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Plan de cuidados de enfermería en paciente pediátrico con crisis convulsiva. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente pediátrico con crisis convulsiva. Caso clínico

Autora principal: Cristina Martínez Baquero

Vol. XVI; nº 13; 704

Nursing care plan for paediatric patients with seizures. Clinical case

Fecha de recepción: 29/05/2021

Fecha de aceptación: 07/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 704

Autores:

  • Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Cristian García Suerio. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  • Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España.
  • Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto Universitario en accidentes de tráfico: emergencia, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología Social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  • Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen:

Niño de 5 años que acude a urgencias en ambulancia por pérdida de conocimiento en el domicilio. El episodio dura unos 5 minutos y cursa con mirada fija e hipotonía que le impide permanecer sentado, pero sin movimiento de extremidades. A su llegada a urgencias se encuentra consciente pero poco reactivo y con tendencia al sueño. Las constantes y exploración general son normales. Se le realiza una gasometría capilar, analítica de sangre, PCR  de covid-19 y se solicita un TAC craneal. Se canaliza vía periférica y se ingresa en planta de pediatría para observación y completar estudio.

A las horas del ingreso presenta nueva crisis consistente en mirada fija y desconexión del medio, con movimientos de masticación, precisando la administración de midazolam. Las exploraciones clínicas y neurológicas posteriores fueron normales. En todo momento presenta constates mantenidas.

El resultado del TAC no muestra alteraciones significativas por lo que se decide, junto con los padres, dar el alta y continuar estudio de forma ambulatoria.

Palabras clave: pediatría, convulsiones, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

Abstract:

A 5-year-old boy comes to the emergency department in an ambulance for loss of consciousness at home. The episode lasted about 5 minutes and consisted of a fixed gaze and hypotonia that prevented him from sitting up, but without movement of the limbs. On arrival at the emergency department, he is conscious but not very reactive and sleepy. Vitals and general examination were normal. Capillary blood gases, blood tests, covid-19 CRP and a cranial CT scan were performed. A peripheral line was channelled and the patient was admitted to the paediatric ward for observation and to complete the study.

Within hours of admission, he presented a new seizure consisting of a fixed gaze and disconnection from the environment, with chewing movements, requiring the administration of midazolam. Subsequent clinical and neurological examinations were normal. At all times he presented with sustained constants.

The CT scan showed no significant alterations, and so it was decided, together with the parents, to discharge the patient and continue the study on an outpatient basis.

Keywords: paediatrics, seizures, care plan, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL

Niño de 5 años que acude a urgencias en ambulancia por pérdida de conocimiento (recuperado a su llegada). El padre relata que a los 15 minutos de levantarse de la cama, el niño se echa al sofá y al llamarlo para desayunar no contesta. El padre le intenta despertar y no reacciona. Comenta que tenía los ojos fijos con la mirada desviada hacia un lado, no ha presentado movimientos de extremidades, ligera hipotonía y no se mantenía sentado. No relata presencia de ruidos guturales, no cianosis perioral ni rigidez facial. Ha permanecido en esta situación unos 5 minutos. Posteriormente le ha dado un yogur, el niño abría la boca y comía pero seguía con la mirada fija y sin responder. Poco a poco se ha ido recuperando pero ha presentado un vómito. Aproximadamente el episodio ha durado unos 15 minutos.

A su llegada a urgencias se encuentra consciente y responde a nuestras preguntas pero está poco reactivo y con tendencia al sueño. No tiene antecedentes de proceso infeccioso ni ambiente epidémico familiar. Ayer acudió normalmente a colegio.

ANTECEDENTES  PERSONALES:

  • Datos clínicos: No enfermedades crónicas. Bien vacunado (no Prevenar, no Bexsero). Intervenido de amigdalotomía en 2019.
  • Medicación actual: No.
  • Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  • Antecedentes familiares: No antecedentes familiares de interés, ni antecedentes de epilepsia en la familia.

EXPLORACION GENERAL:

  • TEP estable.
  • Normocoloreado y normohidratado. Bien perfundido, relleno capilar <2 segundos. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos.
  • Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.
  • Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral, No ruidos patológicos, hipoventilación ni asimetrías. No trabajo respiratorio.
  • Abdomen: blando, depresible y doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho. No hay signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Heces duras en fosa ilíaca izquierda.
  • Orofaringe sin alteraciones. Otoscopia bilateral sin alteraciones. No adenopatías palpables.
  • Constantes: Tensión arterial: 91/53 mmHg, frecuencia cardiaca: 130 p.m., temperatura 36.4 °C, saturación de oxígeno 99%,

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Gasometría capilar: pH 7.31, pCO2: 53, HCO3: 23.5, EB: -0.4.
  • Analítica de sangre:
  • Bioquímica: PCR 0.12mg/dl, glucosa 101mg/dl, urea 45mg/dl, creatinina 0.36mg/dl, cloro 107 mEq/l, sodio 138 mEq/l, potasio 4.2 mEq/l.
  • Hemograma: leucocitos 10800/ml (neutrofilos 7400/ml, monocitos 1000/ml, linfocitos 2100/ml), hemoglobina 14.4g/dl, hematocrito 40.6%, plaquetas 341000/ml
  • Test rápido y PCR de Covid-19: negativo
  • TAC craneal pendiente de realización.

DIAGNÓSTICO

La impresión diagnóstica es de crisis convulsiva. Se deja canalizada vía periférica para hidratación hasta la realización de pruebas de imagen y se ingresa en la planta de pediatría para observación y completar estudio.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Buena saturación basal. Se mantiene por encima de 96% durante la crisis por lo que no ha precisado aporte de oxígeno.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Permanece en dieta absoluta hasta la realización del TAC, por lo que se inicia sueroterapia, y durante el periodo posterior a la crisis. Una vez pasado esto, tiene buena tolerancia oral.

  1. Necesidad de eliminación.

Va al servicio sin dificultad. Presencia durante a exploración médica de heces duras en fosa ilíaca izquierda. Se vigilará si hace deposición y si le produce dolor abdominal.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Se mueve sin dificultad. Permanece en reposo absoluto la hora siguiente al episodio.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Muy somnoliento tras el episodio. El resto del día está activo. Duerme y descansa bien por las noches.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Viste de manera adecuada.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Temperatura dentro de los límites normales durante todo el ingreso.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Se realiza aseo diario por el personal sanitario.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Es portador de vía periférica por lo que se vigila el punto de punción y la correcta colocación del apósito.

Se hace especial hincapié en la actuación y eliminación de peligros del entorno frente a un posible episodio para evitar lesiones o traumatismos.

  1. Necesidad de comunicarse.

Se comunica y expresa sin dificultad.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No valorable.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

No valorable.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Se entretiene jugando y viendo los dibujos.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Disposición por parte de los padres de colaborar con todos los cuidados.

PLAN DE CUIDADOS.  NANDA, NIC, NOC

(00038) Riesgo de traumatismo manifestado por disminución de la coordinación y dificultados cognitivas. Aumento del riesgo de lesión tisular accidental.

NOC:

  • (1809) Conocimiento: seguridad personal. Grado de comprensión transmitido sobre la prevención de lesiones no intencionadas.
  • (1909) Conducta de seguridad: prevención de caídas. Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
  • (1912) Estado de seguridad: caídas. Número de caídas en la última semana.
  • (1913) Estado de seguridad: lesión física. Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y traumatismos.

NIC y actividades:

  • (6610) Identificación de riesgos. Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
    • Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo / familia.
    • Dar prioridad a las áreas de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo / familia.
  • (6490) Prevención de caídas. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
    • Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
    • Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
    • Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada)
    • Responder a la luz de llamada inmediatamente.
    • Orientar al paciente sobre el “orden” físico de la habitación/cama.

(00035) Riesgo de lesión manifestado por factores externos físicos. Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.

NOC:

  • (1902) Control del riesgo. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
  • (1908) Detección del riesgo. Acciones para identificar las amenazas para la salud personal.
  • (1909) Conducta de seguridad: prevención de caídas. Acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
  • (01911) Conducta de seguridad: personal. Esfuerzos individuales o del cuidador familiar para controlar conductas que podrían causar lesión física.

NIC y actividades:

  • (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
    • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
    • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso.
    • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
    • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
    • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
    • Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.
  • (6486) Seguridad: Manejo ambiental
    • Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
    • Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos)
    • Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible
    • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

(00039) Riesgo de aspiración manifestado por reducción del nivel de conciencia.  Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas o sólidos o líquidos.

NOC:

  • (1918) Control de la aspiración. Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
  • (912) Estado neurológico: conciencia. Medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.

NIC y actividades:

  • (3200) Precauciones para evitar la aspiración. Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
    • Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
    • Mantener vías aéreas permeables.
    • Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
    • Mantener equipo de aspiración disponible.
    • Alimentación en pequeñas cantidades.

(00004) Riesgo de infección manifestado por procedimientos invasivosAumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

  • (01101) Integridad tisular: piel y membranas. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
  • (01807) Conocimiento: control de la infección. Grado de comprensión transmitida sobre la prevención y el control de la infección.
  • (01902) Control del riesgo. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

NIC y actividades:

  • (6540) Control de infecciones. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
  • Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador.
  • Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.
  • (6550) Protección contra las infecciones. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
    • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
    • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
    • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
    • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
    • Inspeccionar el estado de cualquier herida.
    • Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
    • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

(00015) Riesgo de estreñimiento manifestado por disminución de la motilidad intestinal. Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces, o eliminación de heces duras y secas.

NOC:

  • (501) Eliminación intestinal. Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

 

NIC y actividades:

  • (450) Manejo del estreñimiento / impactación.
    • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
    • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
    • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
    • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
    • Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
    • Administrar laxantes o enemas, si procede.

EVOLUCIÓN

A las 2 horas de ingresar en planta se le realiza un TAC craneal sin contraste con el siguiente resultado: sistema ventricular de tamaño y morfología conservada. Línea media centrada. Cisternas de la base libres. Correcta diferenciación entre sustancia blanca y gris. No se aprecian colecciones intra ni extra-axiales, lesiones focales ni signos que sugieran isquemia aguda. Microcalcificación en sustancia blanca de centro semioval derecho.

A las 10 horas de ingreso presenta nueva crisis consistente en mirada fija y desconexión del medio, con movimientos de masticación. Precisa la administración intravenosa de Midazolam intravenoso cediendo la crisis en 12 minutos. Posteriormente se ha encontrado asintomático sin presentar otras incidencias y con exploración clínica y neurológica normal. En todo momento presenta constates mantenidas.

El segundo día de ingreso refiere molestias abdominales, y continua sin hacer deposición. Se administra un microenema, con lo que consigue hacer de manera abundante y desaparecen esas molestias. Se retira vía periférica ya que la tolerancia oral es adecuada.

Dada la evolución favorable y la ausencia de alteraciones significativas en el TAC craneal, se decide de acuerdo con los padres, dar el alta al domicilio y continuar con el estudio de forma ambulatoria.

Tratamiento:

  • Si nueva crisis: mantener la calma y esperar 2-3 minutos. Si pasado ese tiempo no ha cedido, administre Stesolid® rectal según explicaciones aportadas por el personal.
  • Si empeoramiento acudir a urgencias.
  • Acudir a realización del electroencefalograma (EEG), según citación o llamada telefónica.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.