Plan de cuidados de enfermería en paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. Caso clínico
Autora principal: Beatriz Villa Capellán
Vol. XVII; nº 1; 16
Nursing care plan for politraumatized patients in intensive care unit. Clinical care
Fecha de recepción: 28//11/2021
Fecha de aceptación: 11/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 16
Autores:
- Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Lorena García Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- María Casamián Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- María Elisa Doncel Aguilera. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.
- Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizada siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publicationes(product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Mujer de 41 años con alergia a las penicilinas/cefalosporinas y sin hábitos tóxicos.
Es trasladada a urgencias por el 061, tras sufrir un atropello en la vía pública por un coche, pasando el mismo por encima a la altura del abdomen.
A su llegada despierta, consciente y orientada, con glasgow 15. Moviliza las cuatro extremidades, presentando dolor del pelvis y pierna izquierda; destacando herida abierta en tibia izquierda.
Se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para control de constantes y estado general y después de cinco días es dada de alta por evolución favorable.
Se ha desarrollado un plan de cuidados de enfermería mediante la historia clínica de la paciente y la valoración al ingreso en UCI, clasificando los datos recogidos según el modelo teórico de las catorce necesidades de Virginia Henderson; identificando y desarrollando después los diagnósticos, objetivos e intervenciones adecuadas para implementarlos.
PALABRAS CLAVE: traumatismo múltiple, atención de enfermería, cuidados críticos, proceso de enfermería.
ABSTRACT
41-yer-old woman with an allergy to penicilins/cephalosporins and no toxic habits.
She is taken to the emergency room by number 061, after being run over on public roads by a car, passing it over her at the height of her abdomen.
Upon arrival awake, conscious and oriented, with Glasgow 15. She mobilizes all four limbs, presenting pain in the pelvis and left leg; highlighting open wound in the left tibia.
She decided to enter the Intensive Care Unit (ICU) to control her constants and general condition and after five days she was discharged due to a favorable evolution.
A nursing care plan has been developed using the patient´s clinical history and assessment upon admission to the ICU, classifying the data collected according to the theoretical model of the fourteen needs of Virginia Henderson; identifying and then developing the diagnoses, objectives and interventions to implement them.
KEYWORDS: multiple trauma, nursing care, critical care, nursing process.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 41 años con alergia a las penicilinas/cefalosporinas y sin hábitos tóxicos.
Es trasladada a urgencias por el 061, tras sufrir un atropello en la vía pública por un coche, pasando el mismo por encima a la altura del abdomen.
A su llegada despierta, consciente y orientada, con glasgow 15. Moviliza las cuatro extremidades, presentando dolor del pelvis y pierna izquierda; destacando herida abierta en tibia izquierda. Se administra vacuna antitetánica y se realiza colocación de férula para inmovilización de extremidad inferior izquierda.
Se decide ingreso en UCI control de constantes y estado general.
Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, ansiedad y dislipemia.
Antecedentes quirúrgicos: Artroscopia de rodilla derecha, ligadura de trompas y anexectomía derecha.
Pruebas complementarias:
- TAC torácico y abdominal: áreas de aumento de densidad en porciones de ambos hemitórax, relacionados con áreas contusivas. Fractura de hueso ilíaco izquierdo, así como fractura de sacro en el lado izquierdo y fractura de ramas íleo e isquiopubianas, de mayor entidad en el lado izquierdo. Fracturas en porciones anteriores de tercera, cuarta y quinta costillas derechas.
- Rayo X de pierna izquierda: Fractura abierta de tibia y peroné izquierdo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Al ingreso en UCI, despierta, consciente y orientada. Asintomática en reposo, pero con dolor sobre todo en pelvis ante la movilización. Glasgow 15. Moviliza las cuatro extremidades.
Tensión arterial de 118/69 mmHg y frecuencia cardíaca de 69 latidos por minuto.
Abdomen: Importante escoriación en toda la zona abdominal, blando y depresible.
Respiración: Eupneica. Saturación de oxígeno al 100% con gafas nasales a 2 l/min.
Extremidades: Herida abierta en pierna izquierda, curada por servicio de traumatología en urgencias. Abrasión y dolor en codo derecho, con buena movilización. Ligera escoriación en hemitórax izquierdo superficial.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
La paciente porta gafas nasales a 2 l/min, manteniendo buena dinámica respiratoria y no manifiesta sensación de disnea. Se comprueba saturación de oxígeno basal, estando dentro de la normalidad (98-100%) y se decide retirar oxigenoterapia.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Presenta piezas dentales en buen estado y no manifiesta tener intolerancias alimentarias. En el ingreso se mantiene en dieta absoluta, por la posible intervención quirúrgica inminente de fractura abierta de extremidad inferior izquierda.
Se realiza canalización de vía central de acceso periférico y se le administra sueroterapia prescrita según pauta médica.
- Necesidad de eliminación.
Se realiza colocación de sonda vesical Foley nº 14 para llevar un control de diuresis horaria, estando conservada sin necesitar aporte de diurético.
Refiere patrón intestinal adecuado.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Durante el ingreso se prescribe reposo en cama por las fracturas que presenta la paciente, se recomienda además movilización en bloque por precaución para evitar posibles complicaciones.
- Necesidad de descanso y sueño.
Presenta dificultad para el descanso adecuado por el dolor que sufre de manera intermitente, precisando administración de analgesia pautada. Requiere, además, administración previa antes de la movilización.
Manifiesta también no poder descansar por el nerviosismo que le provoca el recuerdo del incidente del atropello.
- Necesidad de vestirse y desvestirse.
Precisa ayuda parcial por la dificultad ante la movilización.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Mantiene normotermia. Es capaz de identificar cambios de la temperatura.
- Necesidad de higiene e integridad de la piel.
Presenta fractura abierta en extremidad inferior izquierda, inmovilizada con una férula y varias escoriaciones en abdomen.
- Necesidad de seguridad.
Consciente, orientada y colaboradora.
- Necesidad de comunicación.
Se comunica sin dificultad con el personal de la unidad.
- Necesidad de vivir según sus creencias y valores.
No valorada.
- Necesidad de realización personal/autoestima.
Trabajadora en activo. Vive en su domicilio con su marido y sus tres hijos.
- Necesidad de actividades recreativas y ocio.
Manifiesta que no realiza ejercicio físico a menudo, porque no tiene suficiente tiempo por sus ocupaciones diarias con su familia.
- Necesidad de aprendizaje.
Demuestra interés y preocupación por su estado de salud actual, pero necesita información concreta para aceptar la situación.
PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC.
(00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos, manifestado por expresión verbal y gestos de dolor de la paciente.
NOC
(1605) Control del dolor.
Indicadores:
- Reconoce el comienzo del dolor.
- Refiere dolor controlado.
- Refiere cambios síntomas al personal sanitario.
NIC
(2210) Administración de analgésicos.
Actividades:
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
- Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
- Evaluar eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
(1400) Manejo del dolor.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
(00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos terapéuticos invasivos y pérdida de continuidad cutánea.
NOC
(1902) Control del riesgo.
Indicadores:
- Adapta las estrategias de control del riesgo.
- Se compromete con estrategias de control del riesgo.
- Participa en la detección sistemática de problemas de salud.
- Reconoce cambios en el estado general de salud.
(1102) Curación de la herida: por primera intención.
Indicadores:
- Secreción sanguinolenta de la herida.
- Eritema cutáneo circundante.
- Edema perilesional.
- Formación de cicatriz.
- Contusión cutánea circundante.
NIC
(3660) Cuidados de las heridas.
Actividades:
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
- Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
(4220) Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).
Actividades:
- Explicar el propósito del catéter, sus beneficios y los riesgos asociados a su uso al paciente/familia.
- Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente, la vena basílica o cefálica del brazo dominante).
- Realizar la preparación aséptica del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de canalizarse y que deje caer la barbilla sobre el tórax durante la inserción.
- Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
- Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Mantener las precauciones universales.
(1876) Cuidado del catéter urinario.
Actividades:
- Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
- Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
- Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.
- Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
- Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
- Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos específicos.
(00141) Síndrome postraumático relacionado con evento inesperado (atropello), manifestado por mal descanso y referencias verbales de la paciente.
NOC
(1302) Afrontamiento de problemas.
Indicadores:
- Refiere disminución de estrés.
- Verbaliza aceptación de la situación.
- Adopta conductas para reducir el estrés.
NIC
(5230) Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
- Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
- Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
- Proporcionar un ambiente de aceptación.
- Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Fomentar un dominio gradual de la situación.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
(00091) Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con varias lesiones, fractura abierta en miembro inferior y dolor referido, manifestado por dificultad para incorporarse y cambiar de posición en la cama.
NOC
(2102) Nivel del dolor.
Indicadores:
- Expresiones faciales de dolor.
- Inquietud.
- Gemidos y gritos.
- Lágrimas.
NIC
(0740) Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
- Explicar razones del reposo en cama.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Subir las barandillas, según corresponda.
- Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
- Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
- Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
- Vigilar el estado de la piel.
- Ayudar con las actividades de la vida diaria.
- Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
(00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con inmovilidad prescrita en cama, manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo de forma autónoma.
NOC
(2009) Estado de comodidad: entorno.
Indicadores:
- Temperatura ambiental.
- Privacidad.
- Entorno tranquilo.
NIC
(1610) Baño.
Actividades:
- Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
- Realiza el baño con el agua a una temperatura agradable.
- Ayudar con el lavado perineal, si es necesario.
- Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
- Realizar el lavado de los pies, si es necesario.
- Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
(00126) Conocimientos deficientes relacionado con desconocimiento del proceso, manifestado por verbalización de la paciente.
NOC
(3012) Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza.
Indicadores:
- Explicación de las razones para el tratamiento.
- Consideración del conocimiento personal antes de la enseñanza.
- Explicación de restricciones de la actividad.
- Explicaciones proporcionadas en términos comprensibles.
- Explicación de los cuidados de enfermería.
NIC
(5606) Enseñanza: individual.
Actividades:
- Establecer una relación de confianza.
- Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
- Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.
- Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad).
(5602) Enseñanza: proceso de la enfermedad.
Actividades:
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
- Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
- Instruir al paciente sobre cuales son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.
EVOLUCIÓN:
Durante su estancia en UCI, la paciente ha estado hemodinámicamente estable sin necesidad de drogas vasoactivas. Manteniendo buena mecánica respiratoria, sin precisar oxigenoterapia.
Ha precisado analgesia en numerosas ocasiones por dolor de difícil control, manifestando la propia paciente dolor de extremidad inferior afectada incluso en reposo. Además, ha padecido dolor costal y en pelvis, pero de menor intensidad en este caso. Ha requerido analgesia de rescate previa a las movilizaciones.
Tras seis días en UCI la paciente es dada de alta por evolución favorable a la planta de traumatología, tras intervención quirúrgica de fractura abierta de tibia y peroné izquierda.
Toleró dieta oral y se le retiró la sonda vesical sin incidencias.
BIBLIOGRAFÍA:
- Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed.: elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.