual es bueno, duerme entre 7 u 8 horas diarias y no suele despertarse. Desde la cirugía abdominal duerme peor por no poder adoptar posturas adecuadas debido a la ileostomía y colobol abdominal.
Vestirse y desvestirse: Actualmente, aunque con algo de dificultad por la cirugía abdominal sigue siendo autónomo para vestirse.
Termorregulación: Patrón habitual sin problemas, vive en un ambiente adecuado y conoce los recursos para mantener su temperatura corporal. En el momento del ingreso presenta fiebre (38,2ºC).
Higiene y estado de la piel: Aspecto limpio y aseado. Autónomo para realizar el aseo y baño personal diario. El estado de la piel y mucosas de forma general es bueno, no presenta edemas ni ulceras.
Seguridad: Patrón habitual de satisfacción: sin problemas.
Comunicación: Está consciente y orientado. Es un hombre muy poco hablador.
Creencias y valores: Patrón habitual de satisfacción: sin problemas. Católico no practicante.
Realización personal y autoestima: Está divorciado y su cuidadora principal en su madre de 83 años. Trabaja en un taller de coches y realiza las labores del hogar sin dificultad.
Actividades recreativas: En sus ratos de ocio nos indica que es jugador de dardos.
Aprendizaje: Patrón habitual de satisfacción sin problemas, aunque no ha sido una persona con muchos estudios (primarios), tampoco presenta problemas en los aprendizajes para su bienestar y mantenimiento de la salud.
PLAN DE CUIDADOS NANDA/NIC/NOC
DxE (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas (incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables) relacionado con retención de secreciones manifestado por tos inefectiva y sonidos respiratorios adventicios
Objetivos NOC
(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Intervenciones NIC
(3140) Manejo de la vía aérea
(3230) Fisioterapia torácica
(3250) Mejora de la tos
Actividades:
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
- Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
- Instar a que realice frecuentes cambios de posición
- Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea
- Eliminar las secreciones fomentando la tos
- Enseñar a toser de manera efectiva
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases
- Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, así como a utilizar la cámara espaciadora con el inhalador
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria
- Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos
DxE (00092) Intolerancia a la actividad (insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas) relacionado con desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno manifestado por malestar y disnea de esfuerzo.
Objetivos NOC
(0005) Tolerancia de la actividad
(1608) Control de síntomas
Intervenciones NIC
(3320) Oxigenoterapia
Actividades:
– Administrar Oxígeno suplementario según órdenes
– Vigilar el flujo de litros de Oxígeno
– Controlar la eficacia de la Oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría de sangre arterial)
– Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come
– Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas según tolerancia.
– Proporcionar un Inspirómetro de Incentivo y enseñar a utilizar para aumentar y recuperar el volumen pulmonar favoreciendo el drenaje de secreciones y mejorando el intercambio de gases
DxE (00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal) relacionado con temperatura elevada mantenida.
Objetivos NOC
(0800) Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor
(1922) Control del riesgo: hipertermia
Intervenciones NIC
(3900) Regulación de la temperatura: consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal
Actividades:
– Comprobar la temperatura cada 2-3h y/o las veces que precise
– Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada
– Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
– Proporcionar ropa limpia en caso de ser mojada por sudoración excesiva, así como colocar la ropa de cama que necesite según su temperatura
– Administrar medicamentos antipiréticos
– Aplicar paños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada
DxE (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas) relacionado con incapacidad para absorber los nutrientes manifestado por pérdida de peso y déficit analítico
Objetivos NOC
(1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes
(1015) Función gastrointestinal
Intervenciones NIC
(5246) Asesoramiento nutricional
(1100) Manejo de la nutrición. Proporcionaremos una dieta equilibrada en sólidos y líquidos.
(1260) Manejo del peso
Actividades:
– Determinar- en colaboración con el dietista, si procede- el nº de calorías y tipos de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación
– Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas
– Determinar las preferencias de comidas del paciente
– Pesar al paciente a intervalos adecuados
– Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución
– Suplementar déficits nutricionales a través de fluidoterapia, batidos hiperproteicos y suero oral
– Controles analíticos periódicos para valorar mejoría o empeoramiento de estado nutricional
DxE (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico (susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud) relacionado con evacuación involuntaria de heces
Objetivos NOC
(0606) Equilibrio electrolítico
(0602) Hidratación
Intervenciones NIC
(2080) Manejo de líquidos/electrólitos
(4140) Reposición de líquidos
(4120) Manejo de líquidos
Actividades:
– Administración de líquidos cristaloides
– Reposición de potasio
– Control estricto de líquidos
– Control de pérdidas por sondas, drenajes y contenido urinario y fecal
– Valorar signos de deshidratación: mucosas, piel, sensación de sed
– Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color
– Monitorizar los signos y síntomas de diarrea
– Evaluar la incontinencia fecal
DxE (00046) Deterioro de la integridad cutánea (alteración de la epidermis y/o de la dermis) relacionado con realización de cirugía abdominal manifestado por estoma de ileostomía, fístula enterocutanea y orificio drenante.
Objetivos NOC
(2304) Recuperación quirúrgica: convalecencia
Intervenciones NIC
(0480) Cuidados de la ostomía
(0460) Manejo de la diarrea
(0410) Cuidados de la incontinencia intestinal
Actividades:
– Describir las características de la ostomia, observando el tamaño, ubicación, exudado, color, hemorragia, dolor, olor y edema
– Registrar los cambios observados en la evolución de la ostomia
– Observar los signos y síntomas de infección de la herida
– Observar los signos de lesión en la piel periostomal, usando cremas de barrera
– Irrigar la ostomia con agua o solución salina, evitando una presión excesiva
– Evitar la fricción con gasa durante la limpieza
– Limpiar comenzando con la zona más limpia moviéndose hacia la más sucia
– Limpiar suavemente la piel periostomal seca
– Aplicar medicación tópica según sea necesario:
– Para reducir la carga bacteriana y evitar que se produzca infección y/o se propague utilizar apósitos antimicrobianos con principios activos que mediante el principio de la hidrofobia ejercen su exclusiva acción captadora de microoganismos
– Usar pastas protectoras y polvos secantes
– Utilizar apósitos muy absorbentes cuando haya abundante secreción: en este caso se combinan alginatos con y sin plata y encima de ellos se coloca apósito de segunda piel para colocar el dispositivo de ostomía
– Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente
– Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como obstrucción intestinal, íleo paralítico, fístula de la anastomosis o separación mucocutánea.
– Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
– Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía
DxE (00266) Riesgo de infección de herida quirúrgica (susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud) relacionado con ileostomía, fístula enterocutanea y orificio drenante
Objetivos NOC
(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso
(1842) Conocimiento: control de la infección.
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Intervenciones NIC
(6540) Control de infecciones
(6550) Protección contra las infecciones
(3660) Cuidados de las heridas
Actividades:
– Anotar las características de la herida
– Administrar cuidados proporcionados por la enfermería de ostomías en la ileostomía, fístula enterocutanea y orificio drenante
– Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada
– Mantener asepsia
– Fomentar movilidad y ejercicios
– Proteger la piel del exceso de humedad de las heces mediante una crema antihumedad
– Mantener la cama y la ropa limpias
Evaluación
Tras su ingreso en el Servicio COVID, el paciente supera la enfermedad por COVID-19 pero en la actualidad no se siente capacitado en su entorno y con su soporte familiar para manejar el estoma en su domicilio y mantener al mismo tiempo un estado nutricional adecuado, motivo por el cual se solicita traslado a un Centro Hospitalario de convalecencia, hasta encontrar si su enfermedad lo permite, el momento idóneo para plantear la reconstrucción del tránsito intestinal.
El paciente lleva una vida normal por lo demás con dieta oral normal manteniendo un débito fistuloso controlado y estable, siendo recomendable un aporte proteico elevado.
Se le recomienda una dieta hiperproteica, control del débito y cambio de bolsa estomal según indicaciones de estomaterapia, control ponderal y analítico semanal y control y cura de la herida laparotómica y fistula entero cutánea semanal.
Bibliografía
- – NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2018-2020. Undécima Edición. Elsevier. Barcelona; 2019.
- – Carlos Valdespina Aguilar. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020. SALUSPLAY. Leioa; 2019.
- – Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, Cheryl M. Wagner (2014) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª edición. Elsevier. Barcelona; 2014.