Plan de cuidados de enfermería en paciente con nefropatía lúpica en tratamiento con hemodiálisis

Plan de cuidados de enfermería en paciente con nefropatía lúpica en tratamiento con hemodiálisis

Autores:

Cristina Gálvez Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.
Gloria Pilar Tena Ramos. Diplomada en enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

Autor responsable: Cristina Gálvez Rodríguez.

RESUMEN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica, cuya etiología es desconocida. La nefritis lúpica es la afectación orgánica que aparece con más frecuencia en el LES presentándose en un elevado porcentaje de los pacientes. El objetivo ha sido elaborar un plan de cuidados para una paciente con nefritis lúpica en tratamiento con hemodiálisis. Se han seleccionado los diagnósticos de enfermería que se consideran imprescindibles desarrollar en esta situación, los resultados esperados y las intervenciones de enfermería haciendo uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, planificación de atención al paciente, lupus eritematoso sistémico, enfermedades renales, diálisis renal.

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease, whose etiology is unknown. Lupus nephritis is the organic affectation that appears most frequently in SLE, occurring in a high percentage of the patients. The objective has been to develop a plan of care for a patient with lupus nephritis in treatment with hemodialysis. The nursing diagnoses that are considered essential to develop in this situation, the expected results and the nursing interventions have been selected using the NANDA, NIC and NOC taxonomies.

KEY WORDS

Nursing care, patient care planning, lupus erythematosus systemic, kidney diseases, renal dialysis.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un “síndrome clínico en el que tiene lugar un deterioro brusco de la función renal, razón por la que aumenta la concentración de los productos nitrogenados en sangre, presentando o no oliguria” (Creatinina sérica ≥ 2 mg/dl o diuresis < 400 ml en 24 horas). ^{1, 2, 3}

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica, de etiología desconocida. La nefritis lúpica es la afectación orgánica que aparece con más frecuencia en pacientes diagnosticados de LES. ⁴

A continuación, se expone un caso clínico de una paciente afectada por Lupus Eritematoso Sistémico que desencadena una Insuficiencia Renal Aguda.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente con nefropatía lúpica en tratamiento con hemodiálisis.

METODOLOGÍA

Se realiza la valoración de enfermería mediante el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Para ello, se recogen los datos mediante entrevista a la paciente, así como a través de un examen físico y de los informes hospitalarios. Una vez objetivadas las necesidades de la paciente, se realiza un plan de cuidados de enfermería individualizado mediante la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

Nombre: Cleopatra (nombre ficticio)
Edad: 33 años
Profesión habitual: dependienta en tienda de ropa
Persona que proporciona la información: ella
Alergias: no conocidas
Antecedentes patológicos de interés:
- HTA postgestacional.

Exploración física:

Talla: 160 cm
Peso: 51 kg
IMC: 19,92
TA brazo derecho: 155/85 mmHg
TA brazo izquierdo: 152/81 mmHg
Tª: 36 ºC
Sat O2: 97%
Glucemia: 96 mg/dl
Masticación y deglución: correctas.
Visión: correcta.
Dieta: basal sin sal baja en potasio.
Diuresis y deposiciones: oliguria y deposiciones normales
Estado de la piel y faneras: normocoloreadas.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Cleopatra es una paciente de 33 años de edad con antecedentes referidos de HTA postgestacional de 3 años de evolución tratada en su país de origen, Cuba. Lleva en España 3 meses, siendo controlada en una clínica privada, sin disponer de la historia clínica previa. Desde su llegada a España ha presentado varias crisis hipertensivas que han sido parcialmente controladas con Nitroglicerina sublingual.

El día 02/09/2019 acude a Urgencias de dicho centro privado por presentar una crisis hipertensiva (TA 200/150 mmHg) acompañada de vértigos que es controlada con Nitroglicerina sublingual y es dada de alta a su domicilio.

Acude de nuevo a Urgencias el día 05/09/2019 por presentar hipertensión arterial, disnea, ortopnea, tos seca, taquicardia y opresión centrotorácica de dos días de evolución. Se inicia tratamiento antihipertensivo con Furosemida y Nitroglicerina con escasa respuesta manteniendo TA 210/140 mmHg. En la analítica se evidencia Creatinina 5 mg/dl (se desconoce una insuficiencia renal previa). Se decide traslado al Hospital San Jorge que al corroborar analítica con Creatinina 6.86 mg/dl, anuria, TA sin cambios se decide ingreso en UCI por emergencia hipertensiva, fracaso renal agudo y edema agudo de pulmón. Se inicia tratamiento antihipertensivo (Doxazosina, Amlodipino, Bisoprolol), diuréticos (Furosemida) y oxigenoterapia. Se realiza sondaje vesical para valorar la evolución de la anuria y se canaliza una vía central de inserción periférica en extremidad superior derecha y una vía venosa periférica para la administración del tratamiento.

La paciente presenta deterioro progresivo de la función renal que junto con anuria precisa inicio de terapia renal sustitutiva (TRS) y la colocación de un acceso vascular femoral temporal para su realización. Tras la sesión de TRS mejora la clínica respiratoria, se controla las cifras de TA manteniendo cifras elevadas de creatinina y anuria. Ha requerido trasfusión de concentrados de hematíes por anemización.

La paciente es trasladada a planta hospitalaria de Nefrología para control de la TA y seguimiento de la función renal, donde se inicia estudio etiológico de la glomerulopatía realizándose una biopsia renal, diagnosticándose a la paciente de fracaso renal agudo secundario a nefropatía lúpica.

Al no disponer de historia clínica en España, no se puede justificar si existía una insuficiencia renal previa con meses de evolución.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON EN PLANTA DE NEFROLOGÍA

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

I: Respiración eupnéica. Saturación de oxígeno basal 97%. No fumadora.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

I: La paciente sigue una dieta baja en potasio y sal, así como una restricción hídrica (unos 750ml al día).
D: No se observan.
C: Cleopatra demanda al equipo sanitario información sobre la alimentación que debe llevar a cabo y pregunta el porqué de la restricción hídrica.

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS VÍAS CORPORALES:

MI: Patrón de eliminación intestinal normal, realiza una deposición diaria de aspecto y consistencia normal y sin realizar esfuerzo.
MD: Realiza dos micciones diarias, aproximadamente 250ml al día de aspecto colúrico.
C: No se observan.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

I: No requiere suplencias en la movilización.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

I: La mayoría de las noches duerme bien. Duerme 8 horas diarias y se encuentra descansada.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

I: Usa ropa adecuada y no precisa ayuda para vestirse/desvestirse.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

I: Normotermia 36ºC. No tiene dificultad para adaptarse a cambios de temperatura.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

MI: Autónoma para la higiene/baño. Posee la piel íntegra.
MD: No se observan.
DC: Portadora de catéter femoral temporal para TRS, un PICC en extremidad superior derecha y una vía venosa periférica.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

I: No se observan.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

I: Comunicación oral clara, sin déficits sensoriales.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

I: Católica practicante.
D: No se observa.
C: No se observan.

NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

I: Trabaja en una tienda de ropa como dependienta.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

I: No se observan.
D: No se observan.
C: No se observan.

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

I: No se observan.
D: No se observan.
C: Carece de conocimiento sobre insuficiencia renal aguda, pero hace preguntas al médico y a la enfermera mostrando interés por aprender.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS ^{5, 6, 7}

Problema de colaboración: Desequilibrio hidroelectrolítico y acúmulo de metabolitos tóxicos secundario a IRA.
OBJETIVO: Vigilar y controlar modificaciones en los signos y síntomas de la situación que padece la persona.
RESULTADOS NOC:
00053: Eliminación urinaria.
01008: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
00601: Equilibrio hídrico.
INTERVENCIONES NIC:
1910 Manejo del equilibrio ácido-básico.
Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio ácido básico según se precise.
Monitorizar estado neurológico (nivel de conciencia, confusión).
Administrar las medicaciones prescritas basándose en las tendencias del pH arterial, paCO₂, HCO₃ y electrolitos séricos según corresponda.
2020 Monitorización de electrolitos.
Vigilar la evolución de los niveles séricos de calcio, fósforo, potasio, cloro y sodio.
Monitorizar el nivel de proteínas y albúmina totales.
Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrolitos.
Observar si hay manifestaciones neurológicas (alteración del nivel de conciencia, debilidad, entumecimientos, temblores, disminución de la fuerza muscular) y observar si la ventilación es adecuada.
Observar el ECG para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de potasio, calcio y magnesio.
Observar si se producen náuseas, vómitos o diarrea.
Controlar a los pacientes que toman medicamentos que contribuyen a la elevación continuada del calcio (vitamina D).
Administrar medicamentos quelantes del fosfato y diuréticos por prescripción con las comidas para disminuir la absorción del fosfato de la dieta.
Evitar falsos resultados de hiperpotasemia por métodos de recogida inadecuados (uso prolongado de torniquetes durante el acceso venoso, ejercicio inhabitual de la extremidad antes del acceso venoso, retraso de la entrega de muestras al laboratorio).
4120 Manejo de líquidos.
Pesar a diario y controlar la evolución.
Controlar ingesta de líquidos.
Realizar registro de entradas y salidas.
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado…).
Observar indicios de sobrecarga o retención (edemas).
4240 Mantenimiento del acceso para diálisis.
Utilizar una técnica aséptica estricta siempre que se manipule el catéter con el fin de reducir las infecciones sanguíneas relacionadas con éste.
Aspirar la sangre del dispositivo para comprobar su permeabilidad antes de administrar el tratamiento.
Heparinizar los catéteres de diálisis venosa central tras cada diálisis o cada 72 horas.
Aplicar gasa estéril, pomada y un apósito en el lugar del catéter con cada tratamiento.
Comprobar si en el lugar de acceso hay eritema, edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma o disminución de la sensibilidad.
Evitar compresión mecánica cerca del acceso venoso central.
2100 Terapia de hemodiálisis
Explicar el procedimiento de hemodiálisis y su finalidad.
Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquímico (BUN, creatinina sérica).
Registrar los signos vitales basales: temperatura, pulso, respiraciones y presión arterial.
Comprobar el equipo y las soluciones según protocolo.
Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de las conexiones del catéter.
Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo.
Fijar las conexiones y los tubos firmemente.
Comprobar los monitores de sistema (flujo, presión, temperatura, pH, conductividad, coágulos, detector de aire, sensor sanguíneo) para garantizar la seguridad del paciente.
Vigilar la presión arterial, el pulso, las respiraciones, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis.
Administrar heparina según el protocolo.
Controlar los tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente.
Poner en práctica el protocolo correspondiente si el paciente desarrolla hipotensión.
Suspender la hemodiálisis según protocolo.
Comparar los signos vitales y la bioquímica sanguínea posteriores a la diálisis con los valores anteriores a la misma.
Proporcionar los cuidados del catéter según protocolo.
Diagnóstico de enfermería: Conocimientos deficientes R/C falta de exposición M/P expresión de deseo de manejar la enfermedad. Área de Dependencia: Conocimiento.
OBJETIVO GENERAL: La paciente en el plazo de cuatro días comprenderá el tratamiento instaurado.
Objetivos específicos:

– Explicará los efectos beneficiosos del TRS en el plazo de dos días.

– Explicará los efectos positivos de seguir una dieta adecuada en el plazo de dos días.

RESULTADOS NOC:
01802 Conocimiento: dieta prescrita.
01803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
01813 Conocimiento: régimen terapéutico.
INTERVENCIONES NIC:
5614 Enseñanza: dieta prescrita.
Explicar el propósito de la dieta prescrita.
Se debe llevar a cabo una dieta equilibrada: 10-12% de proteínas, 50-60% de hidratos de carbono y 30% de grasas (sólo 10% de grasas saturadas).
Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos: asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, controlar el aporte de potasio y fósforo y limitar la ingesta hídrica (500ml + volumen total orina).
Explicarle a la paciente algunos consejos de cocina para disminuir la ingesta de potasio:
- Técnicas de remojo: cortar en trozos pequeños los alimentos y dejarlos en remojo durante 12-24 horas, cambiando el agua todas las veces que sea posible.
- Doble cocción: cocer el alimento en abundante agua y tras el primer hervor, retirar y volver a cocer.
- Usar verdura congelada que tienen menor cantidad de potasio.
- Desalar los vegetales en lata poniéndolos a remojo 2-3 horas.
Proporcionar los planes de comidas por escrito según corresponda.
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
Informar al paciente acerca de dónde tendrá lugar el procedimiento y su duración.
Explicar el procedimiento: tratamiento médico que consiste en eliminar artificialmente las sustancias nocivas o tóxicas de la sangre mediante un riñón artificial, a través de un acceso vascular.
Comentar la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento como usar técnica estéril para evitar la infección del catéter.
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología.
Describir el proceso de la enfermedad y proporcionar información explicando que la IRA consiste en un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre, con o sin disminución del volumen urinario.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad: disminución del volumen urinario/anuria, prurito, calambres, edema, aliento urémico…
Comentar los cambios en el estilo de vida derivados de ser portadora de un acceso vascular central.

EVALUACIÓN

Cleopatra es ingresada en planta de nefrología procedente de UCI por presentar edema agudo de pulmón y fracaso renal agudo, a consecuencia de una crisis hipertensiva previa. Tras realizar biopsia renal, es diagnosticada de una nefritis lúpica comenzando TRS con hemodiálisis.

Tras un mes de ingreso hospitalario en planta y recibiendo TRS la paciente no presenta mejoría de la función renal manteniendo la anuria, por lo que se decide la colocación de un catéter venoso central permanente tipo Tesio. Una vez dada el alta clínica hospitalaria, Cleopatra debe recibir hemodiálisis ambulatoria tres veces por semana. Posteriormente, se realizarán las pruebas necesarias para poder ser incluida en lista de espera de trasplante renal.

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