Plan de cuidados de enfermería en paciente con estatus epiléptico. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con estatus epiléptico. Caso clínico

Autor principal: José Ignacio Urdániz Sancho

Vol. XVI; nº 7; 337

Nursing care plan for patient with epileptic status. Clinical case

Fecha de recepción: 26/02/2021

Fecha de aceptación: 08/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 337

AUTORES:

José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto universitario en atención de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

RESUMEN

Mujer de 89 años que acude a urgencias por focalidad neurológica sin especificar. En su domicilio ha sufrido un episodio de crisis tónico-clónica generalizada durante una hora de duración. Acude el servicio de UVI móvil a domicilio y tras estabilizarla mediante tratamiento intravenoso es trasladada a urgencias del hospital.

Se le realizan diferentes pruebas diagnósticas y permanece una noche en sala de observación para descartar proceso infeccioso y a la espera de realizar prueba de electroencefalograma que certifique la sospecha diagnóstica.

Después de ver resultados de dicha prueba se concluye que la paciente presenta indicios claros de estatus epiléptico focal en hemisferio derecho, lo cual requiere ingreso en planta a cargo del servicio de Neurología. Una vez en planta se le realiza valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

Palabras Clave: estatus epiléptico, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

89 years old woman attended in A&E department with focal neurologic deficit. At home, she has suffered a generalized tonic-clonic seizure for an hour. A&E Ambulance Transport Services is been going to her home and, after the patient has been stabilized with IV treatment, she was moved to the A&E Hospital Department.

She is been undertaking several medical test and stays for a night in an Observation Room, to rule out an infectious process. She is also waiting for an EEG test to confirm the suspected diagnosis.

After seeing the test results, it is concluded that the patient presents obvious signs of Focal status epilepticus in her right hemisphere, so she is admitted to Neurology Ward. Once there, she is been undertaking a nursing assesment based on the theory of Virginia Henderson.

Keywords: epileptic status, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Enfermedad actual:

Paciente epiléptica conocida con buena adherencia al tratamiento y pequeñas crisis focales controladas acude a urgencias tras un episodio de crisis tónico-clónica generalizada/status de una hora de evolución, que ha cedido tras administración de Valium 10mg intravenoso (iv) por UVI móvil. En urgencias llega en una situación post-crítica

La paciente vive en su domicilio con una cuidadora las 24 horas del día. Necesita ayuda para asearse. Se viste y come sola. Camina con andador dentro de casa y con bastón y apoyada en otra persona cuando sale a la calle. No presenta deterioro cognitivo. Ayer estaba su hija con ella teniendo una conversación normal y coherente. La paciente en ocasiones tiene crisis focales (movimientos del brazo izquierdo sólo) que ceden solas y tiene una fase post-crítica de corta duración.

Esta madrugada se ha levantado al baño con cierto malestar y ha avisado a su cuidadora. La ha visitado su hija a las 12:00 del mediodía y la ha encontrado tumbada en su cama. Entonces refiere inicio de movimientos tónico-clónicos generalizados de 1 hora de duración hasta la llegada de la UVI móvil y la administración de medicación. La hija refiere mirada perdida sin poder apreciar posible mordedura de lengua y/o pérdida de control de esfínteres.

Antecedentes personales:

Datos cínicos: fibrilación auricular; hipertensión arterial; dislipemia; insuficiencia venosa crónica; bocio multinodular (hipertiroidismo); osteoporosis; trastorno de ansiedad; epilepsia (diagnosticado en enero de 2019); intervención quirúrgica de cataratas; intervención quirúrgica de prótesis total de fémur izquierdo.

Exploración general:

Tensión Arterial: 110/64; Frecuencia Cardiaca: 83 latidos por minuto (lpm); Temperatura: 36,30 ºC; Saturación de Oxigeno: 99% con gafas nasales a 2 litros de oxígeno.

Paciente postcrítica con los ojos cerrados. No responde a la llamada. Sequedad de mucosa bucal. Respiración eupneica en reposo.

Auscultación cardiaca: arrítmico, no se aprecian soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: normoventilación con algún crepitante aislado.

Abdomen blando y depresible, indoloro sin masas ni megalias con peristaltismo positivo, algo timpánica.

Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos pedios positivos.

Exploración neurológica: pupilas anisocóricas por intervención quirúrgica de cataratas (pupila derecha más grande que la izquierda). Resto de exploración no valorables por persistencia de rigidez en el momento de la misma.

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma: Arritmia cardiaca por fibrilación auricular a 74 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización.
Analítica de sangre: PCR:0.17 Glucosa 195 Urea:60 Creat:0.80 tot:0.63 Cl:96 Na:132 K:4 GFR:65.57 GGT:48 GOT:33 GPT:25 Leucos:6.100 92.5N/3.9L/2.9M Hematíes:3.35 Hgb:11.3 Hct:32.9 VCM:98.2 Plq:179 INR:1.22 -AO:Nitritos(-) Leucos:25-50 x campo Hematíes:3-5 x campo Flora bacteriana muy abundante
Radiografía de tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas valorables. Cardiomegalia, pese a proyección.
Tomografía computarizada (TAC) cerebral: Atrofia difusa, no relevante para la edad. Áreas de desmielinización periventricular debido a isquemia crónica por enfermedad de pequeño vaso. Microinfartos en ganglios de la base de aspecto crónico. No hay signos de infarto agudo extenso ni de hemorragia intracraneal reciente.

Diagnóstico: Sin signos de hemorragia ni de infarto agudo extenso.

EVOLUCIÓN

Se vuelve a valorar a la paciente a los 15 minutos de estancia en box de urgencias y se observa que sigue dormida. Se administra Flumacenilo 0.5mg iv para intentar distinguir si está así por el Diazepam administrado o si sigue post-crítica.

Unos 30 minutos después la paciente despierta. Se comenta con Neurología para ajustar la medicación. No hay en principio ningún factor desencadenante que haya provocado la crisis tónico-clónica.

Se le realiza nueva exploración por parte de neurólogo de guardia que realiza la siguiente valoración:

Buen nivel de consciencia (GCS 4-5-6), orientada en las 3 esferas. Pupilas no valorables por cataratas. Lenguaje espontáneo, hiperfluente, coherente, nomina, repite, comprende y obedece, con habla ligeramente disártrica pero inteligible por edentulismo. En la campimetria por confrontación encuentro un déficit en el campo temporal del ojo izquierdo, de forma aislada. No alteraciones de pares craneales. Balance muscular: no claudica ninguna extremidad en maniobra de Mingazzini. No alteraciones sensitivas. No dismetrias.

El plan por parte de Neurología es descartar desencadenantes, principalmente infecciosos (infección del tracto urinario, Covid, etc) y pasadas 24 horas realizar Electroencefalograma (EEG). En función de los resultados se valorará la optimización del tratamiento.

Pasa la noche con el estado de conciencia muy bajo después del episodio epiléptico previo y por la mañana se le realiza EEG encontrando los siguientes hallazgos:

EEG en el que se registra una actividad eléctrica cerebral constituida por numerosas descargas con morfología punta onda lenta en hemisferio derecho. Estas descargas ocupan la mayor parte del trazado, sustituyendo a la actividad basal. Son observadas tanto con ojos cerrados como abiertos. No se ha objetivado correlación de síntomas motores en el vídeo. La reactividad electrocortical es deficiente. Con lo que se concluye que el EEG es compatible con estatus epiléptico focal en hemisferio derecho.

Se solicita ingreso en planta a cargo del servicio de Neurología y una vez en la planta correspondiente se realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad de oxigenación

La paciente precisa gafas nasales a 2 litros para mantener saturación de oxígeno por encima de 92%.

Necesidad de nutrición e hidratación

Durante el primer día en urgencias y en su ingreso en planta debe permanecer a dieta absoluta, ya que el nivel de conciencia es muy bajo y además es necesario para la realización de las distintas pruebas diagnósticas. Se le proporciona sueroterapia con suero glucosalino para mantener hidratación.

Antes de este episodio en su casa come sola sin precisar ayuda.

Necesidad de eliminación

Se le pone pañal hasta que recupere buen nivel de conciencia. Previo al ingreso la paciente es continente. Vive con cuidadora y ésta le presta asistencia para el aseo aunque mantiene buena autonomía.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Al estar con bajo nivel de conciencia se le realizan cambios posturales cada 2 horas. Antes de ingresar, la paciente en su casa se movía con andador, en la calle con bastón y apoyándose en otra persona que le acompañe.

Necesidad de descanso y sueño

La paciente está muy somnolienta debido al episodio previo de crisis tónico-clónica, duerme durante toda la noche y al ingreso en planta empieza a recuperar nivel de conciencia y durante el día a ratos se despierta.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

En su domicilio vive con cuidadora que le asiste para la elección de la ropa, pero se viste sola.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Temperatura dentro de los parámetros normales, afebril.

Necesidad de higiene e integridad de la piel

Mantiene una higiene corporal adecuada, su piel está bien hidratada.

Necesidad de evitar los peligros del entorno

Al precisar reposo en cama y ante el bajo nivel de conciencia, se colocan las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad.

Necesidad de comunicarse

En la estancia en urgencias el primer día, resulta prácticamente imposible comunicarse por su bajo nivel de conciencia. En el ingreso en planta está consiciente y orientada parcialmente. Obedece órdenes. En su vida cotidiana no existe ningún déficit sensorial, la paciente se comunica y se expresa sin dificultad. Su comprensión es también adecuada.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

La paciente está jubilada, no tiene especial interés en sentirse realizada con nuevas actividades.

Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas

Le gusta estar al día de la actualidad viendo la televisión y se entretiene viendo programas de todo tipo.

Necesidad de aprendizaje

En lo referente a su estado físico quiere aprender a manejarse en la medida de lo posible para depender lo menos posible de ayuda de los demás.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.

0020 Incontinencia urinaria funcional relacionado con limitaciones neuromusculares manifestado por pérdida de orina antes de llegar al inodoro

Incapacidad de una persona normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida involuntaria de orina.

NOC

Nivel de movilidad (00208)
Mantenimiento del equilibrio (020801)
Mantenimiento de la posición corporal (02802)
Movimiento muscular (020803)

NIC

Entrenamiento del hábito urinario (600)
Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levantarse y acostarse).
Ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los intervalos previstos.
Reducir el intervalo de ir al aseo en media hora si se producen más de dos episodios de incontinencia en 24 horas.
Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos episodios en 24 horas.
Aumentar el intervalo de ir al aseo en media hora si el paciente no tiene episodios de incontinencia en 48 horas, hasta que se consiga el intervalo óptimo de cuatro horas.
Manejo ambiental (6480)
Crear un ambiente seguro para el paciente.
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas flojas y muebles pequeños, móviles).
Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, si procede.
Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente.

0051 Deterioro de la comunicación verbal relacionado con disminución de la circulación cerebral manifestado por dificultad para formar palabras o frases (p. ej. afonía, dislalia, disartria).

Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos.

NOC

Capacidad cognitiva (900)
Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad (090001)
Atiende (090003)
Se concentra (090004)
Está orientado (090005)
Comunicación: capacidad expresiva (903)
Utiliza el lenguaje hablado: vocal (090302)
Utiliza la conversación con claridad (090304)
Dirige los mensajes de forma apropiada (090308)

NIC

Fomento de la comunicación: déficit del habla (4976)
Utilizar palabras simples y frase cortas, si procede.
Permitir que el paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia, si es preciso.
Animar al paciente a que repita las palabras.
Proporcionar un refuerzo y una valoración positiva, si procede.
Seguir las conversaciones en un sentido, según corresponda.

0047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física.

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Temperatura tisular en el rango esperado (110101)
Hidratación en el rango esperado (110104)
Ausencia de lesión tisular (110110)
Piel intacta (110113)
Control del riesgo (01902)
Reconoce el riesgo (190201)
Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (190204)
Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario (190205)
Evita exponerse a las amenazas para la salud (190209)
Reconoce cambios en el estado de salud (190216)

NIC

Cuidados del paciente encamado (740)
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
Vigilar el estado de la piel.
Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
Enseñar ejercicios de cama, si procede.
Manejo de presiones (3500)
Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.
Vigilar el estado nutricional del paciente.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.
Prevención de las úlceras por presión (3540)
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019