Plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia cardíaca

Plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia cardíaca

Autor principal: Manuel Alejandro Postigo Relaño

Vol. XVII; nº 2; 85

Nursing care plan for patients with heart failure

Fecha de recepción: 14/12/2021

Fecha de aceptación: 21/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 85

Autores:

Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF.
David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital QuironSalud. Zaragoza, España.
Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.

Resumen:

Con el presente artículo se expone un caso clínico de un varón de 72 años que acude al servicio de urgencias derivado por su médico de atención primaria por incremento de su disnea habitual. Desde hace tres días refiere disnea de mínimos esfuerzos que aumenta por la noche con incremento de edemas en las extremidades inferiores. Presenta dolor centrotorácico no irradiado y sin cortejo vegetativo que no se relaciona con el esfuerzo físico. Se descarta neumonía con prueba radiológica de tórax. No presenta tos, ni fiebre ni otra sintomatología infecciosa. Recientemente ha sido ingresado en el hospital por descompensación cardiaca.

Se procede a realizar una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se desarrolla un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

Palabras clave: Cuidados de enfermería, insuficiencia cardiaca, obesidad, NANDA, NOC, NIC.

Abstract:

This article presents a clinical case of a 72-year-old male who comes to the emergency department referred by his primary care physician due to an increase in his usual dyspnea. For the last three days he has reported minimal effort dyspnea that increases at night and an increase of edemas in the lower limb. He has unexposed centriotoric pain and no vegetative cortege that is not related to physical effort. Pneumonia is ruled out with chest x-ray test. He has not cough, fever or other infectious symptoms. He was recently admitted to the hospital for cardiac decompensation.

Then a nurse assessment of the clinical case is carried out using the Virginia Henderson model and a nursing careplan is programmed.

Keywords: Nursing care, heart failure, obesity, NANDA, NOC, NIC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Enfermedad actual:

Antecedentes personales:

– Datos clínicos: Insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar moderada, hiperuricemia, obesidad, coledocolitiasis y déficit de vitamina B12.
– Medicación actual: Esomeprazol 40mg, Movicol, insulina Toujeo 74 unidades en cena, Xigduo 5/850 mg, Trulicity 1.5 mg semanal, ácido acetilsalicílico 100 mg, Procoralan 7.5 mg, Optovite quincenal, Seguril 40mg, Aldactone 25 mg, Venolep 200 mg, Crestor 10 mg, alopurinol 300mg, betahistina 16 mg, Alvesco 160 mcg y Spiriva Respimat (2 inhalaciones cada 24 horas).
– Alergias: Claritromicina y Augmentine.

Exploración física:

– Peso 152 kg, Talla 174 cm, IMC 50.2.
– Abdomen distendido, difícil de explorar por obesidad.
– Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
– Auscultación pulmonar: Se localiza roncus basal aislado, hipoventilación generalizada.
– Piel y mucosas: Normohidratación.
– Extremidades inferiores: Edemas maleolares con fóvea de grado moderado, se aprecian signos de insuficiencia venosa crónica. Trastornos tróficos con pulsos pedios presentes. Se observa placa celulítica enrojecida en extremidad izquierda.
– Escala de Glasgow: 15 consciente, fuerza, tono y sensibilidad normal.
– Sucusión renal negativa bilateral.
– Constantes:
o Tensión arterial: 163/90 mmHg
o Frecuencia cardiaca: 98 lpm
o Temperatura 36.8 ºC
o Glucemia capilar: 214 mg/dl.
o Saturación de oxígeno: 95% con gafas nasales.

Pruebas complementarias:

– Placa de tórax: Silueta cardiomediastínica normal. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos de interés.
– Analítica sanguínea:
o Hemograma: 11.200 leucocitos.
o Coagulación: INR 1.25.

o Bioquímica: BNP 2045, troponina T 19.4 y PCR 9.87.
o Gasometría arterial: PH 7.49, PCO2 44, HCO3 33.5 y PO2 44.
– Sedimento de orina: Negativo.
– Frotis nasofaríngeo SARS CoV2 PCR: Negativo.
– Electrocardiograma: Ritmo sinusal sin alteraciones significativas.
– TAC torácico: Sin hallazgo significativo de causa de fallo cardiaco.

Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Necesidades de oxigenación
Presenta disnea de forma habitual desde hace 6 meses que se ha ido acentuando de forma progresiva. Mantiene saturaciones con oxigenoterapia y se monitoriza taquipnea en reposo.

2. Necesidad de nutrición e hidratación
En estos últimos días ha comido poco, refiere tener sensación nauseosa sin vómitos. El paciente se encuentra normohidratado.
Al presentar obesidad IMC >50 se le recomienda pérdida de peso y dieta domiciliaria pobre en grasas y sal.

3. Necesidad de eliminación
Ritmo deposicional sin alterar. No presenta coluria ni acolia.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Ya hace tiempo refiere presentar dificultad para caminar largas distancias. Suele utilizar su automóvil para desplazarse con frecuencia.
La disnea actual le incapacita para realizar esfuerzos físicos mínimos. Se observa inflamación con fóvea de las extremidades inferiores que se incrementan por la noche.

5. Necesidad de descanso y sueño
En las últimas semanas al acostarse presenta ortopnea con somnolencia diurna. Describe tener sensación de cansancio y acentuación de la fatiga por la noche, causándole mal estar general.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Es adecuada la elección de ropa y calzado que usa habitualmente. Presenta alguna dificultad para ponerse los zapatos.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
El paciente se encuentra afebril.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
El paciente es independiente para mantener la higiene e hidratación de la piel. En la exploración física se localiza pequeña placa celulítica enrojecida en extremidad inferior izquierda. Presenta edemas con fóvea en ambas extremidades inferiores con fóvea.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Hábitos tóxicos: Es fumador desde hace 20 años, suele consumir 4 o 5 cigarrillos al día y suele beber vino en las comidas.
Durante sus desplazamientos es cauteloso y los realiza con lentitud para evitar caídas. Se debe parar cada cierto tiempo en los bancos del pueblo donde reside, por este motivo escoge siempre la misma ruta.

10. Necesidad de comunicarse
No existe ningún tipo de limitación para expresar sus pensamientos, sentimientos y emociones e interactuar con el resto de personas y el entorno. El paciente es soltero, vive solo.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Religión católica, no practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
El paciente es beneficiario de una pensión de jubilación. Recibe dos horas de ayuda domiciliaria para la gestión de las tareas del hogar.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas
Es independiente para las actividades de la vida diaria. Le gusta leer el periódico, entablar conversación y jugar a las cartas con los vecinos en la plaza. Todos los domingos se va pescar.

14. Necesidad de aprendizaje
Es consciente de sus enfermedades crónicas. Intenta bajar de peso, pero le resulta difícil. Expresa sentirse frustrado por verse cada día más limitado en su rutina y fomenta inquietud por su problema médico.

Plan de Cuidados Enfermeros NANDA, NIC, NOC3:

NANDA: [00232] Obesidad r/c patrones anormales de la conducta alimentaria m/p índice de masa corporal > 30.

• NOC: [1627] Conducta de pérdida de peso. Indicadores:
o Se compromete con un plan para comer de forma saludable (2 Raramente demostrado – 5 Siempre demostrado).
o Controla la ración de alimentos (1 Nunca demostrado – 4 Frecuentemente demostrado).
o Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy calóricos (1 Nunca demostrado – 4 Frecuentemente demostrado).

– NIC: [1280] Ayuda para disminuir el peso. Actividades:
• Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
• Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
• Pesar al paciente semanalmente.
• Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
• Aconsejar la actividad en casa mientras se realizan las tareas domésticas y encontrar formas de moverse durante las actividades diarias.

– NIC: [1160] Monitorización nutricional. Actividades:
• Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
• Monitorizar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
• Determinar las recomendaciones energéticas (p. ej., ingesta diaria recomendada) basadas en factores del paciente (p. ej., edad, peso, talla, sexo y nivel de actividad física).
• Revisar otras fuentes de datos relativos al estado nutricional (p. ej., diario de alimentos del paciente y registros escritos).

• NOC: [1629] Conducta de abandono del consumo de alcohol. Indicadores:
o Expresa el deseo de dejar de tomar alcohol (4 Frecuentemente demostrado – 5 Siempre demostrado).
o Identifica las consecuencias negativas del consumo de alcohol (3 A veces demostrado – 5 Siempre demostrado).

– NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad. Actividades:
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.

– NIC: [4470] Ayuda en la modificación de sí mismo. Actividades:
• Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
• Ayudar al paciente a identificar las etapas del cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación.
• Valorar el ambiente social y físico del paciente para determinar el grado de apoyo de las conductas deseadas.
• Animar al paciente a elegir un refuerzo/recompensa que sea lo suficientemente significativa como para mantener la conducta.

NANDA: [00029] Disminución del gasto cardíaco r/c cambios en la frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardíaco, alteración de la poscarga, alteración del volumen de eyección y/o entre otros factores m/p disnea paroxística nocturna.

• NOC: [0802] Signos vitales. Indicadores:
o Frecuencia del pulso apical (3 Desviación moderada del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Frecuencia respiratoria (2 Desviación sustancial del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Profundidad de la inspiración (3 Desviación moderada del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Temperatura corporal (4 Desviación leve del rango normal – Sin desviación del rango normal).

– NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales. Actividades:
• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Monitorizar la pulsioximetría.

– NIC: [2300] Administración de medicación. Actividades:
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
• Ayudar al paciente a tomar la medicación.
• Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

• NOC: [0405] Perfusión tisular: cardíaca. Indicadores:
o Fracción de eyección (4 Desviación leve del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Presión sanguínea sistólica (3 Desviación moderada del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Presión sanguínea diastólica (4 Desviación leve del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Taquicardia (4 Leve – 5 Ninguno).

– NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Actividades:
• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
• Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
• Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
• Elevar la pierna afectada 20° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.
• Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente.

– NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos. Actividades:
• Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
• Pesar a diario y valorar la evolución.
• Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se

administra a un ritmo constante, según corresponda.
• Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
• Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes como resultado de la excesiva retención de líquidos, cuando proceda.

– NIC: [4050] Manejo del riesgo cardíaco. Actividades:
• Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de dichas complicaciones).

NANDA: [00033] Deterioro de la ventilación espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disminución de la saturación arterial de oxígeno.

• NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación. Indicadores:
o Ruidos respiratorios auscultados (4 Desviación leve del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Saturación de oxígeno (3 Desviación moderada del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Disnea de esfuerzo (1 Grave – 5 Leve).
o Disnea de reposo (2 Sustancial – 5 Ninguno).

– NIC: [3390] Ayuda a la ventilación. Actividades:
• Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
• Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
• Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
• Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
• Deambular de tres a cuatro veces por día, según corresponda.

– NIC: [4490] Ayuda para dejar de fumar. Actividades:
• Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
• Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar

y las barreras que lo impiden.
• Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia.

• NOC: [0007] Nivel de fatiga. Indicadores:
o Agotamiento (3 Moderado – 5 Ninguno).
o Calidad del descanso (1 Gravemente comprometido – 4 Levemente comprometido).
o Nivel de estrés (3 Moderado – 5 Ninguno).

– NIC: [5820] Disminución de la ansiedad. Actividades:
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Escuchar con atención.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.

– NIC: [1850] Mejorar el sueño. Actividades:
• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
• Instruir al paciente y a los allegados acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, cambios frecuentes de turnos de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales) que contribuyan a trastornar el esquema del sueño.

BIBLIOGRAFÍA

NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://nnnconsult.com
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