Plan de cuidados de enfermería en paciente con quemadura eléctrica y llama

Plan de cuidados de enfermería en paciente con quemadura eléctrica y llama

Autor principal: Fernando Sola Palaín

Vol. XVI; nº 14; 784

Nursing care plan for a patient with electrical burns and flame

Fecha de recepción: 29/05/2021

Fecha de aceptación: 15/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 784

AUTORES:

1. Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 15 años que acude a Urgencias trasladado en Helicóptero por quemaduras eléctricas y de llama tras subirse a una torre de alta tensión. Lleva quemaduras de segundo y tercer grado desde ambas extremidades inferiores hasta parte inferior del tronco. Tras valorarlo Cirugía Plástica se pasa a quirófano y se desbrida y se realiza escarotomía. Es ingresado en la Uci Pediátrica donde se realiza desbridamiento con Nexobrid y posteriormente Suprathel en las extremidades inferiores, y en el resto de las quemaduras se cura con Silvederma. Cuando ya está estable hemodinamicamente se ingresa en la unidad de Quemados para seguir con las curas y rehabilitación. Una vez en planta el enfermero a su cargo le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, ENFERMERÍA, QUEMADURA

ABSTRACT

A 15-year-old patient was transferred to the emergency department by helicopter due to electrical and flame burns after climbing a high voltage tower. Second and third degree burns from both lower extremities to lower body. After being valued by Plastic Surgery, he was taken to the operating room and debrided and an escharotomy was performed. He was admitted to the Paediatric ICU where he underwent debridement with Nexobrid and later Suprathel in the lower extremities, and the rest of the burns were cured with Silvederma. When he is haemodynamically stable, he is admitted to the Burn Unit for further treatment and rehabilitation. Once on the ward, the nurse in charge of the patient carries out a nursing assessment using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Process (NCP) was programmed.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, NURSING, BURNING

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 15 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude a Urgencias trasladado en Helicóptero para valoración por Cirugía Plástica. El paciente refiere que ha subido a una torre de alta tensión (corriente continua) sobre las 17:00 horas cuando ha presentado descarga que ha impedido en un primer momento la movilización. Posteriormente cuando ha recuperado la movilidad ha observado humo a nivel de ropa y se la ha quitado de forma parcial (mantenía parte del pantalón), bajando posteriormente por sus medios hasta el suelo sin traumatismo. No hubo pérdida de conocimiento. Ha consumido 1 vaso de Calimocho, no otros tóxicos.

Tratamiento recibido en Helicóptero: 2000 cc de Suero Fisiológico + 6 ampollas de Fentanilo IV como analgesia.

Durante traslado estable hemodinámicamente, Glasgow 15.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Sin interés.

Intervenciones Quirúrgicas: Otoplastia bilateral.

Medicación Actual: No refiere.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 132/85, Frecuencia Cardiaca: 94 pulsaciones por minuto (p.p.m.), Temperatura: 37,00 ºC, Saturación de Oxigeno: 98% (gafas nasales a 2 litro por minuto(l.p.m.))

Consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico. Glasgow 15.

Auscultación Cardíaca (A.C.): Ruidos cardiacos rítmicos, sin auscultarse soplos ni extratonos.

Auscultación Pulmonar (A.P.): Normoventila en todos los campos, sin ruidos sobreañadidos.

A la inspección presenta quemaduras de 2º y 3º grado a nivel de cara anterior de extremidades inferiores(EEII) hasta zona inferior de tronco afectando a genitales con importante edema a nivel de pene. No se ha visualizado la parte posterior debido a la colocación de gasas estériles.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG: Rítmico, ritmo sinusal a 108 l.p.m. Eje a 90º. PR 0.12 QRS 0.08 QT 0.40. Resto sin alteraciones de la repolarización.

RX TORAX: Silueta cardiomediastínica e hilios pulmonares de aspecto y configuración normal. No se evidencian lesiones pleuroparenquimatosas significativas.

ANALITICA:

– Equilibrio acido-base: pH 7.25, pCO2 62, HCO3 21.0, pO2 23, SO2 33.8%, Glucosa 154, Lactato 2.3, Cloro 102, Sodio 141, Potasio 3.8, Calcio 0.96, Hematocrito 55.0%, Hemoglobina 18.2

– Troponina I: 8.4

– PCR: 0.03

– CPK: 5404

– Bioquímica: Glucosa 172, Urea 27, Creatinina 0.78, Cloro 107, Sodio 142, Filtrado Glomerular 134, Colinesterasa 10809

– Hemograma: Leucocitos 33900, Neutrófilos 27900 (82.3%), Linfocitos 3400, Hematíes 5.85, Hemoglobina 17.6, Hematocrito 51.6%, Plaquetas 482000

– Hemostasia: INR 1.10, Tiempo de Cefalina(TTP) 24.7, Tiempo de Protrombina(TP) 13.00, Actividad de Protrombina 88, Fibrinógeno Derivado 2.9

– Orina: Proteínas 1.00 gramos/litro, Nitritos (-), Cuerpos cetónicos: indicios, Hemoglobina (+++), Leucocitos <3/campo, Hematíes <3/campo, Flora bacteriana moderada.

EVOLUCIÓN

Paciente varón de 15 años llega a Urgencias en Helicóptero medicalizado con quemaduras en el 30-35% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) tras haberse subido a una torre de alta tensión produciéndose quemadura eléctrica y por llama. Refiere haber pisado de manera accidental un cable con el pie derecho, notando de forma inmediata descarga en dicha pierna y sensación de adormecimiento de la misma. Tras ello, refiere observar que el pantalón se prende en llamas y no es posible quitárselo hasta bajar de la torre de alta tensión, objetivando posteriormente las quemaduras. No existe pérdida de conocimiento tras el episodio.

Ya en nuestro hospital es valorado por Cirugía Plástica objetivándose quemaduras de 2º grado profundas y de 3º grado a nivel de cara anterior y posterior de ambas extremidades inferiores hasta zona inferior de tronco con importante afectación de genitales y nalgas, alguna de ellas circunferenciales, estimándose una SCQ del 30-35%, decidiéndose proceder a desbridar y realizar escarotomía en quirófano bajo anestesia general. Se decide ingreso en UCI pediátrica:

HEMODINÁMICO: A su ingreso se calcula fluidoterapia según fórmula Parkland y se inicia perfusión iv con Ringer lactato. Ante hipotensión arterial y oliguria precisa cargas de volumen, aumento de la fluidoterapia e inicio de perfusión de furosemida a 0.3mg/Kg/h pudiendo ser retirada ante normalización de la diuresis a las 72 horas. A las 24 horas de su ingreso se inicia perfusión con suero glucosado 5% con iones y de seroalbúmina a 0.3cc/Kg/%SCQ. Se disminuye ritmo de fluidoterapia de manera progresiva suspendiendo perfusión de albumina y permaneciendo con sueroterapia de mantenimiento a partir del 4º día.  Se mantiene todo el ingreso sin soporte vasoactivo, manteniendo constantes adecuadas y buena perfusión periférica. A las 24 horas del ingreso se repite ECG sin clara visualización de ondas P, sugestivo de ritmo nodal, y con QTc prolongado. Es valorado por Cardiología que realiza ecocardiograma con discreta disfunción de VD. A las 72 horas se realiza ecocardiograma de control objetivando IT de hasta 50, por lo que dada disfunción de VD previa, elevación de DD y riesgo trombótico se decide realización de AngioTAC torácico, sin hallazgos sugestivos de TEP.

Se realizan bioquímicas cardiacas seriadas con aumento de troponinas (máximo descenso progresivo de las cifras de Troponina 113 ng/ml), y con proBNP 159 pg/ml.

RESPIRATORIO: Llega de quirófano intubado con TET nº7 fijado a 20cm se conecta a ventilación mecánica mandatoria continua (VC-VMCs) con parámetros iniciales Vc 6cc/Kg, FR 14 rpm, PEEP 5 que se ajustan según controles gasométricos. Permanece bien oxigenado con PEEP 5 y FiO2 máxima 0.35. A las 72 horas se pasa a modo espontáneo continuo (PC-VECs) manteniendo adecuada frecuencia respiratoria espontánea para mantener ventilación pudiendo extubarse horas más tarde sin incidencias. Posteriormente precisa oxigenoterapia en gafas nasales que pueden ser retiradas a las 24 horas.

METABOLICO-DIGESTIVO: a las 24h de ingreso se inicia nutrición enteral por SNG con Nutrison Advanced Peptisorb al que se añade glutamina. Inicialmente a débito continuo alcanzando aporte calórico total a las 72 horas y completando aportes con fluidoterapia. Nutrición enteral fraccionada desde entonces con adecuada tolerancia. Para conseguir aumentar aportes calóricos y proteicos se cambia a formula Ensure Plus Advance suplementada con glutamina. A los 5 días del ingreso se inicia dieta oral con dieta hipercalórica (3000 Kcal), con dificultad para la ingesta por úlceras orales secundarias a aparato dental, pendiente de retirada (maxilofacial no dispone del material adecuado).

Presenta alteración de la función renal de manera autolimitada alcanzando creatinina de 1.63 mg/dL, regulando entradas y diurético hasta su normalización. Alteración de la función hepática con aumento de cifras de transaminasas hasta GOT 394 U/L, GPT 103 U/L, con mejoría progresiva.

Aumento de CK con valor máximo 10246, al alta descenso hasta 6070.

INFECCIOSO: Recibe antibioterapia profiláctica con amoxicilina-clavulánico que posteriormente se mantiene por fiebre y elevación de marcadores de infección (PCT máxima 3.3ng/mL). Ante disminución de marcadores y hemocultivo negativo se suspende antibioterapia a los 3 días. Al alta persiste febrícula intermitente sin signos clínicos ni analíticos de infección.

Vía central yugular derecha que se retira a los 4 días.

HEMATOLÓGICO Precisa transfusión de hematíes a las 48 h y a las 72 h del ingreso, con cifra mínima de Hb 6.2 g/dL, estabilización posterior de las cifras de hemoglobina, al alta 9.1 g/dL.  Ante coagulopatía inicial recibe tratamiento con vitamina K durante 4 días que se retira tras normalización de los controles de hemostasia. Se administra profilaxis antitrombótica con HBPM sc. Trombopenia aislada que no precisa transfusión de hemoderivados con cifra mínima de 83000 con recuperación espontánea.

NEUROLÓGICO: Sedoanalgesia con Midazolam 0.2mg/Kg/h y cloruro mórfico hasta 50mcg/Kg/h que se descienden de manera progresiva y se suspenden previa extubación. Adecuado control del dolor durante el ingreso con analgesia pautada con metamizol y dexketoprofeno. Precisa de manera puntual rescate con tramadol. Durante las curas se administran bolos de ketamina, midazolam y fentanilo. Presenta exploración neurológica al alta: pupilas ISNR, no focalidades, buena movilidad de extremidades superiores, coherente y orientado. Puntualmente agitación, que precisa administración de loracepam. Reanamnesiando al paciente refiere que cuando quedaba poco para llegar al suelo saltó desde la torre y se golpeó la parte posterior de la cabeza, presentando herida circular y discreto cefalohematoma. En ningún momento ha presentado clínica compatible con lesión intracraneal ni presentó pérdida de conciencia u otros.

QUEMADURAS: A su llegada es valorado por cirugía plástica. Presenta quemaduras profundas circulares en ambos muslos, pene y tobillo izquierdo, además posible quemadura de entrada en pie derecho medial sin identificar claro orificio de salida.  SCTQ: 29.25%. Ante quemaduras circulares se decide tratamiento quirúrgico urgente para escarotomía y fasciotomías en pene, ambos muslos y tobillo izquierdo y desbridamiento enzimático con Nexobrid en cara anterior de ambas EEII. A las 48 horas del accidente se realiza desbridamiento con Nexobrid en parte posterior de ambas piernas, zona interna de ambos muslos y glúteos, poniendo Suprathel en las zonas desbridadas. Posteriormente se realizan curas con Prontosan, Silvederma y Jelonet según indicaciones de Cirugía Plástica en las zonas quemadas sin Suprathel. Al alta de la UCI se realizan curas cada 12 horas con Silvederma en pene y cada 48 horas con Silvederma y Jelonet en el resto de SCQ.

Se decide traslado a la Unidad de Quemados. Una vez en planta el enfermero a su cargo le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

1. Necesidad de oxigenación

El paciente ingresa con saturaciones dentro de los límites normales sin necesidad de aporte de oxígeno adicional.

2. Necesidad de nutrición e hidratación

Se le administra una dieta de 3000 calorías. No necesita ayuda para comer. Afirma beber mucha agua (como 4-5 litros al día).

3. Necesidad de eliminación

Viene de la UCI con sonda vesical debido a las quemaduras. Muy estreñido, no ha hecho deposición desde que llegó al hospital.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Paciente encamado, no puede levantarse de la cama por orden médica. Se le pautan cambios posturales.

5. Necesidad de descanso y sueño

Debido a las quemaduras y a la poca movilidad necesita ayuda farmacológica para dormir por la noche.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

El paciente puede ponerse/quitarse el camisón él solo ya que no presenta quemaduras en brazos y tiene buena movilidad.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Febrícula persistente debido a las quemaduras.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel

El paciente puede lavarse las zonas de tórax, brazos y cara siempre que se le dejen cerca los utensilios de aseo, necesitará ayuda para lavarse la espalda.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno

Se le mantendrán las barandillas subidas para evitar caídas, así como todos los objetos que más utilice a su alcance. Además, tendrá el timbre siempre al alcance de la mano.

10. Necesidad de comunicarse

Se comunica perfectamente.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

No muestra interés por ninguna religión.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

El maestro del hospital le administrará material de entretenimiento mientras esté ingresado.

13. Diversión – Necesidad de participar en actividades recreativas

Su madre le traerá un ordenador portátil, así como una video-consola para que pueda jugar.

14. Necesidad de aprendizaje

Aunque está escolarizado, al tener dislexia su madre no quiere que lea nada ni estudie mientras esté hospitalizado para que no se ponga nervioso.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.

 (00011) Estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente manifestado por disminución de la frecuencia

• Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

NOC

• Eliminación intestinal (501)
• Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE) (50101)
• Control de movimientos intestinales (50102)
• Cantidad de heces en relación con la dieta (50104)
• Heces blandas y formadas (50105)
• Ausencia de estreñimiento (50110)
• Ingestión de líquidos adecuada (50124)
• Ingestión de fibra adecuada (50125)

NIC

• Entrenamiento intestinal (440)
• Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas.
• Enseñar al paciente / familia, los principios de la educación intestinal.
• Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
• Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
• Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
• Disponer intimidad.
• Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
• Modificar el programa intestinal, si es necesario.

(00046) Deterioro de la Integridad Cutánea relacionado con hipertermia manifestado por destrucción de las capas de la piel (dermis).

• Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC

• Estado nutricional (1004)
• Ingestión de nutrientes (100401)
• Ingestión alimentaria y de líquidos (100402)
• Determinaciones bioquímicas (100406)
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
• Temperatura tisular en el rango esperado (ERE) (110101)
• Sensibilidad ERE (110102)
• Elasticidad ERE (110103)
• Hidratación ERE (110104)
• Pigmentación ERE (110105)
• Transpiración ERE (110106)
• Coloración ERE (110107)
• Textura ERE (110108)
• Grosor ERE (110109)
• Ausencia de lesión tisular (110110)

NIC

• Cuidados del paciente encamado (740)
• Explicar las razones del reposo en cama.
• Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Subir las barandillas, si procede.
• Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
• Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
• Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
• Fijar un trapecio a la cama, si procede.
• Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
• Vigilar el estado de la piel.
• Enseñar ejercicios de cama, si procede.
• Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
• Ayudar con las medidas de higiene (uso de desodorante o perfume).
• Ayudar con las actividades de la vida diaria.
• Aplicar antiembolismo.
• Observar si se produce estreñimiento.
• Manejo de la nutrición (1100)
• Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
• Determinar las preferencias de comidas del paciente.
• Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
• Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
• Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
• Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
• Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
• Vigilancia de la piel (3590)
• Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
• Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
• Observar si hay fuentes de presión y fricción.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Vigilar el color de la piel.
• Comprobar la temperatura de la piel.
• Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019
4. Tompkins D, Rossi LA. Care of out patiens burns. Burns 2004; 30: A7-9
5. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treatment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489