Plan de cuidados de enfermería en paciente diagnosticada de reagudización de insuficiencia cardíaca. Caso clínico
Autora principal: Inmaculada Marta Prat Navarro
Vol. XVI; nº 13; 706
Nursing care plans for patient with exacerbation of heart failure. Clinical case
Fecha de recepción: 29/05/2021
Fecha de aceptación: 06/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 706
AUTORES:
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. 061 Aragón. España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. ExpertoFOR universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia, Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Univesitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Mujer de 102 años que acude a urgencias derivada por su médico de atención primaria por dificultad respiratoria de 3 semanas de evolución que ha empeorado en las últimas 48 horas.
A la llegada a urgencias se observan disnea y edemas maleolares en ambas extremidades inferiores con presunción de diagnóstico compatible con insuficiencia cardíaca descompensada en fase alveolar.
Pese a su edad es independiente para las actividades básicas de la vida diaria y declara, mediante documento de voluntades anticipadas, que no desea que se prolongue su vida por medios artificiales si no se conserva su calidad de vida actual. Tras considerar el equipo médico que puede beneficiarse de ingreso hospitalario por reagudización de síntomas que pueden ceder con tratamiento adecuado, se decide el mismo en la planta de medicina interna y la paciente lo acepta.
Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
A 102 years old woman goes to the emergency department with a referral from her primary care psysician. She is going for respiratory distress of 3 weeks of evolution that has worsened in the last 48 hours.
On arrival at the emergency room, dyspnea and malleolar edema in both lower extremities were observed.The presumptive diagnosis was descompensated heart failure in alveolar phase.
Although she is very old, she is independent for basic activities of daily living and she does not want to extend her life artificially if she is going to lose quality of life. The medical team, after considering that she could benefit from a hospital admission to alleviate her symptoms decides to admit her to the internal medicine ward.
Keywords: Heart faliure, NANDA, NOC, NIC.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado bajo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Antecedentes personales
Paciente diagnosticada de hipertensión arterial, dislipemia, glaucoma, depresión, gammapatía monoclonal e insuficiencia renal crónica.
IQ: Despredimiento renal, colecistectomía, apedicectomía.
Tto actual: LERCANIDIPINO 10MG 28 COMPRIMIDOS 1.0 cada 48 Horas; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0; PARACETAMOL 650MG a demanda; ORFIDAL 1MG 0-0-1; XALACOM 50MCG/ML + 5MG/ML; CLOPIDOGREL 75MG 0-1-0; IXIA PLUS 20/25MG 1-0-0; DORZOLAMIDA 20MG/ML 5ML COLIRIO 1 cada 20 días; LORMETAZEPAM 0-0-1.
Alergias: penicilina,tranquilizantes,espasmolíticos, pirazolonas, cefalosporinas (ver hoja alergias). Evitar en medida de lo posible AINES por IR.
Enfermedad actual
Paciente con independencia previa para las ABVD. Es traída por cuadro de disnea progresiva a lo largo de las últimas dos semanas, con tos sin expectoración y edemas en extremidades inferiores. Presenta ortopnea y DPN. Diuresis conservada. Ayer avisó por aumento de disnea, fueron del 061 y le administraron Seguril IM, dejaron indicado avisar hoy para nueva valoración. Hoy acude su MAP a domicilio y decide derivación a hospital. En estos momentos tiene disnea de pequeños esfuerzos, edemas distales con fóvea, discretos crepitantes bibasales. Se consulta RVA en el que declara que no desea que se prolongue su vida por medios artificiales si el único objeto es esta prolongación sin calidad de vida. Se considera que al ser previamente independiente y encontrarse en fase de reagudización/descompensación sí que puede beneficiarse de un ingreso hospitalario, teniendo en cuenta también las medidas sintomáticas, por lo que se procede a este.
Exploración general
Tensión Arterial: 220/122 , Frecuencia Cardiaca: 110 p.m., Temperatura: 36,30 ºC, Saturación de Oxígeno: 80% Consciente y orientada, capaz de describir con detalle lo que le ocurre. NH, NC, NP. No clara IY. AC: tonos rápidos aparentemente rítmicos. AP: crepitantes basales, mayores en lado derecho. Abdómen: distendido, peristaltismo presente. EEII: edemas con fóvea +- por debajo de maléolos. No datos de TVP.
Pruebas complementarias
ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, con morfología de BRDHH y duración de QRS límite de 0’11s. Eje normal, sin alteraciones agudas de la repolarización. AS: AO: Urocultivo pendiente. RX TÓRAX AP. Hallazgos: Cardiomegalia pese a la proyección. Impresiona de engrosamiento hiliar bilateral y signos de redistribución vascular. Tenues infiltrados alveolares bilaterales, de distribución pehihiliar, que en el contexto sugieren fase alveolar de descompensación cardíaca.
EVOLUCIÓN
En urgencias se pauta Furosemida 40 mg vía intravenosa lo que desencadena diuresis y oxígeno con gafas nasales. La paciente mejora notablemente y acepta ingreso para estabilización de su situación actual. Es trasladada a la planta de medicina interna donde a la llegada se le realiza valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
- Necesidad de oxigenación
Gafas nasales con flujo de oxígeno pautado al 3%.
- Necesidad de nutrición e hidratación
Paciente normohidratada. A la llegada a planta: Peso 52 kgrs, talla 152 cms. IMC 22,5. Refiere comer de todo, no dificultad para la masticación (prótesis dental completa) ni para la deglución.
- Necesidad de eliminación
La paciente no refiere tener problemas salvo alguna pérdida de orina ocasional, lleva compresa.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
No precisa ayuda para la deambulación.
- Necesidad de descanso y sueño
Refiere dormir mal, le han pautado medicación pero dice que no le hace nada y que le atonta por el día si se la toma.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Aspecto y ropa adecuada a su edad.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Afebril.
- Necesidad de higiene e integridad de la piel
Se observa buena higiene.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno
No precisa supervisión, consciente de los peligros del entorno y de sus capacidades.
- Necesidad de comunicarse
Paciente muy colaboradora.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Solicita visita del cura del hospital. Se cursa demanda.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado
Cuenta que ella hace las labores del hogar que puede, tiene ayuda diaria que le hace la comida y le deja hecha la cena. Por la tarde acuden sus hijos o sus nietos a pasar un rato con ella.
- Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas
No muestra necesidades al respecto, solicita que le pongamos la televisión para ver las noticias.
- Necesidad de aprendizaje
No muestra necesidades.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.
(00146) Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p agitación y nerviosismo.
- Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.
NOC:
- Aceptación estado de salud (1300): reconciliación con las circunstancias de salud.
– 130001 Tranquilidad.
– 130002 Renuncia al concepto previo de salud.
– 130003 Calma.
– 130004 Demostración de autorrespeto positivo.
– 130005 Profundizar en la intimidad.
– 130006 Expresa reacciones sobre el estado de salud.
– 130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
– 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
– 130010 Superación de la situación de salud.
– 130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.
- Control de la ansiedad (1402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
- Control de los impulsos (1405): Autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo.
NIC:
- Escucha activa (4920): Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.
- Apoyo emocional (5270): Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
- Técnicas de relajación (5880): Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distrés agudo.
- Disminución de la ansiedad (5820): Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
- Establecer el propósito de interacción.
- Mostrar interés por el paciente.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
- Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
- Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
- Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
- Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
- Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Escuchar con atención.
- Reforzar el comportamiento, si procede.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
-Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
-Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
-Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
-Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
-Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
-Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
-Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos tomados.
-Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
-Determinar los factores que pueden impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.
-Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
-Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
-Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.
-Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica.
-Proporcionar al paciente una lista de recursos con los que puede ponerse en contacto para obtener mayor información sobre el régimen de medicación.
-Ponerse en contacto con el paciente y la familia después del alta, si procede, para responder a preguntas y comentar inquietudes asociadas al régimen de medicación.
- Aumentar el afrontamiento (5230): Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
- Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
- Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
- Disponer un ambiente de aceptación.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Fomentar un dominio gradual de la situación.
- Explorar los éxitos anteriores del paciente.
- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
00030 Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por Hipoxemia, gasometría arterial anormal.
- Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar relacionado con desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por gasometría arterial anormal e hipoxemia.
NOC
- 0402 Intercambio Gaseoso
- 040210 PH Arterial no comprometido.
- 040208 PaO2 no comprometido.
- 040209 PaCO2 no comprometido.
- 040202 Facilidad de la Respiración no comprometido.
NIC
- 3320 Administración de Oxigeno y Control de su eficacia (oxigenoterapia)
- Eliminación de secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- 3350 Monitorización Respiratoria
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos y determinar la necesidad de aspiración de secreciones acumuladas si procede.
- 3140 Manejo de las Vías Aéreas
- Auscultar sonidos respiratorios observando las aéreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
- Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.
00095 Deterioro del patrón del sueño relacionado con duelo, soledad, pérdida del marido, manifestado por insomnio mantenido.
- Es aquel trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la consciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
NOC.
- 0004 Sueño.
- 000402 Horas de sueño cumplidas.
- 000403 Patrón del sueño.
- 000404 Calidad del sueño.
- 000406 Sueño ininterrumpido.
- 000410 Despertar a horas adecuadas.
- 02102 Nivel del dolor.
- 210201 Dolor referido.
- 210202 Porcentaje corporal afectado.
- 210203 Frecuencia del dolor.
- 210204 Duración de los episodios de dolor.
- 210205 Expresiones orales de dolor.
- 210206 Expresiones faciales de dolor.
- 210207 Posiciones corporales protectoras.
- 210208 Inquietud.
- 210209 Tensión muscular.
- 210210 Cambio en la frecuencia respiratoria.
- 210211 Cambio en la frecuencia cardíaca.
- 210212 Cambio de la presión arterial.
- 210214 Sudación.
- 210215 Pérdida de apetito.
NIC
- Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
- Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorida del cuerpo) .
- Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- Manejo del dolor (1400)
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, actividad, humor,).
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Poner en práctica el uso de analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
- Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar claves no verbales de molestias.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará.
- Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
- Fomentar el sueño (1850)
- Fomentar el aumento de horas de sueño si fuera necesario.
- Disponer siestecillas durante el día, si precisa, para cumplir con necesidades del sueño.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
- Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón), para favorecer el sueño.
- Registrar número de horas de sueño del paciente.
- Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM.
- Comentar con el paciente y la familia medidas de comodidad para favorecer el sueño.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019