Caso clínico. Preeclampsia grave

Caso clínico. Preeclampsia grave

Autora principal: Paloma Domínguez Caballero

Vol. XVI; nº 14; 783

Clinical case. Severe preeclampsia

Fecha de recepción: 06/05/2021

Fecha de aceptación: 15/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 783

Autores:

• Paloma Domínguez Matrona. Servicio de Obstetricia en Hospital General de Villalba (Madrid, España).
• Beatriz Valencia García. Servicio de Obstetricia en Hospital 12 de Octubre (Madrid, España).
• María del Cabeza Molina Matrona. Atención Primaria Distrito Sanitario Poniente (Almería, España).
• Jessica Álvarez Piñeiro. Atención Primaria Distrito Ponent (Palma de Mallorca, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de

• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas- eticasinternacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

• El manuscrito es original y no contiene

• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra

• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos

• Han preservado las identidades de los

Resumen:

Introducción: Hablamos de preeclampsia cuando a una gestante con hipertensión arterial le aparece proteinuria o algún síntoma de afectación multiorgánica. Según los criterios de gravedad que se cumplan, existen dos tipos de preeclampsia: leve y grave. Una de las posibles causas que provocan esta patología es un síndrome de etiología multifactorial que se cree que afecta a los vasos de la placenta. El tratamiento precoz de la preeclampsia es fundamental para evitar complicaciones clínicas maternas y fetales.

Objetivo: Conocer la importancia de la preeclampsia grave y el manejo por parte de la matrona.

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las principales bases de datos nacionales (Cuiden y Dialnet plus) e internacionales (Pubmed y Cochrane) y literatura gris, tales como tesis doctorales, protocolos y documentos de sociedades científicas.

Discusión/Conclusiones: La preeclampsia es una de las patologías con más índice de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Es importante tratarla ya que conlleva graves consecuencias tanto para la madre como para el feto. La única solución final para mejorar este cuadro clínico es la

finalización de la gestación. Esta se llevará a cabo, siempre y cuando la situación obstétrica lo permita, mediante parto vaginal.

Palabras clave: hipertensión arterial, embarazo, preeclampsia, feto.

Abstract:

Introduction: We speak of preeclampsia when a pregnant woman with arterial hypertension develops proteinuria or some symptom of multiorgan involvement. Depending on the severity criteria that are met, there are two types of preeclampsia: mild and severe. One of the possible causes of this pathology is a syndrome of multifactorial etiology that is believed to affect the vessels of the placenta. Early treatment of preeclampsia is essential to avoid maternal and fetal clinical complications.

Objective: To know the importance of severe preeclampsia and management by the midwife.

Methodology: A systematic search was carried out in the main national (Cuiden and Dialnet plus) and international (Pubmed and Cochrane) databases and gray literature, such as doctoral theses, protocols and documents of scientific societies.

Discussion/Conslusions: Preeclampsia is one of the pathologies with the highest rate of morbidity and mortality worldwide. It is important to treat it as it has serious consequences for both the mother and the fetus. The only final solution to improve this clinical picture is the termination of pregnancy. This will be carried out, as long as the obstetric situation allows it, through vaginal delivery.

Keywords: Arterial hypertension, pregnancy, preeclampsia, fetus.

Introducción:

Existen diferentes formas de catalogar los distintos trastornos hipertensivos del embarazo: según su gravedad, según el origen etiológico, etc 1. Diferentes organismos coinciden en la siguiente clasificación 1,2,3:

Hipertensión crónica: HTA que está presente antes del embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. También se le denomina hipertensión crónica a aquella hipertensión gestacional que no cede pasadas 12 semanas del parto.

Hipertensión inducida por la gestación: HTA que aparece después de la semana 20 de gestación. A su vez se subdivide en:

Hipertensión gestacional: hay HTA sin proteinuria.

Preeclampsia: hay HTA con proteinuria. Se considera que existe proteinuria si:

300 mg de proteínas en orina de 24 h o > 30 mg de proteínas en una orina puntual.

Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica: se produce cuando a una hipertensa crónica le aparece proteinuria o síntomas de afectación multiorgánica.

Eclampsia: aparición de convulsiones de tipo gran mal o coma no atribuibles a otra causa.

Síndrome de Hellp: variante de la preeclampsia. Para que se produzca debe tener:

Hemólisis: aumento de la LDH por dos veces el límite superior de la normalidad.

Aumento de GOT y GPT por dos veces el límite superior de la normalidad.

Plaquetopenia: < 100.000/µL.

Si falta alguno de los tres criterios descritos anteriormente, el síndrome se considera incompleto.

Del mismo modo, podemos clasificar la preeclampsia en dos tipos según gravedad 1,2,3:

Leve: existe hipertensión y proteinuria sin ningún otro criterio de gravedad.

Grave: cuando existe uno o más de los siguientes criterios.

TAS ³ 160 mmHg o TAD ³110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 horas con la paciente en reposo o cifras de TAS >180 o TAD >120 en dos ocasiones separadas 30 minutos.

Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos.

Oliguria: £ 500 ml en 24 horas o < 90 ml/ 3h o insuficiencia renal.

Edema de pulmón.

GOT o GPT por dos veces el límite superior de la normalidad. Tomando como valores normales los siguientes: GOT entre 10 y 40 UI/L y GPT entre 7 y 40 UI/L.

Trombocitopenia (<100.000 mm3 de plaquetas en sangre).

Hemólisis (LDH por dos veces el límite superior de la normalidad). Considerando como normal una LDH de entre 100 y 300 UI/L.

Alteración de las pruebas de coagulación.

Estos trastornos hipertensivos son característicos y propios del embarazo. Pueden suponer graves consecuencias y complicaciones tanto para la madre como para el feto sino se tratan a tiempo. Además, la única cura es la finalización de la gestación.

La causa de estos trastornos no está del todo clara. Se cree que se trata de un síndrome de etiología multifactorial (factores ambientales, inmunológicos y genéticos). Lo que sí se ha determinado es que se produce una alteración fisiopatológica en la formación de los vasos sanguíneos de la placenta 1,4.

La hipertensión arterial materna se considera un criterio de inclusión para la monitorización electrónica fetal continua, ya que el feto debe de estar controlado en todo momento por si existe algún desvío de la normalidad 5.

A continuación, presentamos un caso de preeclampsia grave producido en una gestante que no había tenido hipertensión durante el embarazo ni antes de este, ni presentaba factores de riesgo personales ni familiares.

Caso clínico:

Anamnesis:

Gestante de 32 años que acude al servicio de partos, derivada del servicio de urgencias, porque su matrona de atención primaria le ha comentado que se vaya al hospital por tensión arterial límite. Se encuentra de 35+1 semanas de gestación según última ecografía y está diagnosticada de CIR tipo I.

Antecedentes familiares: sin interés clínico.

Antecedentes personales:

• No alergias medicamentosas conocidas.
• No intervenciones quirúrgicas.
• No refiere enfermedades.
• Grupo y Rh: A+
• Serología negativa.

Antecedentes obstétricos:

• G1
• FUR: 2/01/2019.

Embarazo actual:

• Embarazo correctamente controlado y de curso fisiológico.
• Estreptococo del grupo B (EGB)

Exploración:

A su llegada al servicio de partos, se monitoriza con el RCTG externo y se miden las constantes vitales. Además, se avisa al ginecólogo de guardia por tratarse de un caso pretérmino. Como no acude por contracciones, no está indicado la realización de un tacto vaginal.

RCTG: feto reactivo, buena variabilidad, presencia de ascensos, ausencia de descensos, LB 140 lpm.

DU: adinamia.

TA: 155/110 mmHg.

FC: 89 lpm.

Tª: 35.5 ºC.

Desarrollo del caso:

A las 14:00 h del día 5 de septiembre de 2019, ingresa por tensiones límites en el servicio de obstetricia. Se informa a la gestante de su situación. Se canaliza vía venosa periférica y se extrae analítica completa (hemograma, coagulación y bioquímica) por indicación médica, también se le entrega a la mujer un bote de orina para realizar un urocultivo y proteinuria. Se administra Adalat sublingual por orden médica, lo cual hace que se normalicen las tensiones. Debido a que la gestante está de 35+1 semana de gestación, se administra la primera dosis de Celestone IM (Betametasona 12 mg) según protocolo para la maduración pulmonar del bebé.

Ya que la situación está controlada y la gestante se encuentra bien, se traslada a la planta de maternidad con las siguientes indicaciones:

Administrar Labetalol 100 mg cada 6 horas.

Dieta blanda.

Control de TA cada 4 horas y avisar si >150/90 mmHg.

Realizar mañana (6/9/2019) orina de 24 horas.

Avisar ante cualquier cambio.

El resultado de la analítica realizada a su llegada es:

LDH: 251 IU/L.

GOT y GPT dentro de la normalidad.

Plaquetas dentro de la normalidad.

Hb: 9.8 g/dl.

Nota analítica: En esta primera analítica, los valores importantes se encuentran dentro de la normalidad. Lo único que se encuentra alterado es la hemoglobina, lo que nos puede indicar que se está produciendo hemólisis, aunque no es un parámetro destacable en una embarazada puesto que tienden a la anemia debido a la hipervolemia producida por el embarazo. Por ello para diagnosticar la hemólisis se valora la LDH, que en este caso está dentro del rango de la normalidad.

A las 23:00 horas, avisa la enfermera de planta por TA de 150/100 mmHg. El ginecólogo de guardia indica subir la pauta de Labetalol a 200 mg cada 8 horas, y se solicita una nueva analítica para realizar mañana por la mañana. El resto de la noche la pasa bien y sin incidencias.

Al día siguiente (6/09/2019), baja a paritorio para RCTG de control. A su llegada la gestante se encuentra bien, normotensa, sin cefalea ni dolor abdominal. RCTG: patrón reactivo, tranquilizador. Adinamia. Se le administra la segunda dosis de Celestone IM.

Resultados de la analítica realizada esa misma mañana:

LDH dentro de la normalidad.
GOT y GPT dentro de la normalidad.
Plaquetopenia.
Hb: 8.9 g/l (el ginecólogo de guardia realiza una petición de pruebas cruzadas).
Proteínas en orina de 24 h: 705 mg/dl.

Nota analítica: En la segunda analítica, ya aparece proteinuria por lo que se diagnostica a la mujer de preeclampsia. Además, las plaquetas aparecen bajas por lo que se podría catalogar como preeclampsia grave.

Debido a que la situación está controlada, la señora sube a planta con las mismas pautas que presentaba. Por la noche volvería a paritorio para realizar un RCTG de control.

La señora pasa la noche del día 6 de septiembre y la mañana del 7 sin incidencias. Normotensa, con buen estado general y solo acude a paritorio para realizarle RCTG de control. En ambos registros el bebé se encuentra reactivo, con un patrón tranquilizador y con adinamia uterina.

Sin embargo, a las 23:30 horas del día 7 de septiembre, la enfermera de la planta avisa a paritorio porque la mujer se encuentra con 160/95 mmHg de tensión, por lo que se avisa al ginecólogo de guardia. Se decide trasladar a la señora a paritorio, con previa administración en planta de Labetalol 200 mg. A su llegada al servicio de paritorio, la gestante se encuentra con fotopsias, epigastralgia y disnea. Las últimas tensiones registradas son de 169/96 y 183/109 mmHg. Debido a los pródromos de eclampsia y a tensiones superiores de 160/110 mmHg, se cataloga el caso como de preeclampsia grave.

El ginecólogo de guardia indica comenzar con el protocolo de Sulfato de magnesio, solicita analítica urgente, se cursan pruebas cruzadas y se indica cesárea urgente.

Finalmente, tras realizarse la cesárea de forma urgente, nace mujer viva de 1835 g de peso, Apgar 8/9/10 (pediatra presente). No precisa reanimación, pero se traslada a neonatología para observación debido a su prematuridad.

Continuando con el protocolo de preeclampsia, la señora se traslada a la UCI. Al día siguiente (9/09/2019), es traslada a la planta junto al bebé y el día 14 de ese mismo mes fue dada de alta sin incidencias.

Discusión:

Según datos a nivel mundial, se estima que un 7% de embarazos desarrollan preeclampsia. Además, es una de las patologías con más índice de morbilidad y mortalidad, siendo responsable de más de 50000 muertes maternas al año en todo el mundo. Sin embargo, España es uno de los países que menos porcentajes de preeclampsia tiene, con un 1% de frecuencia. Según algunos estudios, puede deberse a factores socioeconómicos y alimenticios entre otros 4,6,7.

Son múltiples los factores de riesgo que pueden llegar a provocar una preeclampsia en una gestante 8,9. Sin embargo, hay casos en los que esta patología aparece en mujeres que no presentan ningún factor. En nuestro caso clínico, el único factor de riesgo que presenta la gestante es la nuliparidad.

La preeclampsia es una patología que afecta a múltiples órganos maternos (hígado, pulmones, riñones, sistema nervioso central, etc), en algunos de forma leve y en otros incluso a largo plazo. Las complicaciones más relevantes y que conllevan mayor riesgo vital materno son: eclampsia, síndrome de Hellp, edema agudo de pulmón y fracaso renal agudo. Además, no solo afecta a la madre sino también al bebé, ya que influye en el normal desarrollo de los vasos sanguíneos de la placenta, por lo que se ve afectado el flujo feto-placentario. Entre los problemas que puede sufrir el bebé por culpa de esta complicación está la prematuridad, la hipoxia y el CIR 3,10.

En cuanto al tratamiento, la única solución final para mejorar este cuadro clínico es la finalización de la gestación. Siempre y cuando la situación obstétrica lo permita, lo más recomendado siempre es el parto vaginal, quedando la cesárea para los casos en los que empeore el estado materno o el RCTG. Si el embarazo es a término, se finalizará en cuanto la situación materna esté estabilizada. Por otro lado, si el embarazo es pretérmino > 32 semanas en cuanto se termine la maduración pulmonar del bebé, y si es < 32 semanas se finalizará la gestación si el embarazo supone complicaciones graves para la madre 2,6.

Como matronas, debemos de tener un papel muy activo en este tipo de complicaciones. Se deberá de llevar un control exhaustivo de la tensión arterial, administración de hipotensores, administración de sulfato magnésico cuando esté indicado, control del bienestar fetal, etc. Además de mantener a los padres en todo momento informados de la situación.

Por otro lado, es muy importante vigilar el tratamiento indicado en estas mujeres en el postparto. Ya que existen fármacos, como la Alfa-metildopa (Aldomet), que están asociados a depresión postparto, por lo que habría que sustituirlo por otro hipotensor en las primeras 48 horas después del parto 2. Además, hay algunos tratamientos antihipertensivos que están contraindicados con la lactancia materna, como es el caso del Atenolol 11.

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