Plan de cuidados de enfermería en paciente con trombosis venosa profunda y tromboflebitis infrapoplítea
Autora principal: Raquel Marín Montero
Vol. XVIII; nº 12; 548
Nursing care plan for patients with deep venous thrombosis and infrapopliteal thrombophlebitis
Fecha de recepción: 15/05/2023
Fecha de aceptación: 15/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 548
AUTORES:
- Raquel Marín Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Marina Allepuz Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sandra Peregrina Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
- Carmen Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Meritxell Gracia Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Ana Valero Sainz de Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
RESUMEN:
Paciente de 82 años que acude a urgencias por dolor y edemas en extremidades inferiores que han ido en aumento durante la última semana pese al tratamiento con antidiuréticos. Había presentado anteriormente edemas en EEII que se habían resuelto con dicho tratamiento.
En la exploración de los miembros inferiores se observa edema periférico, falta de pulso, enrojecimiento y compresibilidad de venas gemelares.
Se conoce como trombosis venosa profunda a la presencia de coágulos de sangre en una vena profunda, generalmente de la parte inferior de las piernas, muslos o pelvis. Si no es detectada precozmente, puede llevar a causar una discapacidad o incluso la muerte1.
Durante su estancia en urgencias, se administra HIBOR 7500 y enantyum 50 mg intravenoso. Además, se plantean los objetivos e intervenciones de enfermería para tratar el deterioro de la ambulación y el riesgo del deterioro de la integración tisular.
Palabras clave: NANDA, NOC, NIC, trombosis venosa profunda, trombosis infrapoplítea.
ABSTRACT:
82 year-old patient who goes to the emergency room for pain and edema in the lower extremities that have increased during the last week despite treatment with antidiuretics. He had previously presented edemas in lower extremities that had been resolved with such
Examination of the lower limbs shows peripheral edema, lack of pulse, redness and compressibility of twin veins.
Deep vein thrombosis is the presence of blood clots in a deep vein, usually in the lower legs, thighs, or pelvis. If it is not detected earlier, it can lead to disability or even death1.
During your stay in the emergency room, HIBOR 7500 and Enantyum 50 mg is given intravenously.
In addition, the objectives and nursing interventions are proposed to treat the deterioration of ambulation and the risk of deterioration of tissue integration.
Keywords: NANDA, NOC, NIC, deep venous thrombosis, infrapopliteal thrombophlebitis.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 82 años que acude a urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa debido a edema doloroso en extremidades inferiores que ha aumentado pese al tratamiento con Seguril 40 mg 1-0-0 recetado por su médico de atención primaria.
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Datos clínicos: Hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, obesidad.
- Intervenciones quirúrgicas: Cataratas (1999), cesárea (1968).
- Medicación actual: Omeprazol 20 mg 1-0-0, lisinopril 20/12’5 1-0-0, simvastatina 20 mg 0-0-1, velmetia 50/1000 mg 1-0-1.
- Alergias: Nolotil y tramadol.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Paciente consciente y orientada. Eupneica en reposo.
En la exploración de las extremidades inferiores se observa leve edema subcutáneo infrapopliteo bilateral. Falta de pulso y compresibilidad en venas gemelares de ambos miembros inferiores, así como la vena safena mayor infrapoplítea derecha.
A la llegada a urgencias se toman las constantes vitales: frecuencia cardíaca 72 lpm, tensión arterial 125/74 mm de Hg, saturación de oxígeno 96% basal, temperatura 35’6 º.
La paciente nos comenta que pesa unos 85 kg y mide 150 cm.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Ecografía de partes blandas: Observamos contenido ecogénico, falta de pulso y de compresibilidad en venas gemelares de ambos miembros inferiores, así como en la safena mayor infrapoplítea
- ECG: Ritmo sinusal 72 Extrasístoles aisladas sin relevancia.
- Rx PA y L: Sin hallazgos
EVOLUCIÓN:
Una vez obtenidos los resultados de las pruebas complementarias, se obtiene la impresión diagnóstica de trombosis venosa profunda bilateral y tromboflebitis infrapoplítea derecha.
Se pauta un tratamiento de HIBOR 7500 SC una vez al día, durante diez días, y se realiza una interconsulta con hematología y hemoterapia en diez días para control de trombosis venosa profunda e inicio de tratamiento de Sintrom. Además, también se indica inmovilización en silla de ruedas hasta la visita a la consulta de hematología.
Antes de dar el alta a la paciente, se administra HIBOR 7500.
A los 6 meses del inicio del tratamiento de Sintrom, se realiza un ecodoppler en el que se observa la recanalización de las venas gemelares. Además, en la exploración de las EEII son compresibles tanto la poplítea como la femoral. En esta revisión también se decide que la paciente debe continuar con el tratamiento de Sintrom.
Posteriormente, el seguimiento del tratamiento se realizará por parte del médico de atención primaria de su centro de salud correspondiente.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterada. Saturación de oxígeno 96% basal. No necesita oxigenoterapia ni inhaladores. No presenta ruidos respiratorios ni fatiga.
Necesidad 2 Comer y beber
No alterada. Sigue una dieta mediterránea con un plan nutricional con seguimiento por parte de una nutricionista debido al sobrepeso que padece.
Necesidad 3 Eliminación
Alterada. Autónoma en la eliminación. Nos comenta que desde hace unos 3 meses aproximadamente se le escapa la orina cuando estornuda, se ríe, al hacer esfuerzos y cuando tiene la vejiga llena. También nos dice que desde hace dos semanas se despierta por la mañana con la ropa interior húmeda. No utiliza dispositivos absorbentes. Nos comenta que se coloca varios trozos de papel del baño en la ropa interior para “empapar un poco”.
Necesidad 4 Moverse
Alterada. La paciente refiere dolor en la deambulación y los edemas en EEII le dificultan el movimiento. Además, nos comenta que ha empezado a usar bastón desde hace aproximadamente 3 meses.
Necesidad 5 Reposo/sueño
No alterada. La paciente refiere que descansa bien. No toma medicación para dormir.
Necesidad 6 Vestirse
No alterada. La paciente viste adecuadamente y no necesita ayuda para ello.
Necesidad 7 Temperatura
No alterada. La paciente tiene una temperatura de 35’6ºC.
Necesidad 8 Higiene/piel
Alterada. La paciente se ducha sola. Nos comenta que tiene una silla en la ducha. Presenta edemas y enrojecimiento en las EEII. Piel normohidratada y sin heridas ni hematomas.
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
No alterada. No necesita barandillas ni sujeciones para dormir. Es capaz de controlar su medicación gracias a un organizador de pastillas que le compró su hija hace tres años.
Necesidad 10 Comunicación
No alterada. La paciente no presenta problemas en los órganos de los sentidos. Vive con su marido desde hace 55 años, y tiene relaciones familiares y afectivas satisfactorias.
Necesidad 11 Creencias/valores
No alterada. La paciente practica el cristianismo. Va a misa todos los domingos con su marido.
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
No alterada. La paciente está jubilada desde hace 20 años. Estuvo trabajando durante 45 años como profesora de primaria en un colegio de Zaragoza.
Necesidad 13 Recrearse
No alterada. La paciente realiza actividades de ocio como ver la tele, tejer y jugar al parchís y a las cartas con sus amigas.
Necesidad 14 Aprender
No alterada. La paciente no tiene problemas para aprender sobre su situación actual, aunque prefiere que le expliquemos la situación también a sus dos hijos.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC2
Diagnóstico 1.[00088] Deterioro de la ambulación
Definido por limitación del movimiento independiente a pie en el entorno, manifestado por dificultad para caminar la distancia requerida, relacionado con dolor.
NOC [2102] Nivel del dolor
DEFINICIÓN: Intensidad del dolor referido o manifestado. DOMINIO: 5 salud percibida. CLASE: V Sintomatología.
- Indicador: [210201] Dolor Valoración en la escala N: 2 (Sustancial).
- Objetivo 1: Disminuirá el nivel de dolor referido de la paciente en 30 minutos durante su estancia en
NIC 0910: Inmovilización
DEFINICIÓN: Estabilización, inmovilización y/o protección de una parte corporal lesionada con un dispositivo de soporte.
- Actividades:
Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada. Inmovilizar las articulaciones proximal y distal al punto de la lesión.
NIC 2300: Administración de medicación
DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
- Actividades:
Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
Diagnóstico 2. [00248] Riesgo de deterioro de la integridad tisular
Definido por susceptible de padecer una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento, que puede comprometer la salud, relacionado con disminución de la perfusión tisular.
NOC [0401]: Estado circulatorio
DEFINICIÓN: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
- Indicador: Edema periférico. Valoración en la escala N: 2 (Sustancial).
- Objetivo 2: Se disminuirá gradualmente el edema periférico a lo largo de diez días.
NIC 2300: Administración de medicación
DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
- Actividades:
Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas
Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
NIC 4104: Cuidados del embolismo: periférico
- Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos periféricos, edema, relleno capilar color y temperatura de las extremidades).
Observar si hay dolor en la zona afectada. Administrar anticoagulantes.
Mantener al paciente en reposo en cama y realizar cambios posturales cada 2 horas.
Diagnóstico 3. [00310 ] Incontinencia urinaria mixta.
Definido por Pérdida involuntaria de orina asociada a, o a continuación de, una intensa sensación de urgencia de eliminar, y también en conjunto con actividades que aumentan la presión intraabdominal, relacionado con incompetencia del esfínter urinario, sobrepeso y adultos mayores.
NOC [ 0503]: Eliminación urinaria.
DEFINICIÓN: Recogida y eliminación de la orina.
- Indicadores:
Incontinencia urinaria. Valoración en la escala N: 2. (Sustancial).
Reconoce la urgencia. Valoración en la escala N: 4. (Levemente comprometido). Cantidad de orina. Valoración en la escala N: 3. (Moderadamente comprometido). Urgencia para orinar. Valoración en la escala N: 1. (Grave).
Incontinencia por esfuerzo. Valoración en la escala N: 1. (Grave). Incontinencia por urgencia. Valoración en la escala N: 1. (Grave).
- Objetivo 3: La paciente comenzará a usar dispositivos indicados para la incontinencia urinaria tales como pañales o compresas
NIC 0612: Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis.
DEFINICIÓN: Estimulación de la continencia urinaria en niños que se orinan en la cama después de la edad normal de control.
- Actividades:
Determinar la frecuencia, duración y circunstancias de la enuresis.
Comentar maneras prácticas de reducir el impacto de la enuresis nocturna (por ejemplo, protectores para camas, productos lavables y desechables).
NIC 1260: Manejo del peso.
DEFINICIÓN: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.
- Actividades:
Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.
Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos a corto y largo plazo.
Informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda. Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda. Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
BIBLIOGRAFÍA
- Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo de los CDC, Centros para el Control y Prevención de Información básica sobre tromboembolismo venoso (coágulos de sangre) [internet]. EEUU: CDC; junio 2022 [consultado el 5 abril 2023]. Disponible en: https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/dvt/facts.html
- NNNConsult [internet]. España: Elsevier; [consultado el 5 abril 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/