Plan de cuidados de enfermería en paciente con neutrofilia, vómitos y fiebre
Autor principal: David Lapaz Grau
Vol. XVII; nº 2; 88
Nursing care plan for patients with neutrophilia, fever and vomits
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 21/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 88
AUTORES:
- David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF. España.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Acude a urgencias paciente de 3 años por fiebre y vómitos de unas 8 horas de evolución, con temperaturas máximas de 40,1 ºC. Habiéndole administrado paracetamol previamente. Ha realizado unos 8 vómitos, de contenido acuoso, sin productos patológicos.
Se pasa paciente a sale de espera realizando una adecuada tolerancia oral, sin nuevos vómitos. Se realizan pruebas complementarias y se obtienen los resultados con marcada leucocitosis con neutrofilia, la fiebre e importante elevación de marcadores de infección.
Se decide el ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa y vigilancia estrecha.
Hasta momento de ingreso, se mantiene actitud expectante en cuanto a realizar nuevas pruebas complementarias. Se contacta con hematología de guardia y se pide valorar la realización de un frotis de sangre en próximo control. Durante su espera para ingreso, desde enfermería se realiza un plan de atención en enfermería para manejar la neutrofilia, riesgo de infección, manejo de fiebre y vómitos. Los cuidados son individualizados y adaptados a la situación tras una valoración por necesidades. Finalmente se planifican unas intervenciones para alcanzar los objetivos marcados con indicadores.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, fiebre, vómitos, enfermería
ABSTRACT
A 3-year-old patient came to the emergency room due to fever and vomiting of about 8 hours of evolution, with maximum temperatures of 40.1 ºC. Having previously administered paracetamol. He has made about 8 vomits, of watery content, without pathological products. The patient is transferred to the waiting period, performing an adequate oral tolerance, without new vomiting. Complementary tests are performed and the results are obtained with marked leukocytosis with neutrophilia, fever and significant elevation of infection markers. Hospital admission is decided for intravenous antibiotic therapy and close monitoring. Until the time of admission, an expectant attitude is maintained regarding new complementary tests. Hematology on duty was contacted and asked to assess the performance of a blood smear in the next control. During your wait for admission, the nursing staff makes a nursing care plan to manage neutrophilia, risk of infection, management of fever and vomiting. The care is individualized and adapted to the situation after a needs assessment. Finally, some interventions are planned to achieve the objectives set with indicators.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, fever, vomits, nursing
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 3 años es atendido en urgencias por fiebre y vómitos de unas 8 horas de evolución, con temperaturas máximas de 40,1 ºC. Habiéndole administrado paracetamol previamente (última dosis 4 horas antes del ingreso a urgencias). Ha realizado unos 8 vómitos, de contenido acuoso, sin productos patológicos. Tampoco se refiere, por parte de los padres, diarreas, tos, mucosidad ni otra sintomatología asociada. Además, la secreción de orina es mantenida y no presenta alteraciones.
Cabe añadir que el niño ha iniciado el colegio este mes y no parece haber un ambiente epidémico en la familia.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos Clínicos: Cribado neonatal normal. Ingresado a los dos meses de vida por fiebre. IQ hipospadias en 2021. Bronquitis y laringitis de repetición que no han requerido ingreso. Bien vacunado.
Traumatismo craneoencefálico el 25/09/21, dado de alta desde el Servicio de Urgencias. Presentaba un céfalo-hematoma central, que según la madre ha ido disminuyendo progresivamente de tamaño y no presentó alteraciones neurológicas.
Intervenciones quirúrgicas: NO
Medicación actual: NO
Alergias: No conocidas
EXPLORACIÓN GENERAL:
Paciente con color de piel normal y normohidratado, con una buena perfusión sanguínea, con un relleno capilar de menos de 2 segundos. El niño no presenta exantemas ni petequias en la piel, ni tampoco signos meníngeos.
Por otro lado, no hay taquipnea, tiraje ni otros signos de dificultad respiratoria. Tanto la observación de la orofaringe como la otoscopia bilateral no muestran alteraciones.
La auscultación cardiaca muestra tonos rítmicos, y la pulmonar una normoventilación bilateral. La auscultación abdominal muestra un peristaltismo normal y conservado; abdomen blando, depresible y sin dolor a la palpación; y sin signos de irritación peritoneal ni visceromegalias.
Sin embargo, se aprecia un céfalo-hematoma frontal con hematoma asociado de color verdoso. En escala Glasgow se anota el máximo (15), ya que el niño es colaborador, posee un lenguaje coherente, descartando cualquier tipo de afección cerebral. Pupilas isocóricas y normorreactivas: pares craneales normales. Además, el tono y la fuerza en las cuatro extremidades es normal, con reflejos osteotendinosos presentes y simétricos y sin temblores ni dismetrías. Test de Romberg negativo, ya que el paciente posee una marcha y sensibilidad normales.
Por ende, el paciente presenta microadenopatías laterocervicales e inguinales bilaterales rodaderas y no presenta adenopatías supraclaviculares ni axilares.
Las constantes del niño son las siguientes: La Frecuencia Cardiaca del niño oscila entre 135-145 latidos por minuto, la Temperatura es de 36,00 ºC, la saturación de oxígeno es de un 98%, la Tensión Arterial de 99/52 mmHg, pesa 12’5 Kg y presenta un triángulo de evaluación pediátrica estable.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
– AS:
o Equilibrio ácido-base: pH 7.35, pCO2 47, pO2 17, Na 138 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Ca
1.2 mmol/L, GOT 26, GPT 53, LDH 513, AST 111, ALT 53, FA 310, CEA 135 GFR 62.35
o Hemograma: Leucocitos: 47.400/μL (42.100N (89% Neutrófilos), 3.700M (7.8% Monocitos), 1.400L (2.9% Linfocitos, eosinófilos 0.1%.
Hemoglobina: 12.8 gr/dl; VCM 86.8 fl, Plaquetas: 358.000/μL
o Bioquímica: Glucosa: 96 mg/dL; Urea: 35 mg/dL; Creatinina: 0.36 mg/dL; Cloro: 101 mEq/L; Sodio: 137 mEq/L; Potasio: 4.1 mEq/L. Hto 43%, HCO3 22.8 mmol/L, EB –
0.2 mmol/L, lact 2.2 mmol/L.
o PCR: 3.59 mg/dL, Procalcitonina: 10.17 ng/ml, LDH 320.
o Hemocultivo: pendiente.
– RX TÓRAX: Signos de engrosamiento peribronquial de predominio perihiliar y basal bilateral.
No se aprecia condensación neumónica en la actualidad ni derrame pleural.
– PCR COVID: extraída
– TEST AG COVID: Negativo
– ANÁLISIS UROLÓGICO:
o Análisis básico de orina (acecho): densidad 1.022, pH 5.5, proteínas 0.20 g/L, resto negativo. Sedimento: leucocitos 3-5 por campo, hematíes <3 por campo, flora aislada.
o Tira de orina (acecho): pH 5, cetónicos indicios, proteínas +-, resto negativo.
o Se cursa urocultivo.
EVOLUCIÓN:
El paciente de 3 años, que acude a urgencias por vómitos con fiebre y/o diarrea, se encuentra en la sala de espera realizando una adecuada tolerancia oral, sin nuevos vómitos. La madre le ve mejor. En esto momento, queda pendiente de analítica sanguínea.
Una vez obtenidos los resultados y ante marcada leucocitosis con neutrofilia, la fiebre e importante elevación de marcadores de infección, se decide el ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa y vigilancia estrecha.
Dado que presenta buen estado general, con exploración neurológica normal y no ha vuelto a realizar vómitos, se decide de momento actitud expectante en cuanto a realizar nuevas pruebas complementarias a valorar durante el ingreso.
Posteriormente, se contacta con Hematología de guardia y se pide valorar la realización de un frotis de sangre en próximo control.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
No hay taquipnea, tiraje ni otros signos de dificultad respiratoria. Tanto la observación de la orofaringe como la otoscopia bilateral no muestran alteraciones. La auscultación cardiaca muestra tonos rítmicos, y la pulmonar una normoventilación bilateral. La saturación de oxígeno es de un 98%,
Necesidad 2 Comer y beber
Alterado
Comentarios: Vómitos de unas 8 horas de evolución. Se encuentra en la sala de espera realizando una adecuada tolerancia oral, sin nuevos vómitos
Necesidad 3 Eliminación
No alterado
Comentarios: La auscultación abdominal muestra un peristaltismo normal y conservado; abdomen blando, depresible y sin dolor a la palpación; y sin signos de irritación peritoneal ni visceromegalias.
Necesidad 4 Moverse
No alterado
Comentarios: paciente débil pero el tono y la fuerza en las cuatro extremidades es normal, con reflejos osteotendinosos presentes y simétricos y sin temblores ni dismetrías. Test de Romberg negativo, ya que el paciente posee una marcha y sensibilidad normales.
Necesidad 5 Reposo/sueño
Alterado
Comentarios: Por la fiebre, vómitos y clínica mal hábito del sueño.
Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentarios: Ayudado por sus padres.
Necesidad 7 Temperatura
No alterado
Comentarios: Normotermia.
Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado:
Comentarios: A cargo de sus padres. Normohidratado y buena coloración de la piel.
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
Alterado
Comentarios: Acompañado por sus padres. Se aprecia un céfalo-hematoma frontal con hematoma asociado de color verdoso. Marcada leucocitosis con neutrofilia, la fiebre e importante elevación de marcadores de infección, que precisa vigilancia estrecha.
Necesidad 10 Comunicación
No alterado
Comentarios: El paciente puede comunicarse perfectamente con su entorno.
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado
Comentario: Se desconocen dicho aspecto.
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
No alterado
Comentario: Cabe añadir que el niño ha iniciado el colegio este mes y no parece haber un ambiente epidémico en la familia.
Necesidad 13 Recrearse
No alterado
Comentario: Juega con los demás niños de su clase, aunque tras la enfermedad ha estado en casa.
Necesidad 14 Aprender
No alterado
Comentario: En el colegio.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA [00004] Riesgo de infección
CÓDIGO: 00004
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 2010, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.1 DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
FOCO DIAGNÓSTICO: infección DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 1 Infección
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 1 Percepción-manejo de la salud
NOC [0702] Estado inmune CÓDIGO: 0702
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Estado inmune
DEFINICIÓN: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: H Respuesta inmune
Indicadores:
[70203] Estado gastrointestinal
[70207] Temperatura corporal
[70221] Detección de infecciones actuales
NIC [6550] Protección contra las infecciones CÓDIGO: 6550
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Protección contra las infecciones
DEFINICIÓN: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo. DOMINIO: 4 Seguridad
CLASE: V Control de riesgos
Actividades:
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
• Seguir las precauciones propias en pacientes con neutrofilia.
• Limitar el número de visitas, según corresponda.
• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
• Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
• Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
• Fomentar el descanso.
• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.
• Fomentar un aumento de la movilidad y la realización de ejercicio, según corresponda.
• Administrar un agente antibiótico adecuado.
• Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
• Utilizar los antibióticos con sensatez.
• No administrar un tratamiento con antibióticos para las infecciones virales.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de las diferencias entre infecciones virales y bacterianas.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones, si es preciso.
NIC [6540] Control de infecciones CÓDIGO: 6540
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 INTERVENCIÓN: Control de infecciones
DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. DOMINIO: 4 Seguridad
CLASE: V Control de riesgos
Actividades:
• Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
• Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
• Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
• Limitar el número de las visitas, según corresponda.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
• Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
• Usar guantes estériles, según corresponda.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
• Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
• Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
• Fomentar el reposo.
• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
• Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
• Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Fomentar una conservación y una preparación seguras de los alimentos.
NIC [3740] Tratamiento de la fiebre CÓDIGO: 3740
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre
DEFINICIÓN: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: M Termorregulación
Actividades:
• Controlar la temperatura y otros signos vitales.
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
• Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
• No administrar aspirinas a l paciente, por ser un niño.
• Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
• Fomentar el consumo de líquidos.
• Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.
• Administrar oxígeno, según corresponda.
• Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).
• Aumentar la circulación del aire.
• Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acidobásico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).
• Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
NANDA [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico CÓDIGO: 00195
EDICIÓN: Aprobado: 2008 Revisado 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.1 DIAGNÓSTICO: Riesgo de desequilibrio electrolítico
DEFINICIÓN: Susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud.
FOCO DIAGNÓSTICO: equilibrio electrolítico DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 5 Hidratación NECESIDAD: 2 Comer y beber PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico
NOC [1015] Función gastrointestinal CÓDIGO: 1015
EDICIÓN: 4.ª edición 2008; revisado 2013 RESULTADO: Función gastrointestinal
DEFINICIÓN: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: K Digestión y Nutrición
Indicadores:
[101501] Tolerancia alimentos/alimentación
[101524] Apetito
[101533] Vómitos
[101531] Indigestión
NIC [1120] Terapia nutricional CÓDIGO: 1120
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2004 INTERVENCIÓN: Terapia nutricional
DEFINICIÓN: Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que está desnutrido o con alto riesgo de desnutrición.
DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: D Apoyo nutricional
Actividades:
• Completar una valoración nutricional.
• Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
• Comprobar la conveniencia de las órdenes dietéticas para cumplir con las necesidades nutricionales diarias.
• Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales.
• Determinar las preferencias de alimentos del paciente considerando las preferencias culturales y religiosas.
• Elegir suplementos nutricionales.
• Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio.
• Fomentar la ingesta de alimentos y líquidos ricos en potasio.
• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, según corresponda.
• Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos, según corresponda.
• Administrar alimentación enteral, cuando sea preciso.
• Asegurar la disponibilidad de una dieta terapéutica progresiva. Paciente tolerando vía oral con dieta progresiva líquidos estrictos 1, estrictos 2, semiblanda, blanda hasta alcanzar dieta basal.
• Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita.
• Estructurar el entorno para crear una atmósfera agradable y relajante.
• Controlar los valores de laboratorio, según corresponda.
• Instruir al paciente y a la familia sobre la dieta prescrita.
BIBLIOGRAFÍA
- Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2013.
- NNNConsult. 2020 [citado 12 diciembre 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.