Plan de cuidados de enfermería en paciente con intoxicación medicamentosa por paracetamol. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con intoxicación medicamentosa por paracetamol. Caso clínico

Autora principal: Ana Royo Arilla

Vol. XVI; nº 9; 481

Nursing care plan for patients with medication intoxication by paracetamol. Clinical case

Fecha de recepción: 29/03/2021

Fecha de aceptación: 07/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 481

Autores:

Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Martínez Baquero.Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
José Ignacio Urdaniz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza, España.
Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN:

Mujer de 16 años, que acude a urgencias del hospital por náuseas y dolor de estómago tras ingesta voluntaria de 10gr. de paracetamol. No existe historia clínica psiquiátrica previa, pero se detectan signos de haberse autoinfligido daño conscientemente ya que presenta cicatrices de cortes en ambos antebrazos.

Durante la anamnesis la paciente refiere desconocer la causa que motivó sus actos, pero reconoce que tenía intención de autolesionarse, por lo que se cursa hoja de colaboración al servicio de psiquiatría.

Se le realiza analítica para control de parámetros y niveles de paracetamol en sangre, se inicia protocolo con bomba de perfusión continua de N-acetilcisteína.

Tras conocer los resultados de la analítica es diagnosticada de intoxicación medicamentosa voluntaria con paracetamol e insuficiencia hepática aguda, por lo que es trasladada a la unidad de cuidados intensivos donde se le realiza el plan de cuidados de enfermería.

En la UCI se llevarán actividades destinadas al control del dolor y de las náuseas como principales síntomas, además de otras dirigidas a ayudar a afrontar situaciones de estrés y cambios en la vida personal así como proporcionar información y enseñanza para facilitar la adaptación voluntaria de la conducta y mejorar la motivación en conductas sanitarias.

Palabras Clave: Intoxicación, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT:

A 16-year-old woman who came to the hospital emergency room due to nausea and stomach pain after voluntary intake of 10g. of paracetamol. There is no previous psychiatric medical history, but signs of consciously self-harm are detected since she has cut scars on both forearms.

During the anamnesis, the patient reported that she did not know the cause that motivated her actions, but acknowledged that she had the intention of injuring herself, for which reason a collaboration sheet was sent to the psychiatry service.

Analyzes are performed to control parameters and levels of paracetamol in the blood, a protocol is started with a continuous perfusion pump of N-acetylcysteine.

After knowing the results of the analysis, she was diagnosed with voluntary drug intoxication with paracetamol and acute liver failure, for which she was transferred to the intensive care unit where the nursing care plan was carried out.

Activities aimed at controlling pain and nausea as the main symptoms will be carried out in the ICU, in addition to others aimed at helping to cope with stressful situations and changes in personal life as well as providing information and teaching to facilitate voluntary adaptation of behavior and improve motivation in health behaviors.

Keywords: Intoxication, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

La paciente es una mujer de 16 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), que acude a urgencias del hospital por dolor abdominal y náuseas. Refiere ingesta de 10 gr. de paracetamol a las 5 a.m. No tiene antecedentes psiquiátricos previos estudiados. Desconoce motivo de intento autolítico aunque reconoce que quería autolesionarse. Lleva lesiones en ambos antebrazos. Refiere su padre que lleva varios meses con tristeza y que no hay mucha comunicación entre ambos. Los padres se separaron y la paciente vive con el padre.

En urgencias se cursa hoja de colaboración al servicio de psiquiatría y se inicia protocolo de perfusión continua de N-Acetilcisteína de 4h. a 50 mg/kg. para lo cual se canaliza vía periférica en antebrazo izquierdo, también se realiza analítica de sangre con alteración en niveles de paracetamol, protrombina, INR-TP y fibrinógeno entre otros parámetros y PCR SARS-Cov-2 negativo.

Tras recibir los resultados de las pruebas analíticas, la paciente es diagnosticada de intoxicación medicamentosa voluntaria por paracetamol e insuficiencia hepática aguda, por lo que se decide su ingreso en UCI donde se le realiza la valoración enfermera y el plan de cuidados a seguir.

VALORACIÓN:

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A su llegada a la unidad de cuidados intensivos la paciente se encuentra consciente, orientada, eupneica en reposo, afebril, normocoloreada y normohidratada. Estable hemodinamicamente.

A nivel cardíaco rítmica, sin tonos sobreañadidos, 90 lpm.
Auscultación pulmonar: Normoventilación, sin ruidos sobreañadidos.
Palpación de abdomen: Blando, depresible. Se palpa hepatomegalia de 2 traveses de dedo sobre reborde costal. Dolor leve a la palpación en hipocondrio derecho. Resto no doloroso. Sin otros signos de irritación peritoneal.
Pupilas midriáticas pero reactivas.
Otros: Cortes superficiales en ambos antebrazos.

VALORACIÓN ESTRUCTURADA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

RESPIRACIÓN:

La paciente tiene una buena mecánica respiratoria y buena saturación de oxígeno. No presenta tos ni expectoraciones.

ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

La paciente se encuentra nauseosa y con dolor de estómago. Le pautan dieta líquida el primer día pero presenta falta de apetito. Luego procede aplicar dieta semiblanda y finalmente tolera dieta basal. Buena tolerancia a dieta oral. Conserva todas las piezas dentales en buen estado. Mucosas y piel normocoloreadas, turgencia normal.

ELIMINACIÓN:

Micción espontánea. No precisa sondaje vesical.

MOVIMIENTO Y POSTURA:

Al ingresar se le prescribe reposo absoluto en cama en posición de Fowler, por la sensación nauseosa y por dolor estomacal. Posteriormente se le permite levantarse al sillón con ayuda.

DESCANSO Y SUEÑO:

La primera noche no duerme debido al dolor de estómago y a las náuseas. Cuando controla el dolor y las náuseas en siguientes noches recupera un patrón de sueño adecuado en horas y efectividad del descanso.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Precisa ayuda para colocarse y quitarse prendas de vestir por los goteros que porta.

TERMORREGULACIÓN:

Normotérmica al ingreso. En caso de presentar fiebre se realizaría extracción de sangre para hemocultivos.

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:

La paciente presenta una higiene correcta de piel y buen estado de hidratación.

SEGURIDAD:

Hay signos que muestran que ha atentado contra su vida o su bienestar físico, que se ha autoinfligido daño conscientemente, por lo que su vida peligra, puede volver a atentar contra sí misma.

COMUNICACIÓN:

Consciente y orientada. Comprende su situación.

CREENCIAS Y VALORES:

No indagamos en este aspecto, pero observamos que es una persona respetuosa con todo el personal que interactúa con ella durante su ingreso.

REALIZACIÓN PERSONAL / AUTOESTIMA:

Es estudiante. Se encuentra algo apática.

ACTIVIDADES RECREATIVAS/OCIO:

Sale con amigas, tiene novio. Practica algo de deporte.

APRENDIZAJE:

Desconoce o no le interesa mucho el alcance de los daños provocados por la intoxicación medicamentosa. No presenta mucho interés por su estado actual.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC.

00134 Náuseas relacionado con irritación gástrica por fármacos manifestado por sensación nauseosa.

DEFINICIÓN: Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC

01008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

100801 Ingestión alimentaria oral.
100803 Ingestión hídrica oral.

02100 Nivel de comodidad.

210001 Bienestar físico referido.
210002 Satisfacción referida con el control del síntoma.
210008 Satisfacción expresada con el control del dolor.

02103 Gravedad del síntoma

210301 Intensidad del síntoma.
210302 Frecuencia del síntoma.
210303 Persistencia del síntoma.
210304 Malestar asociado.
210305 Inquietud asociada.
210308 Movilidad física alterada.
210311 Estado de ánimo alterado.
210314 Falta de apetito.

NIC

1450 Manejo de las náuseas: Prevención y alivio de las náuseas.

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas.
Verificar los efectos de las náuseas.
Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.
Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color, según sea conveniente.
Enseñar a realizar una alimentación alta en hidratos de carbono y baja e lípidos, según sea conveniente.
Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas para la persona con náuseas.
Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (apetito, actividad, sueño).

00095 Deterioro del patrón de sueño relacionado con dolor y náuseas manifestado por expresión oral de estos síntomas y quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.

DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la consciencia periódica natural) limitado en el tiempo.

NOC

02102 Nivel del dolor.

210201 Dolor referido.
210202 Porcentaje corporal afectado.
210203 Frecuencia del dolor.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210205 Expresiones orales de dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210207 Posiciones corporales protectoras.
210208 Inquietud.
210209 Tensión muscular.
210210 Cambio en la frecuencia respiratoria.
210211 Cambio en la frecuencia cardíaca.
210212 Cambio de la presión arterial.
210214 Sudación.
210215 Pérdida de apetito.

NIC

1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor).
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante los analgésicos prescritos.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

00109 Déficit de autocuidado, vestido / acicalamiento relacionado con dolor y malestar manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC

00302 Cuidados personales: vestir.

030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
030211 Se quita la ropa.

NIC

1630 Vestir: Elegir, poner o quitar ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.
Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por informe verbal, posición antiálgica para evitar dolor y gestos de protección.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsto.

NOC

01605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

160501 Reconoce factores causales.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160506 Utiliza signos de alerta para solicitar ayuda.
160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
160511 Refiere dolor controlado.

NIC

2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Elegir la vía I.V. en vez de la I.M. para inyecciones frecuentes de mediación contra el dolor, cuando sea posible.
Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Administrar analgésicos y / o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

00150 Riesgo de suicidio manifestado por historia de intentos previos de suicidio, adolescente, con alteración de la vida familiar, tristeza.

DEFINICIÓN: Riesgo de lesión autoinfligida que pone en peligro la vida.

NOC

01408 Autocontención de suicidio: Capacidad para contenerse de acciones e intentos de suicidio.

140801 Expresa sentimientos.
140802 Mantiene vinculaciones en las relaciones.
140803 Busca ayuda cuando nota sentimientos autodestructivos.
140804 Verbaliza ideas de suicidio, si existen.
140805 Verbaliza control de impulsos.
140806 Se reprime para argumentar el suicidio.
140811 Defiende el suicidio.
140813 No intenta suicidarse.

NIC

5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.
Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
Animar la implicación familiar, si procede.
Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

00126 Conocimientos deficientes relacionado con falta de interés en el aprendizaje manifestado por no haber cambios en el nivel de conciencia.

DEFINICIÓN: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

NOC

01805 Conocimiento: conductas sanitarias: Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.

Descripción de técnicas efectivas de control de estrés.
Descripción de los efectos de los fármacos de prescripción facultativa.
Descripción del uso adecuado de la autodetección.

NIC

5510 Educación sanitaria: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del paciente.
Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal o familiar.
Ayudar al paciente a clarificar las creencias o valores sanitarios.

EVALUACIÓN:

Al ingreso de la paciente en UCI se pauta acetilcisteína según protocolo habitual que se mantiene de forma más prolongada, hasta que evidenciamos presencia de citolisis. Ha ido mejorando la actividad de protrombina y ha mantenido en todo momento un pH > 7,30. No ha presentado encefalopatía en ningún momento y se ha mantenido hemodinamicamente estable.

Se cursa colaboración al servicio de psiquiatría por el gesto autolítico mediante la sobreingesta medicamentosa. Acepta ayuda terapéutica y manifiesta adecuados planes de futuro. El seguimiento se realizará a través de la unidad de salud mental.

Tras observar una evolución favorable en la paciente, es trasladada al servicio de digestivo para continuar vigilancia.

BIBLIOGRAFÍA:

Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.