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Encefalitis como complicación neurológica de COVID-19: a propósito de un caso con síntomas neurológicos en pandemia del COVID-19

Encefalitis como complicación neurológica de COVID-19: a propósito de un caso con síntomas neurológicos en pandemia del COVID-19

Autora principal: Ana Sofía Mateo Acuña

Vol. XVI; nº 13; 705

Encephalitis as a neurological complication of COVID-19: a neurological clinical case in COVID-19 pandemic times

Fecha de recepción: 29/05/2021

Fecha de aceptación: 06/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 705

AUTORES:

Ana Sofía Mateo Acuña 1, Dorirossis Santana Castillo 2,  Enara Iriondo Bernabéu2 , Diego Fernando Tovar Echeverri3, María del Pilar Carlos González4, Mauricio Ozair Martínez Sánchez 5 , Alvaro Andres Medina Tatis6 

  1. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Médico de familia en Atención Primaria, C.S Cotolino, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
  2. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
  3. Especialista en Medicina Nuclear, FEA Servicio de urgencias del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
  4. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, FEA Servicio de urgencias/Hospitalización Domiciliaria del Hospital de Laredo, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.
  5. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Médico de familia en Atención Primaria, S.U.A.P. Servicio Cántabro de Salud.
  6. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria, Médico de familia en Atención Primaria, C.S La Barrera, Servicio Cántabro de Salud, Cantabria, España.

RESUMEN

El virus SARS-CoV-2 es el agente etiológico del COVID-19.

Más del 80% de los pacientes infectados con el SARS-CoV-2 y que requieren un ingreso hospitalario para su tratamiento, pueden presentar síntomas neurológicos en algún momento durante el proceso de su enfermedad. Entre los síntomas neurológicos más observados se encuentran las mialgias, el dolor de cabeza, la encefalopatía y los mareos. Otros síntomas menos frecuentes son la disgeusia y la anosmia.

La encefalopatía es una complicación frecuentemente observada en aquellos pacientes críticamente afectados por COVID-19, los cuales pueden desarrollar delirium, agitación, somnolencia y deterioro cognitivo. Estos pacientes presentan estancia hospitalaria más prolongada, peor deterioro funcional tras el alta y una tasa de mortalidad más alta a los 30 días en comparación con aquellos pacientes sin encefalopatía. De esta manera, la presencia de encefalopatía por COVID-19, es un factor de riesgo para un pobre resultado.

Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, coronavirus, encefalitis.

ABSTRACT

The SARS-CoV-2 virus is the etiological agent of COVID-19.

More than 80% of infected patients with SARS-CoV-2 virus who require a hospital admission for their treatment, may present neurological symptoms at some point during the process of their disease. Among the most commonly observed neurological symptoms are myalgia, headache, encephalopathy, and dizziness. Other less frequent symptoms are dysgeusia and anosmia.

Encephalopathy is a frequently observed complication in those critically affected by COVID-19, who can develop delirium, agitation, drowsiness and cognitive impairment. These patients have a longer hospital stay, worse functional deterioration after discharge, and a higher mortality rate at 30 days compared to those patients without encephalopathy. The presence of COVID-19 encephalopathy is a risk factor for a poor outcome.

Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, coronavirus, encephalitis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Motivo de atención: crisis tónico-clónicas en paciente con reciente diagnóstico de COVID 19.

Paciente varón de 47 años de edad con diagnóstico reciente de infección por COVID-19 en el contexto de cefalea intensa, malestar general y vómitos;  es traído  al Servicio de Urgencias Hospitalaria en esta oportunidad tras un episodio de crisis convulsiva tónico clónica generalizada con posterior traumatismo craneoencefálico (TCE) que no asocia relajación de esfínteres ni cianosis central, ni signos de mordedura lingual, pero con sí confusión postcrítica.

La esposa del paciente es nuestra informante principal inicialmente y es quien refiere que desde hace 4 días su familiar aquejaba de  persistencia de cefalea frontal intensa que no mejoraba con la pauta analgésica prescrita en valoración previa. Durante la valoración inicial en nuestra institución se evidencia una nueva crisis convulsiva y dada la enfermedad de base, se decide su traslado a nuestro hospital de referencia para ingreso hospitalario y valoración por la especialidad de Neurología.

Desde el inicio de la enfermedad el paciente ha permanecido afebril en ausencia de clínica respiratoria y otra clínica sugestiva de COVID-19 que las previamente mencionadas. Paciente niega contacto estrecho conocido con pacientes enfermos por dicha entidad.

Antecedentes patológicos:

No fumador ni consumidor de alcohol.

Cifras de colesterol ocasionalmente elevadas. No otros factores de riesgo cardiovascular.

Niega el uso de medicación habitual.

COVID- 19: diagnóstico realizado por PCR positivo 3 días antes del ingreso hospitalario actual (paciente tiene PCR negativa realizada 5 días antes del ingreso hospitalario).

Exploración Física:

Tª: 36.6 Cº   TA: 118/74 mmHg   FC: 83 lpm SatO2: 98 %

Aparente buen estado general, aparente buen estado de hidratación, adecuadamente perfundido y normocoloreado. Eupneico en reposo. Colaborador.

Cabeza y cuello: hematoma orbicular izquierdo con hematoma y 3 puntos de sutura. Apertura ocular correcta.

Auscultación cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax pulmonares.

Abdomen: Ruidos presentes. Blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Exploración neurológica: Consciente y orientado en las 3 esferas. Lenguaje conservado. No disartria. Pupilas medias reactivas. No paresia facial, resto de nervios craneales normales. Sin focalidad de vías largas.

-Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias:

Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 78 lpm. PR 120. Eje desviado a izquierda. QRS estrechos. Sin alteraciones en la repolarización.

Radiografía de tórax portátil: No se objetivan condensaciones ni derrame.

Hemograma sin alteración en la fórmula leucocitaria. No anemia. Plaquetas dentro de valores normales. VSG 27,  Proteína C Reactiva: <0.4 mg/d.

Glucosa: 136,  Sodio y Potasio: dentro de valores normales.

Pruebas de función hepática y renal : dentro de valores normales.

Gasometría venosa

pH: 7.41, pCO2: 45, pO2: 57, Bicarbonato: 28.5, Saturación O2: 89%,

Elemental y sedimento urinario: sin alteraciones.

Tóxicos en orina: Benzodiazepinas Positivo. Anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, cannabinoides, cocaína, MDMA, metadona, metanfetamina, opioides: Negativo.

Tomografía coronaria de cerebro sin contraste: Se descarta hemorragia intracraneal aguda. Sin signos de expansividad. Estructuras encefálicas de tamaño, densitometría y morfología dentro de la normalidad.

Líquido cefalorraquídeo (LCR):

Glucosa LCR: 74, Proteínas Totales LCR: 44, Hematíes LCR: 1, Leucocitos LCR: 0

Bandas oligoclonales: negativo.  Patrón idéntico en el suero y el LCR.

Traduce una respuesta oligoclonal sistémica con paso de las inmunoglobulinas del suero al LCR. Por tanto, no hay producción intratecal de IgG.

Enterovirus,  Citomegalovirus, Epstein Barr virus, Herpes simplex virus 1 y 2, Varicela Zoster virus PCR: Negativo,

Cultivo convencional No se aíslan microorganismos, Treponema pallidum-Sífilis, VDRL: Negativo, Tinción Auramina: No se observan bacilos ácido alcohol resistentes.

Tinción de Gram: No se observan microorganismos, Mycoplasma pneumoniae PCR: Negativo

-Pruebas complementarias al ingreso hospitalario:

Triglicéridos: 323, Colesterol total: 201, HDL: 33, Colesterol no HDL: 168.

HbA1c: 5.7.

Apolipoproteína A-I (ApoA1): 123, Apolipoproteína B100 (ApoB100): 119, Lipoproteína (a): 7.6, Homocisteína: 17.4

TSH suero 1.07.

HBsAg y anti-HBc: negativo, anti-VHC: negativo, VIH1 / VIH2 (Ag+Ac): negativo, Treponema pallidum-Sífilis: Ac negativo

Coronavirus SARS-CoV-2, PCR (al 5to día y 7mo día de ingreso hospitalario): Negativo x 2.

SARS-CoV-2, IgG (QLIA) y SARS-CoV-2, IgM (QLIA): ambos negativos.

Resonancia magnética de cerebro con contraste: Realce de contraste cortical/giriforme en convexidad alta parietal izquierda, con sutil hiperseñal T2/FLAIR e hipointensidad en T1 (salvo un foco milimétrico hiperintenso). No restricción en difusión, ni asocia edema ni expansividad, sugestivo de un infarto isquémico cortical distal de evolución subaguda. Varias lesiones subcentimétricas, hiperintensas en T2/FLAIR, parcheadas por sustancia blanca periventricular y subcortical supratentorial, de predominio bi-frontal inespecíficas, que no asocian realce, ni restricción ni expansividad. También existen lesiones en cápsula blanca interna dcha y coronas radiadas, que podrían ser compatibles con infartos lacunares crónicos. Existe cierto edema y realce del tejido celular subcutáneo en la región supraorbitaria izquierda. Resto de la exploración sin otros hallazgos patológicos relevantes

AngioTC TSA:  tronco supraaórticos y las arterias intracraneales principales son de calibre y morfología normal sin dilataciones vasculares, estenosis ni defectos de repleción.

ETT: Sin hallazgos relevantes. SIA íntegro tras inyección de ssf (basal y Valsalva).

Holter 24h: Episodio de TVNS de 6 seg en la madrugada.

Doppler renal: Riñones de tamaño, morfología y ecogenicidad normales, sin identificar masas ni litiasis ni dilatación de la vía excretora. En el estudio Doppler los índices de resistencia de las ramas intraparenquimatosas son normales en ambos riñones, entre 0,55 y 0,60. No se observa elevación en la velocidad pico-sistólica de las arterias renales que sugiere estenosis significativas.

Evolución: a su llegada al hospital de referencia, el paciente es valorado por la especialidad de Neurología realizándose una punción lumbar (sospecha de infección SARS-CoV-2 + crisis comicial) que resulta normal, por lo que se decide realizar pruebas complementarias como EEG y RMN cerebral.

Inicialmente el paciente es ingresado en aislamiento en la planta de Medicina Interna donde permanece asintomático, Se repite frotis y serologías para SARS-CoV-2 siendo todos ellos negativos por lo que se sospecha que la primera positividad fue un resultado falso positivo.

Tras confirmarse ictus en RMN cerebral, se realiza estudio etiológico planteándose como posibilidades diagnósticas un síndrome de vasoconstricción reversible (por el cuadro clínico) vs origen embólico (no se ha llegado a demostrar fuente embolígena).

El paciente evoluciona favorablemente, encontrándose al alta sin focalidad (NIHSS:0 ERm:0) y sin nuevas crisis. Durante su ingreso se objetiva tendencia a la hipertensión diastólica por lo que se solicita estudio complementario de hipertensión arterial y para su valoración ambulatoria.

Diagnóstico:

Ictus isquémico parietal izquierdo de origen no filiado (sd. vasoconstricción reversible vs embólico)

Dislipemia mixta.

Probable hipertensión diastólica.

Crisis epiléptica sintomática aguda.

ENCEFALITIS

La encefalitis es una inflamación del parénquima cerebral usualmente debida por una infección  de tipo viral. Generalmente la encefalitis viral coexiste con la meningitis del mismo tipo. Se observa predominio en la población joven en comparación con la de edades mayores.

Esta enfermedad puede manifestarse como una alteración del estatus mental que puede variar desde un déficit sutil hasta un estado de completa ausencia de respuesta en el examen físico.

Clínicamente la encefalitis se caracteriza por la presencia de fiebre, cefalea y síntomas de disfunción encefálica. Los signos y síntomas de irritación meníngea pueden observarse más frecuentemente en la meningoencefalitis y pueden estar ausentes en la encefalitis pura. Las convulsiones no son frecuentes y pueden observarse anormalidades focales neurológicas.

La encefalitis de tipo infecciosa puede ser de de etiología viral, por bacterias,  protozoos o helmintos; y tras un completo estudio del agente infeccioso, éste puede permanecer sin dilucidar.

Entre los factores epidemiológicos a tener en cuenta son: la estación del año, espacio geográfico y la exposición a animales o insectos.

La transmisión al cerebro es por vía hematógena.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Para el diagnóstico de la encefalitis es necesario realizar una Punción Lumbar para su cultivo y valoración de sus características como el conteo leucocitario, proteínas y glucosa. Adicionalmente es necesario realizar pruebas de PCR para el Virus de Herpes Simple (VHS) 1 y 2 y Enterovirus. Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas de la encefalitis y los antecedentes de  exposición  previos se puede requerirse ampliar este estudio.

Para los pacientes con alteración de la conciencia y agitación se debe valorar todas las causas de encefalitis, incluyendo causas de hipoxia, efecto adverso a drogas, y trastornos metabólicos.

Entre los que debemos de tener en cuenta:

  • Delirium como efecto adverso farmacológico.
  • Tumores intracraneales primarios, o tumores metastásicos.
  • Enfermedades autoinmunes y enfermedades paraneoplásicas.
  • Abscesos cerebrales, sífilis, meningitis tuberculosa o por hongos.
  • Encefalitis por amebas.

TRATAMIENTO

Al ser el VHS la causa más frecuente de encefalitis viral tratable, se requiere iniciar tratamiento empírico lo más pronto posible con Aciclovir endovenoso ya que de esta manera se disminuye la mortalidad y morbilidad.

ENCEFALITIS AGUDA COMO COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA POR INFECCIÓN POR COVID-19

En diciembre del 2019 una neumonía inusual fue identificada en Wuhan, China. A finales del mismo año, esta nueva infección fue reportada a la Organización Mundial de la Salud (OMS).  En Enero del 2020, tras el aislamiento e identificación genética de este virus en pacientes afectados, se identificó como agente etiológico a una cepa de coronavirus diferente de los que causaban  el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

Los coronavirus son una causa frecuente de infecciones en las vías respiratorias y se clasifican en cuatro géneros: alfa, beta, gamma y delta.  Dentro del género beta se encuentran el MERS y el SARS; siendo el SARS-CoV-2 el agente etiológico de la enfermedad COVID-19 y causante de la actual pandemia mundial.

El COVID-19 puede cursar como una infección asintomática, pero en aquellos pacientes que presentan síntomas, suele cursar como una infección indistinguible de la influenza y a la mayoría de los pacientes se les diagnostica neumonía. Entre estas manifestaciones neurológicas más frecuentes relacionadas a esta enfermedad podemos encontrar: mialgias, cefaleas, encefalitis y mareos; y en menor frecuencia disgeusia y anosmia.

El mecanismo subyacente para el desarrollo de complicaciones neurológicas durante el curso de la infección por SARS-CoV-2 puede ser la disfunción sistémica por insuficiencia cardio-respiratoria, alteraciones metabólicas que son acentuadas por la infección, invasión directa o por la respuesta inmune al virus. Las complicaciones neurológicas severas suelen ser infrecuentes a la vez que diversas y son  observadas en pacientes que cursan con enfermedad crítica.  La alteración de la conciencia es el síntoma más comúnmente observado entre los pacientes hospitalizados con encefalitis por COVID-19.

La clínica neurológica podría observarse en torno al 8 y 9 día desde el inicio de los síntomas de COVID-19 y estaría asociada a una enfermedad severa, a mayor edad, a niveles altos de creatin kinasa y bajo conteo linfocitario. Las pruebas complementarias por neuroimagen en pacientes con encefalitis por SARS-CoV-2 usualmente son normales.

La encefalopatía y encefalitis en pacientes con COVID-19 representa un factor de riesgo para un pronóstico desfavorable. Estos pacientes presentan estancia hospitalaria más prolongada, peor deterioro funcional tras el alta y una mayor tasa de mortalidad en comparación con aquellos pacientes sin encefalopatía.

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