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Plan de cuidados de enfermería en paciente con dolor en fosa ilíaca derecha, espasmos y cólicos

Plan de cuidados de enfermería en paciente con dolor en fosa ilíaca derecha, espasmos y cólicos

Autora principal: Isabel Mata Vallés

Vol. XVII; nº 1; 04

Nursing care plan for a patient with pain in the right iliac fosa, spasms and colic Fecha de recepción: 29/11/2021

Fecha de aceptación: 13/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 04

AUTORES:

\ Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel  Servet. Zaragoza, España.

\ Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.

\ David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.

\ Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

\ Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

\ Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

\ Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de Centro Médico CAF.

RESUMEN

Paciente de 12 años que acude a urgencias por dolor a nivel de la fosa ilíaca derecha desde el mediodía. Ha realizado 11 vómitos desde el comienzo del dolor sin alteraciones del ritmo deposicional (normalmente realiza 2-3 deposiciones al día). Menarquia en marzo de este año.

FUR 22/09. A finales del mes de julio del 2021 todos sus convivientes fueron Covid 19 positivo, ella dio negativo, pero tubo los mismos síntomas que los demás miembros de la familia.

Se le extrae analítica sanguínea y un básico de orina para valorar niveles de electrolitos y posible infección urinaria, además de una PCR por contacto cercano con personas con resultado positivo, dando ella también positivo.

Finalmente se decide ingreso en planta de enfermedades infecciosas por dolor abdominal en contexto de infección Covid 19 positivo. En urgencias se le realiza una PCR y da resultado positivo.

Una vez en la Unidad de Infecciosos del hospital infantil se le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, enfermería, náuseas, vómitos

ABSTRACT

12 year-old patient who came to the emergency room for pain in the right iliac fossa since noon. He has vomited 11 since the onset of the pain without alterations in the stool rhythm (usually 2-3 bowel movements a day). Menarche in March of this year. FUR 09/22. At the end of July 2021, all her partners were Covid 19 positive, she tested negative, but she had the same symptoms as the other members of the

Blood tests and a basic urine test are taken to assess electrolyte levels and possible urinary infection, as well as a PCR by close contact with people with a positive result, which also gives a positive result.

Finally, it was decided to enter the infectious diseases ward for abdominal pain in the context of a positive Covid 19 infection. In the emergency department, a PCR was performed and it gave a positive result.

Once in the Infectious Unit of the children’s hospital, a nurse assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Process (PAE) is programmed.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing, sickness, vomiting

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes

ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor abdominal en fosa ilíaca derecha que coincide con espasmos y cólicos. La paciente ha presentado varios vómitos desde que ha comenzado con el dolor. Los padres le han dado paracetamol en casa, pero refieren que no le ha hecho efecto ya que lo ha vomitado a los 10 minutos. Se le realiza una PCR en urgencias y da positivo en Covid -19.

ANTECEDENTES PERSONALES

Dermatitis atópica, bronquitis de repetición. No ingresos ni intervenciones quirúrgicas. Bien vacunada. No toma ninguna medicación actualmente. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL

Peso: 38.10Kg; Tensión Arterial: 113/64; Frecuencia Cardiaca: 66p.m; Temperatura: 36.3 ºC; Saturación de oxígeno: 100% basal.

TEP inestable, importante afectación por el dolor.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos; auscultación pulmonar: normoventilación bilateral; eupneica; no presenta tiraje.

Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada pero más intenso a la palpación de fosa iliaca derecha. Defensa abdominal aparentemente voluntaria, signo de Blumberg negativo. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PCR COVID-19:

  • PCR de COVID-19: positivo

ANALÍTICA SANGUÍNEA:

  • Bioquímica: LDH:207.0 U/L; Fosfatasa alcalina en suero: 137.0 U/L; GOT (AST) en suero: 0 U/L; GPT (ALT) en suero: 13.0 U/L, CPK en suero: 150 U/L; GGT en suero: 10.0 U/L; colinesterasa en suero: 5745.0 U/L; Troponina I alta sensibilidad en suero: 2.3 ng/L; procalcitonina: 0.053 ng/mL; IL-6: 72.22 pg/mL; PCR (proteína C reactiva) alta sensibilidad: 0.25 mg/dl; Cloro en suero: 104.9 mEq/ml; Ferritina en suero: 60.2 ng/Ml; Glucosa en suero: 113 mg/dL; Calcio en suero: 10.4 mg/dL; Triglicéridos en suero: 51.0 mg/dL; Urea en suero: 25.1mg/dL; Creatinina en suero: 0.54mg/dL; Fosforo en suero: 2.02 mg/dL; Bilirrubina total en suero: 1.01mg/dL; Albúmina en suero: 4.85 g/dL: Sodio en suero: 139.4 mEq/L; Potasio en suero: 3.89 mEq/L: Magnesio en suero: 1.73 mg/dL
  • Coagulación: Tiempo de protrombina: 13.9 seg; INR: 1.18; Dímero D: 212; Tiempo de cefalina (TTP): 29.3 Seg; Fibrinógeno derivado: 3.4 g/l; Actividad de protrombina: 78%; Ratio TTPA: 95
  • Hemograma: Leucocitos 17.2; Hemoglobina: 13.7 g/dL; Hematocrito: 39.8%; Plaquetas: 270,0

ANALÍTICA DE ORINA:

  • Sedimento de orina: sedimento 027, pH 8.5, glucosa 0.3g/L, cuerpos cetónicos +++++, nitritos -, leucocitos menor de 3 por campo, hematíes menor de 3 por campo, flora bacteriana aislada, fosfatos amorfos abundantes. Proteínas en orina 0.34 g/L

EVOLUCIÓN

 

Dolor abdominal de tipo cólico con gran componente vegetativo. Cuando la niña está relajada el abdomen es blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal y sin focalidad. Vemos la ecografía en la que no se aprecian hallazgos patológicos en área apendicular, siendo ambos ovarios normales. No impresiona de abdomen agudo quirúrgico. No obstante, dada la clínica convendría dejar en observación y valorar resultado pendiente de las analíticas. Se pauta paracetamol para erradicar el dolor.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidades de oxigenación
La paciente mantiene saturaciones adecuadas sin necesidad de aporte de oxígeno adicional.

2. Necesidad de nutrición e hidratación
Durante el ingreso se le deja en dieta absoluta hasta que cesen los episodios de vómitos y se comienza con tolerancia oral con suero
A la paciente se le realiza balance hídrico estricto (ingestas – pérdidas)

3. Necesidad de eliminación
Paciente continente. De momento no presenta diarrea. Realiza varios vómitos. A la paciente se le realiza balance hídrico estricto (ingestas – pérdidas)

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
La paciente puede deambular y pasear

5. Necesidad de descanso y sueño

La paciente refiere reagudización del dolor durante las horas de descanso nocturno

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
La paciente es autónoma.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
La paciente está normotérmica

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
La paciente precisa ayuda externa para el aseo personal porque manifiesta sentirse sin fuerzas

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Se subirán las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad para evitar caídas.

10. Necesidad de comunicarse
Se comunica favorablemente

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Religión católica

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
Paciente que acude a la escuela y realiza actividades extraescolares

13. Necesidad de participar en actividades recreativas
La paciente refiere realizar deporte como actividad extraescolar

14. Necesidad de aprendizaje
La paciente muestra interés por su entorno.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

NANDA: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025): susceptibilidad de presentar disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares r/c posible apendicitis.

NOC: 0601 – Equilibrio hídrico

Indicadores:

– 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas = 3 (Moderadamente comprometido)
– 060109 Peso corporal estable = 4 (Levemente comprometido)
– 060118 Electrólitos séricos = 4 (Levemente comprometido)
– 060124 Vértigo = 4 (Levemente comprometido)
– 060101 Presión arterial = 4 (Levemente comprometido)

NIC: 4120 – Manejo de líquidos

– Pesar a diario y controlar la evolución
– Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
– Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso
– Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad de la orina)
– Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad
– Monitorizar signos vitales, si procede
– Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede
– Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde
– Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede
– Administrar terapia intravenosa según prescripción
– Monitorizar el estado nutricional
– Administrar líquidos, si procede
– Administrar los diuréticos prescritos, si procede
– Administrar líquidos intravenosos a temperatura ambiente
– Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo

preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si procede
– Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede
– Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de sodio en suero inferior a 130 mEq/l
– Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita
– Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran

NOC: 0606 – Equilibrio electrolítico

Indicadores:

– 060601 Disminución del sodio sérico = 1 (Sin desviación del rango normal)
– 060602 Aumento del sodio sérico = 1 (Sin desviación del rango normal)
– 060603 Disminución del potasio sérico = 1 (Sin desviación del rango normal)
– 060604 Aumento del potasio sérico = 1 (Sin desviación del rango normal)

NIC: 2080 – Manejo de líquidos/electrólitos

– Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad
– Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede
– Vigilar los signos vitales, si procede
– Pesar a diario y valorar la evolución
– Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de Na en suero inferior a 130 mEq/l
– Administrar líquidos, si está indicado
– Corregir la deshidratación preoperatoria, si es el caso
– Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber y agua fresca), si resulta oportuno
– Mantener la solución intravenosa que contenga los electrólitos a un nivel de flujo constante
– Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita
– Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de la eliminación, si procede
– Observar sí hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos
– Administrar resinas de fusión/eliminación de electrólitos de acuerdo con la prescripción, si procede

– Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado
– Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrólitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal)
– Controlarlos valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)
– Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso del estómago, cambio del tipo de diurético o administración de antipiréticos), según sea el caso
– Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia del suplemento de electrólitos prescrito (irritación GI)
– Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o líquidos y disminuir la ingesta de productos lácteos), si corresponde
– Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia)
– Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad de la orina)
– Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrólitos persisten o empeoran
– Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad
– Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso
– Administrar el suplemento de electrólitos prescrito, si procede
– Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones
– Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea)
– Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes como resultado de la excesiva retención de líquidos, cuando proceda
– Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos
– Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno

NIC: 1920 – Monitorización del equilibrio acidobásico

– Tomar muestras de gases en sangre arterial (ABG), asegurando una circulación adecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre
– Observar si el nivel arterial del pH se encuentra en la parte alcalina o acida del medidor (7,4)

– Observar si el nivel de PaC02 (presión de dióxido de carbono arterial parcial) muestra acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o es normal
– Observar si el nivel de HC03 muestra acidosis metabólica, alcalosis metabólica o es normal
– Examinar el nivel del pH junto con los niveles de PaC02 y HO03 para determinar si la acidosis/alcalosis está compensada o descompensada
– Observar los niveles de Pa02, Sa02 y Hgb para determinar si la oxigenación arterial es adecuada
– Controlar el nivel de título final de C02, si procede
– Observar si hay signos y síntomas de déficit de HC03, y acidosis metabólica: respiraciones de Kussmaul, debilidad, desorientación, jaqueca, anorexia, coma, pH en orina 6, nivel de HC03 en plasma 22 mEq/l, nivel de pH en plasma 7,35, BE £ 2 mEq/1, hipercaliemia asociada, y posible déficit de CO2
– Monitorizar causas posibles de déficit de HC03, como diarrea, insuficiencia renal, hipoxia tisular, acidosis láctica, cetoacidosis diabética, malnutrición y sobredosis de salicilatos
– Observar si hay signos y síntomas de exceso de HC03 y alcalosis metabólica.
– Comprobar las causas posibles de exceso de HC03, como vómitos, aspiración gástrica, hiperaldosteronismo, terapia diurética, hipocloremia y excesiva ingestión de medicamentos que contengan HC03
– Observar si hay signos y síntomas de déficit de ácido carbónico y alcalosis respiratoria:
– Buscar las causas posibles de déficit de ácido carbónico e hiperventilación asociada, como dolor, lesiones del SNC, fiebre y ventilación mecánica
– Administrar fármacos para el dolor, si está indicado
– Tratar la fiebre, si procede
– Observar si hay signos y síntomas de exceso de ácido carbónico y acidosis respiratoria: temblores de las manos con extensión de los brazos, confusión, somnolencia con progresión al coma, jaqueca, respuesta verbal lenta, náuseas, vómitos, taquicardia, extremidades calientes y sudorosas, nivel de pH 7,35, nivel de PaCO2 >45 mmHg, hipocloremia asociada y posible exceso de HCO3
– Buscar causas posibles de exceso de ácido carbónico y acidosis respiratoria, como obstrucción de vías aéreas, ventilación deprimida, depresión del SNC.
– Facilitar la ventilación y favorecer la abertura de las vías aéreas en presencia de acidosis respiratoria y nivel de PaCO2 en aumento, si procede

NOC: 0602 – Hidratación

Indicadores:

– 060215 Ingesta de líquidos = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 060211 Diuresis = 5 (No comprometido)

– 060212 Disminución de la presión arterial = 5 (No comprometido)
– 060226 Diarrea = 5 (No comprometido)

NIC: 4140 – Reposición de líquidos

– Colaborar con los médicos para asegurar la administración tanto de cristaloides (solución salina normal y Ringer lactato) como coloides (Hesban y Plasmanato), si procede
– Administrar líquidos i.v., según prescripción
– Monitorizar la respuesta hemodinámica
– Monitorizar el estado de oxigenación
– Observar si hay sobrecarga de líquidos
– Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico)
– Monitorizar los niveles de BUN, creatina, proteína total y albúmina
– Observar si hay edema pulmonar y espacio entre las sensaciones de sed

NANDA: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197): Riesgo de aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal r/c aumento de la circulación gastrointestinal.

NOC: 2106 – Náuseas y vómitos: efectos nocivos

Indicadores:

– 210601 Disminución de la ingesta de líquidos = 4 (leve)
– 210604 Alteración del equilibrio de líquidos = 4 (leve)
– 210609 Malestar = 3 (Moderado)
– 210625 Pérdida de apetito = 3 (Moderado)
– 210603 Disminución de la diuresis = 4 (leve)

NIC: 1450 – Manejo de las nauseas

– Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas
– Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo emocional
– Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas
– Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como

Diario de Autocuidado, Escala Analógica Visual, Escala Descriptiva de Duke e índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos
– Verificar los efectos de las náuseas
– Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad, especialmente en neonatos, niños y todos aquellos pacientes incapaces de comunicarse de manera eficaz, como los individuos con enfermedad de Alzheimer
– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (p. ej., biorretroalimentación, hipnosis, relajación, imaginación simple dirigida, terapia musical, distracción, acupresión) para controlar las náuseas
– Conseguir un historial completo pretratamiento
– Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas antes, durante y después de la quimioterapia; antes de que se produzcan las náuseas o aumenten, junto con otras medidas de control de las mismas
– Informar a otros profesionales de la atención sanitaria y a los miembros de la familia de cualquier estrategia no farmacológica que esté utilizando la persona con náuseas
– Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p. ej., apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad y sueño)
– Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas
– Enseñar a realizar una alimentación alta en hidratos de carbono y baja en lípidos, según sea conveniente
– Identificar factores (p. ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas
– Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas
– Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas para la persona con náuseas
– Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo)
– Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color, según sea conveniente
– Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas (p. ej., malos olores, ruido y estimulación visual desagradable)
– Controlar el contenido nutricional y las calorías en el registro de ingestas
– Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)
– Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas
– Pesar al paciente con regularidad
– Demostrar la aceptación de las náuseas y colaborar con el paciente a la hora de elegir la estrategia de control de las náuseas

– Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración

NIC: 1570 – Manejo del vómito

– Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis
– Medir o estimar el volumen de la emesis
– Aconsejar que se lleven bolsas de plástico para recoger la emesis
– Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala Descriptiva de Duke, índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos
– Conseguir un historial completo pretratamiento
– Conseguir un historial dietético donde consten los alimentos que más agradan al paciente, los que no le gustan y las preferencias culturales
– Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito
– Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible
– Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruido y estimulación visual desagradable)
– Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vómito (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento)
– Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración
– Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como, p. ej., ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza)
– Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito
– Demostrar aceptación del vómito y colaborar con la persona al elegir una estrategia de control del vómito
– Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz
– Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor
– Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar líquidos al paciente (dando por sentado un tracto gastrointestinal normal y un peristaltismo normal)
– Empezar con líquidos transparentes y no carbonatados
– Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de 30 minutos no se han producido vómitos
– Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos
– Fomentar el descanso
– Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso corporal

– Pesar al paciente con regularidad
– Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito
– Informar a otros profesionales de la asistencia sanitaria y a los miembros de la familia de cualquier estrategia no farmacológica que esté utilizando el paciente
– Ayudar al paciente y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda
– Controlar los efectos del control del vómito

NANDA: Fatiga (00093): Estado en que el individuo experimenta una sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para desarrollar trabajo físico o intelectual al nivel habitual r/c malestar físico, m/p incapacidad para mantener las actividades habituales, cansancio, quejas físicas.

NOC: 0008 – Fatiga: efectos nocivos

Indicadores:

– 000803 Disminución de la energía = 3 (Moderado)
– 000813 Deterioro del rendimiento escolar = 4 (Leve)
– 000815 Absentismo escolar = 4 (Leve)
– 000810 Deterioro de la actividad física = 3 (Moderado)

NIC: 6680 – Monitorización de los signos vitales

– Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede
– Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea
– Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, si procede
– Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible
– Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede
– Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede
– Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si procede
– Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
– Observar la presencia y calidad de los pulsos

– Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede
– Observar si hay pulso paradójico
– Observar si hay pulso alternante
– Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso
– Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos
– Controlar periódicamente los tonos cardíacos
– Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría)

NOC: 2109 – Nivel de malestar

Indicadores:

– 210901 Dolor = 3 (Moderado)
– 210907 Miedo = 3 (Moderado)
– 210903 Gemidos = 3 (Moderado)
– 210921 Movimientos bruscos = 2 (Sustancial)
– 210920 Dolor a la descompresión = 3 (Moderado)
– 210929 Vómitos = 2 (Sustancial)
– 210928 Náuseas = 2 (Sustancial)
– 210926 Escalofríos = 3 (Moderado)
– 210925 Pérdida de apetito = 3 (Moderado)

NIC: 2210 – Administración de analgésicos

– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente
– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
– Comprobar el historial de alergias a medicamentos
– Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, si procede
– Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno
– Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor
– Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
– Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible
– Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia

– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo
– Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente
– Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia
– Instruir para que se solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que el dolor sea severo
– Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento)
– Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso
– Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (p. ej., estreñimiento e irritación gástrica)
– Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia
– Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

EVALUACIÓN

Una vez en planta se realizan diversas pruebas con el fin de encontrar el foco del dolor. Se observa inflamación del apéndice vermicular. Tras el diagnóstico de apendicitis se deja a la paciente en dieta absoluta y se administra nutrición parenteral de acceso periférico, administrando la antibioterapia necesaria en este caso.

Tras 10 días en dieta absoluta y la antibioterapia, la paciente presenta mejoría. Comienza tolerancia oral progresiva, sin nauseas ni vómitos. A los 15 días del ingreso se decide alta hospitalaria con notable mejoría de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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