Plan de cuidados de enfermería en paciente tras toracoscopia en URPA. Caso clínico
Autora principal: Aitana Domingo Lizaga
Vol. XVI; nº 12; 656
Nursing care plan for patients after thoracoscopy in PRU. Clinical case
Fecha de recepción: 17/05/2021
Fecha de aceptación: 19/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 656
Autoras:
Autor: Aitana Domingo Lizaga, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: María Ferrer Navarro, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: María Orós Rodrigo, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: Lourdes Nebra Rubio, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Autor: Laura Pérez Roy, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: Raquel Ramón Tesán, graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
La Toracoscopia es una intervención quirúrgica utilizada actualmente para realizar procedimientos terapéuticos o diagnósticos. Es una técnica muy poco invasiva. Se realiza mediante una incisión en uno de los espacios intercostales. En el presente trabajo se realiza un plan de cuidados de una paciente sometida a este procedimiento. Los cuidados se llevan a cabo en la Unidad de Reanimación Postanestésica.
Palabras clave: toracoscopia, drenaje, cuidados NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Thoracoscopy is a surgical intervention currently used to perform therapeutic or diagnostic procedures. It is a minimally invasive technique. It is performed through an incision in one of the intercostal spaces. Here, we describe a care plan for a patient undergoing this procedure. The care is carried out in the Post-anesthesia Resuscitation Unit.
Keywords: thoracoscopy, sewer system, care, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
Mujer de 46 años S.F.T, llega a la URPA, tras una intervención quirúrgica en el quirófano 20 (torácica) en la que el procedimiento realizado ha sido una toracoscopia finalizada con éxito. La paciente lleva colocada mascarilla ventimax, una sonda vesical nº14, y un drenaje torácico (Blake nº 24). También es portadora de una vía periférica nº20 en antebrazo derecho. Llega consciente y orientada, pudiendo establecer con ella una comunicación tanto verbal como no verbal. Se muestra inquieta y angustiada, pues refiere estar comenzando a sentir dolor. Se comienza a preparar a la paciente monitorizándole para controlar sus constantes vitales.
Antecedentes personales: Paraplejia hace 25 años, traumática por ATF nivel metamérico D4, vejiga neurógena, asma.
Alergias: Septrin Forte
Datos de su historia laboral: Incapacitada
Datos de la historia de la familia: El paciente nos comenta que ha venido acompañada por su marido, el cual le está esperando en planta.
Exploración física:
– Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto
– Respiración: 13 respiraciones por minuto
– Temperatura: 36,5°C
– Tensión arterial: 130/60mmHg
– Nivel de conciencia: El paciente ingresa en la URPA semiconsciente.
VALORACIÓN
1.RESPIRACIÓN
La paciente llega a la unidad de URPA con ventimax, y continua con ella puesto que presenta impermeabilidad de las vías respiratorias por mucosidad obstructiva (manifestación de dependencia).
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
Llega a la unidad con suero fisiológico, y así alcanzar un equilibrio electrolítico.
- ELIMINACIÓN
La paciente lleva colocada una sonda vesical colocada antes de la intervención (datos a considerar) y así poder regular su diuresis. Así que observamos que tiene 70 ml, y al eliminar adecuadamente no hace falta que se le pase medicación (manifestación de independencia)
- MOVILIZACIÓN Y POSTURA
La paciente se encuentra en la cama. Es parapléjica, por lo que para cualquier movilización o cambio de postura es totalmente dependiente y precisa de ayuda (manifestación de dependencia).
- REPOSO Y SUEÑO
La paciente presenta algunas dificultades para conciliar el sueño y descansar (manifestación de dependencia), por lo que le administramos lo que el anestesista cree oportuno y así facilitarle el descanso a la paciente.
- VESTIRSE Y DESVESTIRSE
La paciente llega desnuda, tapada con sábanas y se va tomando medidas para evitar posible desequilibrio de la temperatura.
- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
Tras venir de una intervención quirúrgica, la cual se caracteriza por tener lugar en un ambiente frío, al llegar a la URPA le colocamos una manta para evitar el posible riesgo de desequilibrio de la temperatura.
- HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
La paciente presenta una higiene adecuada y una piel con aspecto normal (manifestación de independencia).
Revisamos el drenaje para evitar el posible riesgo de infección, adoptando las medidas de asepsia necesarias para ello.
- SEGURIDAD
Se muestras intranquila y angustiada (manifestación de dependencia). Refiere tener dolor.
- COMUNICACIÓN
El paciente mantiene una comunicación tanto verbal como no verbal (manifestación de independencia), pudiendo establecer así una relación enfermera-paciente. Se encuentra consciente y orientada.
- VALORES Y CREENCIAS
No se observan
12.AUTORREALIZACIÓN
No se observan
- OCIO
No se observan
14.APRENDIZAJE
La paciente precisa educación sanitaria ante su estado de salud.
Conocimientos deficientes del proceso actual.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
NANDA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con mucosidad excesiva manifestado por disnea y disminución de los sonidos respiratorios.
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas permeables.
Objetivo:
La persona mantendrá las vías aéreas permeables y libre de secreciones.
NOC
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
Definición: Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
– 041012: capacidad de eliminar secreciones. Desviación leve del rango normal
– 041015: disnea en reposo
NIC
Aspiración de las vías aéreas (3160)
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.
Actividades:
– Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
– Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede
– Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Ayuda a la ventilación (3390)
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
– Colocar al paciente de tal forma que se alivie la disnea
– Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Fisioterapia respiratoria (3230)
-Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos.
-Administrar broncodilatadores, si está indicado.
-Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
-Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
-Comprobar signos de SaO2, frecuencia cardiaca y respiratoria
Oxigenoterapia (3320)
-Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
-Restringir el fumar.
-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
-Administrar oxígeno, determinado el flujo de litro para el paciente
-Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno, según la comodidad para el paciente
-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
-Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.
-Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
NANDA
Dolor agudo (00132)
Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p informe verbal y conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto, suspiro).
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association For the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado previsible y una duración menor de 6 meses.
Objetivo: La persona identificará los factores desencadenantes concurrentes y agravantes del dolor.
NOC
Control del dolor (1605)
Definición: Acciones personales para controlar el dolor.
Indicadores:
– 160504. Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
– 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
Estado de Comodidad física (2011)
Definición: Tranquilidad física relacionada con sensaciones corporales y mecanismos homeostáticos.
Indicadores:
– 201002. Bienestar físico
– 201019. Nauseas
NIC
Administración de analgésicos (2210)
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades:
– Determinar la ubicación, características calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
Cambio de posición (0840)
Definición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
– Colocar al paciente en la posición terapéutica especificada.
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
– Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
NANDA
Riesgo de infección (00004)
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Objetivo:
La persona se mantendrá libre de infección en todo momento.
NOC
Curación de la herida: por primera infección (1102)
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores:
– 110202. Supuración purulenta
– 110206. Secreción sanguínea del drenaje
– 110209. Edema perilesional
NIC
Cuidados del drenaje torácico (1872)
Definición: Actuación ante un paciente con un dispositivo de drenaje torácico.
Actividades:
– Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas con cinta.
– Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.
– Observar y registrar el volumen, tono, color, y consistencia del drenaje del pulmón.
– Observar si hay signos de infección.
– Limpiar la zona alrededor del sitio de infección del tubo.
NANDA
Riesgo de desequilibrio de la temperatura (00005)
Riesgo de desequilibrio de la temperatura r/c exposición a ambientes fríos (quirófano) e inactividad.
Definición: Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos de regulación de la temperatura corporal.
Objetivo:
La persona mantendrá en todo momento la temperatura corporal dentro de los límites normales.
NOC
Recuperación posterior al procedimiento (2303)
Definición: Grado en el que un individuo vuelve a su función basal después de procedimientos que requieren anestesia o sedación.
Indicadores:
– 230323. Escalofríos.
Termorregulación (0800)
Definición: Equilibrio entre la ganancia y la pérdida de calor.
Indicadores:
– 080011. Tiritona con el frío
– 080015. Hipotermia
NIC
Cuidados posanestésica (2870)
Definición: Control y seguimiento del paciente que ha sido sometido recientemente a una anestesia general o local.
Actividades:
– Proporcionar mantas calientes, si es el caso.
– Envolver las extremidades con toallas de rizo para controlar los escalofríos si procede.
Regulación de la temperatura (3900)
Definición: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
-Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
-Observar y registrar, signos y síntomas de hipertermia.
-Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
-Administrar medicamentos antipiréticos.
Aplicación de calor o frío (1380)
Definición: Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación.
Actividades:
– Seleccionar el sitio de estimulación considerando lugares alternativos cuando la
aplicación directa, no es posible.
– Comprobar la temperatura de la aplicación especialmente cuando se utilice calor.
– Determinar la duración de la aplicación en función de las respuestas verbales de
la conducta y los aspectos biológicos de la persona.
– Evaluar y documentar la respuesta a la aplicación de calor/ frío.
EVALUACIÓN
Una correcta aspiración de las vías aéreas, y la estimulación de un esquema respiratorio espontáneo adecuado, además de la mascarilla Ventimax, han desencadenado que la paciente se encuentre libre de secreciones mucosas, consiguiendo así una respiración óptima. La paciente ha precisado oxigenoterapia con Ventimax a 5l/min
Tras la administración de analgésicos y la colocación en una posición cómoda para la paciente, esta nos comenta que ya no tiene molestias.
Por último, hemos aplicado las medidas necesarias para controlar que el drenaje torácico (limpiar la zona de alrededor del sitio de inserción del tubo, observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje entre otras muchas cosas) esté libre de infección, y para que la paciente mantenga una buena temperatura corporal proporcionar mantas).
Una vez que la paciente esta hemodinámicamente estable, se ha asegurado la correcta colocación del drenaje, y se ha recuperado completamente de la anestesia es dada de alta del servicio de URPA, siendo traslada nuevamente a planta.
BIBLIOGRAFÍA
- Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica, el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª ED. Barcelona: Masson; 2005.
- Alfaro Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero, fomentar el cuidado en colaboración. 5th. ed. Barcelona: Elsevier Masson;2003.
- Luis Rodrigo MT. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación. 9th. ed. Madrid: Elsevier; 2005-2006.
- Moorhead S, Jonson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3th. ed. Madrid: Elsevier Mosby.
- McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4th. Ed. Madrid: Elsevier Mosby.
- Jonson M, Bulechek G, Butcher H, McCmloskey Dochterman J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones Nanda, Noc y Nic. . 2th. ed. Barcelona: Elsevier Mosby.