Plan de cuidados de enfermería en paciente con traumatismo craneal
Autora principal: Ana Valero Sainz de Varanda
Vol. XVIII; nº 12; 557
Nursing care plan for patients with head injury
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 16/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 557
AUTORES:
- Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
- Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
- Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
- Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
RESUMEN
Joven de 24 años, traído en ambulancia convencional desde centro neuropsiquiátrico donde reside por trastorno del espectro autista, retraso mental moderado-leve y posible psicosis injertada, no especificada.
Según informe médico adjunto en el traslado, ha mostrado agresividad desde ayer sin contención mecánica, pero en régimen de habitación. Presenta traumatismo craneal y facial con pérdida de piezas dentales en este contexto, sin especificar en dicho informe causa específica o probable, por causarse en ausencia de vigilancia mientras estaba en su habitación cumpliendo el aislamiento.
Acude acompañado por el padre que se muestra nervioso, agitado y desconfiado por desconocimiento de lo que ha ocasionado las lesiones de su hijo.
Palabras Clave:
Urgencias, traumatismo, autismo, NANDA, NOC, NIC
ABSTRACT
A 24-year-old man was brought by conventional ambulance from the neuropsychiatric center where he resides due to autism spectrum disorder, moderate-mild mental retardation, and possible unspecified grafted psychosis.
According to the medical report attached to the transfer, he has shown aggressiveness since yesterday without mechanical restraint, but in a room regime. He presented cranial and facial trauma with loss of teeth in this context, without specifying in said report a specific or probable cause, due to being caused in the absence of supervision while he was in his room serving isolation.
He comes accompanied by the father who is nervous, agitated and distrustful due to ignorance of what has caused his son’s injuries.
Keywords:
Emergencies, Head injury, autism, NANDA, NOC, NIC
Los autores de este manuscrito declaran que:
todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes personales:
Datos Clínicos: trastorno del espectro autista, retraso mental moderado-leve y posible psicosis injertada, no especificada.
Intervenciones quirúrgicas: apendicitis
Medicación actual habitual: biperideno retard 4mg, clozapina 100mg, clozapina 200mg, etumina-clotiapina 40mg, ibuprofeno 400mg, omeprazol 20mg, prednisona 5mg, flufenazina 25mg, haloperidol 10 mg si precisa, lormetazepam 2mg si insomnio.
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas
EXPLORACIÓN GENERAL:
Afebril (36,0ºC), TA 118/71, F.C: 80lpm, Sat 98% basal.
Paciente consciente, poco colaborador, eupneico, Glasgow 15. Contención ventral y de las 4 extremidades.
Auscultación cardiaca y A.pulmonar: tonos rítmicos, no se aprecian soplos. Normoventilación bilateral.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso, no se palpan masas. Peristaltismo conservado. Hematoma frontal izquierdo, periorbitario izquierdo y malar izquierdo con importante edema palpebral que imposibilita apertura ocular.
Apertura bucal conservada. Edema labial, restos hemático secos en labios. Avulsion de incisivos.
Abrasiones en articulaciones IFP de dedos de ambas manos, sin deformidad ni crepitación. Movilidad conservada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-TAC cerebral/facial: sistema ventricular de tamaño y morfología conservada. Linea media centrada.
Cisternas de la base libres. Correcta diferenciación entre la sustancia blanca y la sustancia gris. No se aprecian colecciones intra o extraxiales ni lesiones ocupantes de espacio o desplazamiento de la línea media. No hay signos de sangrado agudo intraparenquimatoso ni subaracnoideo.
No se identifican fracturas en las estructuras faciales valoradas, ni a nivel de base de cráneo. Voluminoso hematoma de partes blandas en la región periorbitaria y maxilar izquierda con senos paranasales bien ventilados y estructuras intraorbitarias izquierdas sin alteraciones.
Asocia edema difuso de partes blandas en la convexidad cerebral, sin factura en la calota craneal.
En conclusión, no se evidencian alteraciones de carácter agudo a nivel intracraneal secundarias al TCE.
Voluminoso hematoma de partes blandas en la región periorbitaria y maxilar izquierda sin factura ni afectación de estructuras intraorbitarias.
-AS:
- Bioquímica: glucosa 96; Na 143; K 3,7. PCR 5,14. Urea 97; Creatinina 0,81.
- Hemograma: Hb 13,6; Leucocitos 6300; plaquetas: 188000; INR 1,07
- EAB: pH 7,40; pCO2 42,3; hCO3 26,3
-PCR COVID: negativo
EVOLUCIÓN:
Se realiza ingreso en sala de observación, para valoración Glasgow cada 3 horas. Tratamiento inicial con enantyum y midazolam.
Se pide valoración por oftalmología y psiquiatría.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
Comentario: Mantiene saturaciones estables y por encima de 97%
Necesidad 2 Comer y beber
No alterado
Comentario: Come y bebe con normalidad.
Necesidad 3 Eliminación
No alterado
Comentario: No presenta problemas en la eliminación. Autónomo.
Necesidad 4 Moverse
No alterado
Comentario: Se traslada sin ayuda
Necesidad 5 Reposo/sueño
Alterado
Comentario: Toma múltiple medicación para descansar y dormir
Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentario: Es capaz de vestirse solo
Necesidad 7 Temperatura
No alterado
Comentario: Se mantiene afebril
Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado
Comentario: Mantiene una higiene y cuidados de la piel correctos
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
Alterado
Comentario: Comportamientos con brotes agresivos y autolíticos
Necesidad 10 Comunicación
Alterado
Comentario: Capacidad comunicativa limitada por su autismo
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado.
Comentario: No necesario para valoración de la urgencia. Desconocido
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
Alterado
Comentario: Incapacitado para realizar trabajos.
Necesidad 13 Recrearse
No alterado
Comentario: Realiza actividades en el centro en el que reside y también con sus padres los fines de semana
Necesidad 14 Aprender
Alterado
Comentario: Capacidad de aprendizaje limitada por autismo y retraso mental moderado
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA [00222] Control de impulsos ineficaz CÓDIGO: 00222
EDICIÓN: Aprobado: 2010 Revisado 2017 Nivel de evidencia: 2.1 DIAGNÓSTICO: Control de impulsos ineficaz
DEFINICIÓN: Patrón de reacciones rápidas, no planeadas, ante estímulos internos o externos sin tener en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones para la persona impulsiva o para los demás.
FOCO DIAGNÓSTICO: control de impulsos DOMINIO: 5 Percepción/Cognición
CLASE: 4 Cognición
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 10 Afrontamiento-tolerancia del estrés
NOC [1214] Nivel de agitación CÓDIGO: 1214
EDICIÓN: 4.ª edición 2008; revisado 2013 RESULTADO: Nivel de agitación
DEFINICIÓN: Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés o desencadenantes bioquímicos.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: M Bienestar psicológico
Indicadores:
[121401] Dificultad para procesar la información [121402] inquietud
[121406] Movimientos repetitivos
[121410] Combatividad
[121414] Se agarra
[121420] muerde
NIC [4640] Ayuda para el control del enfado CÓDIGO: 4640
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008 INTERVENCIÓN: Ayuda para el control del enfado
DEFINICIÓN: Facilitación de la expresión del enfado de manera adaptativa y no violenta.
CLASE: 3 Conductual
Actividades:
• Establecer una compenetración y relación de confianza básicas con el paciente
• Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
• Determinar las expectativas de comportamiento adecuadas para la expresión del enfado, dado el nivel de funcionamiento cognitivo y físico del paciente
• Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros (limitar y retirar los objetos potencialmente hirientes)
• Limitar el acceso a situaciones frustrantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
• Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de enfermería u otras personas responsables durante los períodos en que aumente la tensión.
• Controlar el potencial de agresión inadecuada del paciente e intervenir antes de que se manifieste.
• Desaconsejar actividades intensas (p. ej., saco de arena de boxeo, caminar de un lado a otro, ejercicio excesivo).
• Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa (p. ej., entrenar la asertividad, técnicas de relajación, escribir un diario, distracción).
• Animar a utilizar la colaboración para solucionar problemas
• Administrar medicamentos a demanda, según corresponda.
• Proporcionar seguridad al paciente sobre la intervención del personal de cuidados para evitar que el paciente pierda el control.
• Proporcionar una retroalimentación sobre el comportamiento para ayudar al paciente a identificar el enfado.
• Establecer controles externos (sujeción física o manual, descansos y reclusión) para calmar al paciente que manifiesta enfado de una manera que no se adapte a las circunstancias, si es necesario y como último recurso.
• Brindar refuerzo para una expresión adecuada del enfado
• Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado.
• Identificar la función que el enfado, la frustración y la ira cumplen para el paciente.
• Identificar las consecuencias de la expresión inadecuada del enfado.
• Ayudar al paciente en la planificación de estrategias que eviten la manifestación inadecuada del enfado.
• Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias.
• Instruir al paciente sobre las medidas que proporcionen calma (descansos y respiraciones profundas).
• Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado hacia los demás (afirmación y declaración de los sentimientos).
• Proporcionar modelos que expresen el enfado de una forma adecuada. Apoyar al paciente en la puesta en práctica de estrategias de control del enfado y en la manifestación adecuada de este.
NANDA [00051] Deterioro de la comunicación verbal CÓDIGO: 00051
EDICIÓN: Aprobado: 1983 Revisado 1996, 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2 DIAGNÓSTICO: Deterioro de la comunicación verbal
DEFINICIÓN: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
FOCO DIAGNÓSTICO: comunicación verbal
DOMINIO: 5 Percepción/Cognición
CLASE: 5 Comunicación
NECESIDAD: 10 Comunicación
PATRÓN: 8 Rol-relaciones
NOC [0916] Nivel de delirio CÓDIGO: 0916
EDICIÓN: 4.ª edición 2008; revisado 2013 RESULTADO: Nivel de delirio
DEFINICIÓN: Gravedad del trastorno de la conciencia y la cognición que se desarrolla durante un corto período de tiempo y que es reversible.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: J Neurocognitiva
Indicadores:
[91604] Actividad psicomotora
[91608] Dificultad para interpretar estímulos del entorno [91616] Agitación
[91615] Inquietud
NIC [6482] Manejo ambiental: confort CÓDIGO: 6482
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008 INTERVENCIÓN: Manejo ambiental: confort
DEFINICIÓN: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima. CLASE: E Fomento de la comodidad física
Actividades:
• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
• Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente
• Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
• Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
• Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
• Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
• Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
• Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
• Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos
• Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
• Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
• Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los pacientes y su familiar, según corresponda
NANDA [00140] Riesgo de violencia autodirigida CÓDIGO: 00140
EDICIÓN: Aprobado: 1994 Revisado 2013, 2017 DIAGNÓSTICO: Riesgo de violencia autodirigida
DEFINICIÓN: Susceptible de tener conductas que demuestren que una persona puede ser física, emocional y/o sexualmente lesiva para sí misma.
FOCO DIAGNÓSTICO: violencia autodirigida DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE: 3 violencia
NECESIDAD: Evitar peligros/seguridad PATRÓN: 7 autopercepcion-autoconcepto
NOC [1410] Autocontrol de la ira CÓDIGO: 1410
EDICIÓN: 5.ª edición 2013 RESULTADO: Autocontrol de la ira
DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir intensos pensamientos, sentimientos y conductas hostiles.
DOMINIO: 3 Salud psicosocial CLASE: O Autocontrol
Indicadores:
[141001] Identifica cuando se enfada
[141010] Descarga los sentimientos negativos de forma no amenazante [141011] Controla las manifestaciones conductuales de ira
[141019] Obtiene asesoramiento según sea necesario
NOC [1504] soporte social CÓDIGO: 1504
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Soporte social
DEFINICIÓN: Ayuda fiable de los demás DOMINIO: 3 Salud psicosocial
CLASE: P Interacción social
Indicadores:
[150402] Refiere dedicación de tiempo de otras personas
[150405] Refiere ayuda emocional proporcionada por otras personas [150412] Refiere ayuda ofrecida por los demás
NIC [7140] Apoyo a la familia CÓDIGO: 7140
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 1996 y 2018 INTERVENCIÓN: Apoyo a la familia
DEFINICIÓN: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares. CLASE: X Cuidados durante la vida
Actividades:
• Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente
• Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el pronóstico.
• Favorecer una relación abierta de confianza con la familia.
• Crear un ambiente terapéutico de apoyo para la familia.
• Facilitar la expresión de preocupaciones y sentimientos entre el paciente y su familia o entre los miembros de la familia.
• Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de la familia.
• Facilitar la expresión de preocupaciones y sentimientos entre el paciente y su familia o entre los miembros de la familia.
• Ayudar a la familia a priorizar las necesidades de salud dentro de la misma.
• Orientar a la familia sobre el marco de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario o una clínica.
• Proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia, como techo, comida y vestimenta.
• Ayudar a organizar una red de recursos diseñados para proporcionar servicios de apoyo.
• Identificar el grado de coherencia entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales sanitarios.
• Reducir las discrepancias entre las expectativas del paciente, de la familia y de los profesionales sanitarios mediante el uso de técnicas de comunicación.
• Ayudar a la familia a identificar sus fortalezas y habilidades para sobrellevar la situación.
• Proporcionar oportunidades para que la familia aplique estrategias de afrontamiento que puedan funcionar en la situación actual.
• Respetar y apoyar los mecanismos de afrontamiento utilizados por la familia.
• Proporcionar retroalimentación a la familia respecto a sus estrategias de afrontamiento.
• Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas de afrontamiento adicionales eficaces para su uso propio.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult. 2020 [citado 2023 Abr 24]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021- 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
- Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2023 Abr 27]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717- 95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532009000200001