Plan de cuidados de enfermería en paciente con quemadura térmica
Autora principal: Marina Allepuz Sanclemente
Vol. XVIII; nº 12; 541
Nursing care plan for a patient with thermal burn
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 14/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 541
AUTORES:
- Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
- Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Meritxell Gracia Oller, Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
Belén es una mujer de 55 años que acude a urgencias a las 9:00h a.m. tras quemarse con aceite hirviendo la noche anterior mientras cocinaba. No tiene hijos ni familia cercana y su marido falleció hace 2 años en un accidente de coche, por lo que vive sola y estos años ha estado en tratamiento por depresión. En el momento de la quemadura, acudió a su vecina, la cual le curó la herida con agua y le vendó la mano. Sin embargo, durante la noche no ha podido dormir a causa del fuerte dolor en la mano.
Tras valorar a la paciente, obtiene una puntación de 8 en la escala del dolor EVA. Según el aspecto de la herida, se define como quemadura térmica de 2º grado superficial, zona eritematosa y presenta una gran flictena en el centro de la lesión.
Se plantean los diagnósticos de enfermería, los objetivos principales según las necesidades que se ven afectadas en este caso, así como las actividades e intervenciones que se llevarán a cabo. El plan de cuidados a seguir está enfocado en la recuperación de la integridad de la piel, el control del dolor, el insomnio y fomentar su participación en actividades sociales y recreativas.
Palabras clave: quemadura térmica, dolor, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Belen is a 55-year-old woman who came to the emergency room at 9:00h a.m. after being burned by boiling oil the night before while she was cooking. She has no children or close relatives and her husband died 2 years ago in a car accident, so she lives alone and these years she has been receiving treatment for depression. At the time of the burn, she went to her neighbor, who treated the wound with water and bandaged her hand. However, during the night she has not been able to sleep because of the strong pain in her hand.
After assessing the patient, she obtained a score of 8 on the EVA pain scale. According to the appearance of the wound, it is defined as a second-degree superficial thermal burn, erythematous area and presents large blisters in the center of the lesion.
Nursing diagnoses are proposed, the main objectives according to the needs that are affected in this case, as well as the activities and interventions to be carried out. The care plan to follow is focused on the recovery of the integrity of the skin, pain control, insomnia and encourage their participation in social and recreational activities.
Keywords: thermal burn, pain, NANDA, NOC, NIC.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Belén, mujer de 55 años. Vive sola, no tiene hijos ni familia cercana. Belén nació y vivió con sus padres en Teruel. Su madre murió a los 46 años por cáncer de mama y su padre murió a los 78 por un infarto al corazón. Belén conoció al que fue su marido, Juan, y se mudó a Zaragoza. Ha estado casada durante 16 años, pero hace 2 años, apenas un día antes del confinamiento nacional, él falleció en un accidente de coche mientras estaba de viaje con unos amigos.
Desde entonces, Belén ha estado muy deprimida y sola, debido a que no pudo enterrar a su difunto marido por la pandemia y no tiene hijos. Estuvo sola en casa todo el confinamiento y él era su única familia. Trabaja como monitora de comedor en un colegio, ya que le encantan los niños y desde que enviudó, eso es lo único que le gusta hacer. Aunque no tiene familia, Belén cuenta con el apoyo de dos compañeras del trabajo. Para valorar estos acontecimientos, se utilizará la escala de depresión de Hamilton1 (ANEXO I).
Belén acude a las urgencias del centro de salud a primera hora de la mañana por una quemadura con aceite hirviendo la noche anterior mientras cocinaba. Llorando por el intenso dolor, nos comenta que le curó una vecina, pero durante la noche no ha podido dormir nada a causa del fuerte dolor en la mano. Tenía una puntuación de 8 en la escala del dolor EVA2 (ANEXO II). Según el aspecto de la quemadura, se define como quemadura térmica de 2º grado superficial, zona eritematosa y gran flictena en el centro de la lesión.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Alergias: cefalosporinas.
- Fumadora de ½ paquete al día (No fumadora durante 15 años. Recaída en el hábito tabáquico tras viudedad, hace 2 años).
- No alcohol.
- Rotura de clavícula en 2009, intervenida quirúrgicamente.
- Extirpación de fibroadenoma en mama derecha en 2014.
- Diagnosticada de hipercolesterolemia en 2016.
- Diagnosticada de trastorno depresivo en 2021.
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre fallecida por cáncer de mama a los 46 años.
- Padre fallecido por infarto de miocardio a los 78 años.
MEDICACIÓN ACTUAL
- FLUOXETINA 10MG 1-0-0.
- VALIUM 5MG 0-0-1.
- ATORVASTATINA 20MG 0-0-1.
- ENANTYUM 25MG S/P.
- PRIMPERAN 10MG S/P.
EXPLORACIÓN BÁSICA
– TA: 164/88 mmHg
- FC: 93 lpm
- FR: 23 rpm
– Tª: 36,5 ºC
- SatO2 basal: 97%
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente: No alterada
La paciente respira adecuadamente. Ritmo ligeramente acelerado debido a los nervios, profundidad normal y vías respiratorias permeables. Fumadora por recaída reciente (15 años atrás, sin fumar). Fumó durante 13 años. No presenta ruidos respiratorios.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: No alterada
En los últimos 2 años, pérdida notable de peso (2020: 65 kg), aunque actualmente pesa 54 kg, mide 1,63 m y tiene un IMC de 20,3 kg/m2. La piel de la paciente esta ligeramente seca, aunque no hay signos de deshidratación.
- Necesidad de eliminación: No
Tanto la eliminación fecal como la urinaria son correctas, sin dolor, sangrado ni incontinencia.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: No
La paciente es totalmente capaz de andar y desplazarse sola.
- Necesidad de dormir y descansar adecuadamente: Alterada
Desde el fallecimiento de su marido, la paciente no duerme bien ni descansa correctamente. Además, debido al dolor causado por la quemadura, nuestra paciente es incapaz de dormirse. Esto hace que el rendimiento y energía de Belén durante el día no sea el requerido.
- Necesidad de vestirse y desvestirse: No
La paciente es capaz de vestirse y desvestirse sin ningún problema.
- Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada: No
La temperatura de la paciente es normal y adecuada.
- Necesidad de higiene corporal y aseo personal adecuado: No
La paciente es capaz realizar su higiene personal de forma autónoma. Higiene bucal adecuada y buen aspecto general.
- Necesidad de seguridad y prevención de peligros ambientales: No
Paciente consciente y orientada. Es capaz de percibir situaciones alteradas, en su caso la quemadura, y es capaz de alertar sobre ello.
- Necesidad de comunicarse: No
La paciente es capaz de comunicarse con normalidad.
- Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores: No alterada
La paciente no cree en ningún tipo de religión ni dios.
- Necesidad de realización personal: No
La paciente siente que su vocación son los niños. Esta muy satisfecha con su trabajo, ya que es monitora del comedor en una escuela de educación primaria.
- Necesidad de ocio y actividades recreativas: Alterada
De manera muy ocasional, la paciente sale con las dos compañeras de trabajo a tomar algo, aunque refiere que nunca le apetece salir y solo lo hace por compromiso.
- Necesidad de aprender: No
La paciente tiene ilusión por aprender cosas nuevas si surge la ocasión.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA 1: [00044] Deterioro de la integridad tisular:
– Código: 00044
– Edición: Aprobado: 1986 Revisado 1998, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2
– Diagnóstico: Deterioro de la integridad tisular
– Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
– Foco diagnóstico: Integridad tisular
– Dominio 11: Seguridad/Protección
– Clase 2: Lesión física
– Necesidad 8: Higiene/Piel
– Patrón 2: Nutricional-Metabólico
» NOC: [1106] Curación de las quemaduras
Definición: Grado de curación de una quemadura.
Indicadores:
o (110608) Piel con ampollas
Puntuación inicial: 2 (Sustancial)
Puntuación diana: 5 (Ninguno)
o (110606) Dolor
Puntuación inicial: 1 (Extenso)
Puntuación diana: 4 (Escaso)
o (110603) Granulación tisular
Puntuación inicial: 1 (Ninguno)
Puntuación diana: 4 (Sustancial)
» NIC: [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.
Actividades:
– Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
– Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida.
– Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
– Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
» NIC [6550] Protección contra las infecciones
Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
– Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
– Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
– Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
NANDA 2: [00132] Dolor agudo
– Código: 00132
– Edición: Aprobado: 1996 Revisado 2013 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Dolor agudo
– Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
– Foco diagnóstico: Dolor
– Dominio 12: Confort
– Clase 1: Confort físico
– Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
– Patrón 6: Cognitivo-perceptivo
» NOC: [1605] Control del dolor
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
Indicadores:
o (160507) Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario
Puntuación inicial: 2 (Raramente demostrado)
Puntuación diana: 5 (Siempre demostrado)
o (160515) Obtiene información sobre el control del dolor
Puntuación inicial: 3 (A veces demostrado)
Puntuación diana: 5 (Siempre demostrado)
» NIC: [2380] Manejo de la medicación
Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
– Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
» NIC: [6482] Manejo ambiental: confort
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
– Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
– Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
– Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes
NANDA 3: [00095] Insomnio
– Código: 00095
– Edición: Aprobado: 2006 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.3
– Diagnóstico: Insomnio
– Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el
funcionamiento.
– Foco diagnóstico: Insomnio
– Dominio 4: Actividad/Reposo
– Clase 1: Sueño/Reposo
– Necesidad 5: Reposo/Sueño
–
» Patrón 5: Sueño-Reposo
NOC: [2002] Bienestar personal
Definición: Grado de percepción positiva del propio estado de salud actual.
Indicadores:
o (200202) Salud psicológica
▪ Puntuación inicial: 2 (Algo satisfecho)
▪ Puntuación diana: 4 (Muy satisfecho)
o (200203) Relaciones sociales
▪ Puntuación inicial: 1 (No del todo satisfecho)
▪ Puntuación diana: 4 (Muy satisfecho)
» NIC: [5270] Apoyo emocional
Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
– Comentar la experiencia emocional con el paciente.
– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
– Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
– Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
» NIC: [1850] Mejorar el sueño
Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades:
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
– Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.
– Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.
– Comentar con el paciente técnicas para favorecer el sueño.
NANDA 4: [00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas
– Edición: Aprobado: 1980 Revisado 2017 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Disminución de la implicación en actividades recreativas
– Definición: Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre.
– Foco diagnóstico: Implicación en actividades recreativas.
– Dominio 1: Promoción de la salud
– Clase 1: Toma de conciencia de la salud
– Necesidad 13: Recrearse
– Patrón 4: Actividad-Ejercicio
» NOC: [1604] Participación en actividades de ocio
Definición: Uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar.
Indicadores:
o (160401) Participación en actividades diferentes al trabajo habitual
▪ Puntuación inicial: 2 (Raramente demostrado)
▪ Puntuación diana: 4 (Frecuentemente demostrado)
o (160412) Elige actividades de ocio de interés
▪ Puntuación inicial: 1 (Nunca demostrado)
▪ Puntuación diana: 4 (Frecuentemente demostrado)
o (160413) Disfruta de actividades de ocio
▪ Puntuación inicial: 1 (Nunca demostrado)
▪ Puntuación diana: 5 (Siempre demostrado)
» NIC: [0200] Fomento del ejercicio
Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Actividades:
– Investigar experiencias deportivas anteriores.
– Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
– Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
» NIC: [5100] Potenciación de la socialización
Definición: Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con los demás.
Actividades:
– Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
– Facilitar la participación del paciente en grupos para contar historias.
– Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o al cine.
– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
EJECUCIÓN
Se realiza una nueva valoración de la paciente para comprobar qué objetivos se han alcanzado y cuáles hay que modificar. En este caso, los objetivos principales que se han planteado son mejorar la integridad tisular de la piel, ya que la paciente presentaba una quemadura de 2º grado superficial, con gran flictena, eritema y dolor intenso. En relación con lo anterior, otro de los objetivos es conseguir aliviar ese gran dolor que presenta Belén provocado por la lesión. Por otra parte, abordaremos el tema del insomnio, ayudando a la paciente a tener un sueño reparador, así como ayudándole a aceptar la pérdida de su marido.
Por último, ayudaremos y motivaremos a la paciente a reforzar sus relaciones sociales y a realizar actividades que le motiven.
En primer lugar, evaluaremos la quemadura, donde determinamos que se trata de una quemadura de 2º grado superficial, con afectación total de la epidermis y parte de la dermis, presencia de flictenas y eritema. Debido al tamaño de la ampolla, explicamos a la paciente que debemos drenarla y le informaremos de todo el proceso. Después, realizaremos un lavado con suero fisiológico, aplicaremos la pomada Silvederma y una malla siliconada como Linitul para ayudar a cicatrizar y prevenir la adhesión. Por último, cubriremos con gasas y vendaremos la mano para protegerla de cualquier infección y la informaremos de que debe hidratarse bien.
En segundo lugar, para controlar el dolor, explicaremos a la paciente la importancia de tomar correctamente la medicación analgésica pautada por su médico. Le explicaremos que no debe mojarse la mano y que evite, en la medida de lo posible, forzar mucho esa mano, además de no exponer esa extremidad a focos irritantes, muy calientes o fríos.
En cuanto a las actividades de enfermería relacionadas con el insomnio, concertaremos una serie de citas programadas en las que intentaremos que la paciente nos exprese sus emociones, cómo se siente, cómo está viviendo desde que perdió a su marido, etc. Asimismo, le recomendaremos ayuda profesional, como un psicólogo, para tratar todos esos temas y que le ayudará a saber llevar el duelo de una mejor manera. Por otro lado, comentaremos si está tomando medicación para dormir y recomendaremos que realice unos ejercicios de relajación antes de ir a dormir. En el caso de que la paciente no descanse bien, le comentaremos que duerma siesta durante el día, si puede, antes de ir a trabajar.
Por último, en relación con su disminución de vida social y ocio, introduciremos la idea de realizar ejercicio regularmente todas las semanas, explicando sus beneficios, tanto de salud como psicológicos. Recomendaremos ir a andar/correr unos 3 días a la semana. Y en cuanto a su vida social, investigaremos sobre qué actividades le gusta realizar (pasear, dibujar, cantar, …) y le recomendaremos que las realice siempre que pueda, que afiance las relaciones ya establecidas, como con sus compañeras de trabajo y también la participación en grupos de apoyo o actividades sociales, como la participación en voluntariados, recogida de comida, etc. Así conseguiremos que la paciente salga de casa, haga actividades gratificantes para ella y se sienta mejor.
EVALUACIÓN
1º NOC: [1106] Curación de las quemaduras
Conseguimos que la herida cicatrizara correctamente, gracias a nuestras curas semanales y el tratamiento tópico aplicado. Todo esto se llevó a cabo sin ninguna incidencia y sin infección alguna. Podemos concluir diciendo que el objetivo se ha cumplido acorde a lo previsto.
2º NOC: [1605] Control del dolor
La primera semana de curas, la paciente refería dolor al mover la mano, por lo que reforzamos el vendaje para que no se le aflojara y recomendamos tomar analgésico pautado cuando sintiera dolor. En las curas de las siguientes semanas, la paciente nos comentaba que ya no tenía ningún dolor, solo una leve limitación del movimiento del dedo índice por el vendaje. Así pues, podemos decir que conseguimos controlar el dolor correctamente y el objetivo se cumplió.
3º NOC: [2002] Bienestar personal
Conseguimos que la paciente descansara mejor gracias a la tranquilidad que le proporcionaba leer un libro un rato antes de irse a dormir. También decidió ir a un psicólogo para poder hablar de sus emociones, y gracias a ello, está llevando mucho mejor el proceso de duelo. Podemos decir que el objetivo se está cumpliendo.
4º NOC: [1604] Participación en actividades de ocio
La paciente se organizó durante la semana para ir por las mañanas a andar por el Parque Grande. Gracias a eso, nos comenta que va con mucha más energía a trabajar. Ha descubierto su pasión por la lectura ya que le evade de sus problemas. Además, también ha estado participando en las recogidas de comida y ropa para Ucrania. Podemos decir que el objetivo se ha cumplido.
Ver anexo
BIBLIOGRAFIA
- NNNConsult. 2023 [citado 23 febrero 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021 [citado 1 marzo 2023].
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022 [citado 3 marzo 2023].