Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía por broncoaspiración
Autor principal: Manuel Alejandro Postigo Relaño
Vol. XVII; nº 1; 13
Nursing care plan for patients with aspiration pneumonia
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 11/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 13
Autores:
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF.
- David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital QuironSalud. Zaragoza, España.
Resumen:
Varón de 72 años es remitido a urgencias por médico de atención primaria para valoración por cuadro de disnea aguda asociado a tos y vómitos desde hace dos días. Presenta mal estar general, pérdida del apetito, pico febril de hasta 38.5ºC, abundantes secreciones respiratorias y roncus dispersos en ambos campos con bajo nivel de conciencia. Se sospecha de una posible broncoaspiración. El paciente se ingresa en planta de Medicina Interna para la administración de oxigenoterapia, tratamiento antibiótico y antipirético. Además se monitoriza al paciente y se solicitan de pruebas complementarias realizar un seguimiento de su evolución.
En la planta se lleva a cabo una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
Palabras clave: Cuidados de enfermería, neumonía por broncoaspiración, NANDA, NOC, NIC.
Abstract:
A 72-year-old man has been referred to the emergency room by a primary care physician for a severe dyspnea associated with cough and vomiting for two days. He is not feeling well and he has even lost his appetite. He has a feverish peak up to 38.5ºC, abundance of respiratory secretions and roncus dispersed in both fields with low level of consciousness. Possible bronchoaspiration is suspected. The patient is admitted to the internal medicine Unit to administer him oxygen therapy, antibiotics and an antipyretic treatment. In addition, the patient is monitored and complementary tests are requested to keep track of his evolution.
In this Unit, a nurse assessment is carried out using the Virginia Henderson model and a nursing careplan is programmed.
Keywords: Nursing care, aspiration pneumonia, NANDA, NOC, NIC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual:
Varón de 72 años acude a urgencias por disnea aguda post vómito, se sospecha la posible broncoaspiración. Desde hace dos días presenta cuadro de vómitos y dolor abdominal difuso. Refiere la familia que durante esta semana existe un claro deterioro del estado general, más somnoliento y bradipsíquico con importante astenia y disminución de la ingesta. Frotis nasofaríngeo SARS CoV2 PCR negativo hace 3 días y con pauta de vacunación completa de covid.
Antecedentes personales:
- Datos clínicos: Hiperplasia prostática benigna, dislipemia, vacunación completa de coronavirus, rechazó la vacuna
- Medicación actual: lorazepam 1mg, omeprazol, Sevikar HCT 40/10/25mg, Profer 40mg, Atorvastatina 20mg, paracetamol
- Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la
Exploración física:
- Abdomen blando y depresible, dolor a la palpación de hipocondrio derecho y Se palpa hernia inguinal derecha reductible no complicada.
- AC: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. No dolor torácico ni
- AP: Roncus Taquipneico en reposo.
- Piel y mucosas: Deshidratación.
- Extremidades inferiores: No edematosas, ni signos de trombosis venosa Pulsos pedios presentes.
- Constantes:
- Tensión arterial: 110/56
- Frecuencia cardíaca: 111 lpm.
- Temperatura 5 ºC
- Glucemia capilar: 110 mg/dl.
- Saturación de oxígeno: 89%.
Pruebas complementarias:
- Placa de tórax: Condensación en lóbulo superior derecho, sin derrame
- Analítica sanguínea:
- Hemograma: leucocitos 300/mm3 con 95% neutrofilia, plaquetas 204.000/mm3, hemoglobina 12.7.
- Bioquímica: glucosa 270, creatinina 28, AST 16, ALT 17, GGT 29, FA 89, LDH 282, amilasa 45, NA 150, K 3.5, PCR 251.
- GSV: 3, lactato 4.3, CO3H 16.8
- Coagulación: fibrinógeno 841, tiempos
- Sedimento de orina:
- Frotis nasofaríngeo SARS CoV2 PCR+ gripe + virus respiratorio sincicial:
- Electrocardiograma: Taquicardia, con ritmo
- Ecografía abdominal:
Porciones accesibles de hígado con marcado refuerzo periportal que condiciona una ecoestructura heterogénea, sin identificar claras lesiones hepáticas focales.
Vesícula biliar hidrópica sin litiasis en su interior, ni signos inflamatorios de pared. Retroperitoneo no valorable por abundante interposición de gas intestinal.
Ambos riñones de tamaño y morfología normal. Bazo de tamaño y ecoestructura normal.
Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
1. Necesidades de oxigenación
Utiliza dispositivo de oxígeno a demanda. Presenta respiración torácica con expansión de ambos hemitórax simétrica y tos persistente, sobre todo nocturna. Expectoración mucopurulenta.
2. Necesidad de nutrición e hidratación
Parcialmente dependiente. Necesita ayuda para cortar los alimentos. Presenta importante deshidratación y no tolera los alimentos por los vómitos.
3. Necesidad de eliminación
En el registro de planta se registra 1 orina por turno mientras que el paciente refiere orinar entre 4 a 6 veces aproximadamente al día. Generalmente con las deposiciones es continente, aunque alguna vez ha presentado algún episodio de incontinencia. Presenta heces negruzcas en relación con tratamiento con Fe oral.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Moviliza las extremidades sin dificultad, es independiente para caminar y deambula por la habitación lentamente para evitar la aparición de disnea por esfuerzo.
5. Necesidad de descanso y sueño
Duerme y descansa bien por las noches.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
No presenta dificultades o limitaciones para elegir la ropa, vestirse y desnudarse.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
El paciente se encuentra febril. Pico máximo febril 38.5ºC que remite con paracetamol.
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
El paciente es independiente para mantener la higiene e hidratación de la piel es capaz de entrar y salir solo del baño. Presenta sequedad de piel y mucosas por la deshidratación.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Es consciente de su estado de salud. Fomenta preocupación por su enfermedad actual y se siente limitado para realizar tareas o movimientos ligeros.
10. Necesidad de comunicarse
Presenta astenia, refiere no acudir nunca al médico y quiere marcharse en cuanto mejore su estado de salud.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
No se puede valorar la necesidad al no crear vínculo de relación interpersonal.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
El paciente es beneficiario de una pensión de jubilación.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
Le gusta habitualmente escuchar la radio y leer el periódico. Todas las mañanas suele quedar con sus amigos a tomar café.
14. Necesidad de aprendizaje
Esta siempre actualizado con las noticias diarias. De vez en cuando suele leer novelas que le regalan sus hijos.
Plan de Cuidados Enfermeros NANDA, NIC, NOC1-4:
NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p uso de los músculos accesorios para respirar.
• NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicadores:
o Asfixia (3 Moderado 5 Ninguno).
o Ruidos respiratorios patológicos (2 Sustancial 5 Ninguno).
o Capacidad de eliminar secreciones (4 Desviación leve del rango 5 Sin desviación del rango normal).
o Uso de músculos accesorios (3 Moderado 4 Leve).
o Disnea de esfuerzo leve (3 Moderado 5 Ninguno).
NIC: [3140] Manejo de la vía aérea. Actividades:
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
• Ayudar al paciente con la espirometría incentivada, según corresponda.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
• Administrar broncodilatadores, según corresponda.
• Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
• Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración Actividades:
• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
• Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
• Controlar el estado pulmonar.
• Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
• Proporcionar cuidados orales.
• NOC: [0415] Estado respiratorio. Indicadores:
o Profundidad de la inspiración (4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal).
o Frecuencia respiratoria (3 Desviación moderada del rango normal 5 Sin desviación del rango normal).
o Objetivo esperado con el espirómetro de incentivo (2 Desviación sustancial del rango normal 4 Desviación leve del rango normal).
o Saturación de oxígeno (3 Desviación moderada del rango normal 5 Sin desviación del rango normal).
o Uso de músculos accesorios (4 Leve 5 Ninguno).
NIC: [3350] Monitorización respiratoria. Actividades:
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieran oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del
centro y según esté indicado.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
• Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
• Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
NIC: [3230] Fisioterapia torácica. Actividades:
• Golpear el tórax de forma rítmica y en sucesión rápida utilizando las manos ahuecadas sobre la zona que se va a drenar de 3 a 5 minutos, evitando la percusión sobre la columna, los riñones, las mamas femeninas, las incisiones y las costillas fracturadas.
• Animar al paciente a que tosa durante y después del procedimiento.
NIC: [3320] Oxigenoterapia. Actividades:
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
NANDA: [00007] Hipertermia r/c deshidratación m/p piel caliente al tacto.
• NOC: [0802] Signos vitales. Indicadores:
o Temperatura corporal (2 Desviación sustancial del rango normal 5 Sin desviación del rango normal).
o Frecuencia del pulso radial (4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal).
NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales. Actividades:
• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
NIC: [2300] Administración de medicación. Actividades:
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
NIC: [1380] Aplicación de calor o frío. Actividades:
• Seleccionar un método de estimulación que resulte cómodo y de fácil disponibilidad, como bolsas de plástico herméticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado; sobres de hielo químico; inmersión en hielo; paños o toallas en el congelador
para enfriarlas; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes; inmersión en bañera normal o de hidromasaje; cera de parafina; baño de asiento; bombilla radiante o envoltura de plástico para dar calor.
• NOC: [0602] Hidratación. Indicadores:
o Ingesta de líquidos (4 Levemente comprometido 5 No comprometido).
o [60201] Turgencia cutánea (3 Moderadamente comprometido 5 No comprometido).
NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos. Actividades:
• Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
• Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
NANDA: [00134] Náuseas r/c estímulos sensoriales desagradables m/p aversión hacia los alimentos.
• NOC: [2106] Náuseas y vómitos: efectos nocivos. Indicadores:
o Disminución de la ingesta de líquidos (3 Moderado 5 Ninguno).
o Disminución de la ingesta de alimentos (1 Grave 4 Leve).
o Disminución de la diuresis (4 Leve 5 Ninguno).
o Malestar (2 Sustancial 4 Leve).
NIC: [2300] Administración de medicación. Actividades:
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Ayudar al paciente a tomar la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos. Actividades:
• Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
• Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).
• Administrar líquidos, si está indicado.
• NOC: [2109] Nivel de malestar. Indicadores:
o Dolor (3 Moderado 5 Ninguno).
o Respiración dificultosa (1 Grave 4 Leve).
o Náuseas (3 Moderado 5 Ninguno).
o Vómitos (3 Moderado 5 Ninguno).
NIC: [2210] Administración de analgésicos. Actividades:
• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
NIC: [1380] Aplicación de calor o frío. Actividades:
• Utilizar un paño humedecido junto a la piel para aumentar la sensación de calor/frío, cuando corresponda.
• Seleccionar un método de estimulación que resulte cómodo y de fácil disponibilidad, como bolsas de plástico herméticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado; sobres de hielo químico; inmersión en hielo; paños o toallas en el congelador para enfriarlas; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes; inmersión en bañera normal o de hidromasaje; cera de parafina; baño de asiento; bombilla radiante o envoltura de plástico para dar calor.
NIC: [430] Control intestinal. Actividades:
• Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
• Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
NIC: [1570] Manejo del vómito. Actividades:
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
• Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la
aspiración.
• Empezar con una dieta líquida absoluta y no carbonatada.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://nnnconsult.com
- Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2019. 11 Edición. Barcelona: Elsevier;
- Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;