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Plan de cuidados de enfermería en un caso de trastorno delirante de tipo somático. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en un caso de trastorno delirante de tipo somático. Caso clínico

Autora principal: Ana Aznar Anadón

XVI; nº 16; 840

Nursing care plan in a somatic-type delusional disorder. Clinical case

Fecha de recepción: 06/07/2021

Fecha de aceptación: 20/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 840

Autora Principal: Ana Aznar Anadón 1

Autores: María Isabel Cruz Abad 2, María Garza Castillón 3, Irene Lorenzo Marín 4, Pilar Ballesteros Magaña5, Ignacio Villagrasa Alcaine 6, Sandra Vintanel López7.

  1. Enfermera especialista en salud mental. Hospital Miguel Servet UCE Salud mental. Zaragoza. España
  2. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza. España.
  4. Especialista en enfermería obstetrico-ginecológica. Hospital Reina Sofía. Tudela, España.
  5. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza. España.
  7. Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza, España.

Resumen

Presentación del caso clínico de una paciente de 57 años diagnosticada de sensibilidad química múltiple y trastorno delirante con seguimiento en su centro de salud mental de referencia, que ingresa en planta de psiquiatría por aislamiento en domicilio de un año de evolución y abandono de autocuidados, así como negativa a la ingesta hídrica y alimentaria desde hace unos días por ideas de envenenamiento e ideas delirantes de tipo somático relacionadas con ondas electromagnéticas. Se expone la valoración de enfermería y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA NIC NOC, así como los resultados al alta del paciente.

Palabras clave

Psiquiatría, Trastorno, delirante, somático, NANDA, NIC, NOC.

Abstract

Presentation of the clinical case of a 57-year-old patient diagnosed with multiple chemical sensitivity and delusional disorder with follow-up in her referral mental healt center, who was admitted to the psychiatric ward for isolation at home after a year of evolution and self-care abandonment, as well as refusal to the water and food intake for a few days due to ideas of poisoning and somatic-type delusions related to electromagnetic waves. The nursing assessment and the care plan regarding the nursing diagnoses detected using the NANDA NIC NOC taxonomy are exposed, as well as the results at discharge of the patient.

Keywords

Psychiatry, disorder, delusional, somatic, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1.- INTRODUCCIÓN

EXPOSICION DEL CASO

Paciente mujer de 57 años que es trasladada de manera forzosa a urgencias desde su domicilio tras ser valorada por su médico del centro de salud por llevar varios días sin comer ni beber. Mediante conversación telefónica su prima Carmen nos cuenta que la paciente se niega a comer y beber desde hace varios días convencida de ser envenenada, vive con su madre anciana. Tanto la madre como la prima refieren que desde hace alrededor de un año la paciente está peor, obsesionada por su sensibilidad química múltiple de la que está diagnosticada desde hace unos años, tiene miedo a todo lo exterior, con el que no mantiene ningún contacto, lleva más de un año sin salir a la calle, no quiere e impide que su madre salga de la casa incluso llegando a mostrarse agresiva. Tampoco permite entrar en el domicilio al médico de su centro de salud a quien han dado aviso su prima y su madre. La paciente se niega a comer y beber alegando que el agua no es buena y que otras personas han tocado la parte externa de las botellas. Además, cree que las ondas electromagnéticas de los aparatos electrónicos como radios, teléfonos móviles, etc le hacen enfermar por lo que no permite que haya ninguno de estos aparatos cerca de ella. Presenta delgadez importante, palidez, aspecto demacrado, desaliñada, con la ropa sucia y rota, lleva puesto un gorro y un sombrero encima. A su llegada a urgencias es necesaria la contención mecánica de 3 puntos por riesgo de fuga. La paciente no se muestra colaboradora en la entrevista, centra su discurso en lo mal que la han tratado los del 061 y no responde a las preguntas acerca de su enfermedad y su aspecto. En varias ocasiones verbaliza que su prima (que se encuentra en el box) no es en realidad su prima, y nosotros no somos personal sanitario sino impostores, además de ideas de ruina. La paciente se muestra inquieta, con elevada tensión intrapsíquica y nula conciencia de enfermedad, juicio de realidad comprometido.  En HCE consta vinculación a su centro de salud mental de referencia desde 2018 con diagnóstico de Trastorno delirante somatomorfo, habiéndose ensayado varios fármacos que la paciente no ha tolerado.

Dada la situación clínica actual se decide ingreso en unidad de corta estancia de psiquiatría para estabilización clínica.

Antecedentes personales: Síndrome de sensibilidad química múltiple severo. Osteoporosis en tratamiento con calcio, IQ apendicectomía.

Alergias: Magnesio, augmentine.

A su llegada a planta es necesario mantener contención mecánica de tres puntos por agitación psicomotriz de la paciente con elevada angustia y nulo insight. Discurso centrado en el malestar emocional, se niega a comer o beber precisando sueroterapia.

NORTON

  • Estado físico: Malo (2)
  • Estado mental: Alerta (4)
  • Actividad: Ambulante (4)
  • Movilidad: Total (4)
  • Incontinencia: Ninguna (4)

2.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA según las necesidades básicas de V.Henderson.

1.- Necesidad de respirar

Normoventilación, hiperpneica por agitación y angustia en el momento actual. Saturación de oxígeno de 98%.

2.- Nutrición e hidratación

La paciente presenta marcada caquexia y deshidratación. Ha perdido peso en las últimas semanas. Glucemia en rango. Peso:  49, Talla:  168, IMC: 17,4

3.- Eliminación

Presenta estreñimiento de días de evolución por ingesta y aporte de líquidos escasos. Orina escasa y muy concentrada.

4.- Moverse

Es autónoma para la movilidad, no necesita ayuda. Su movilidad ha disminuido notablemente en el último año debido a su aislamiento en el domicilio. En este momento precisa contención mecánica de tres puntos por riesgo de autoagresión, heteroagresión o riesgo de fuga. TA: 101/57

5.- Descanso y sueño

Sueño insatisfactorio por despertares frecuentes durante la noche debido al elevado nivel de angustia de la paciente. No toma tratamiento hipnótico en el domicilio.

6.- Vestirse y desvestirse

La paciente muestra un aspecto descuidado y desaliñado vistiendo con ropa sucia y raída y portando un gorro con un sombrero encima.

7.- Termorregulación

Afebril, adecuada termorregulación.

8.- Higiene y protección de la piel

Falta de higiene general. Mucosas con signos de deshidratación.

9.- Evitar peligros del entorno

Orientada en las tres esferas, pero se muestra interpretativa del entorno y duda que seamos personal sanitario.

10.- Comunicarse

La paciente es capaz de comunicarse verbalmente, pero debido al nivel de angustia y agitación resulta difícil establecer una comunicación adecuada con ella.

11.- Creencias y valores

La paciente no expresa creencias religiosas, aunque refiere ser una persona “muy espiritual”.

12.- Trabajar y realizarse

Trabajaba en ortopedia y estudiaba medicina china hasta que empeoró. Actualmente está incapacitada y vive con su madre de 82 años.

13.- Actividades recreativas

Debido al aislamiento en el domicilio la paciente no tiene relaciones sociales con otras personas que no sean su madre o su prima, ni actividades recreativas ni dentro ni fuera del domicilio. Antes le gustaba la naturaleza y salir a hacer senderismo, tenía buen círculo social.

14.- Aprendizaje

Precisa información sobre su patología y aprendiza en el mantenimiento de la propia salud.

  1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)

(00002) Desequilibrio nutricional por defecto. Estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

NOC:

(1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Indicadores:

(100801) Ingestión alimentaria oral

(100803) Ingestión hídrica oral.

(1612) Control de peso.

Indicadores:

(161221) Alcanza el peso óptimo

(161202) Mantiene la ingesta de calorías diaria óptima.

NIC:

(1240) Ayuda para ganar peso.

Actividades:

– Fomentar el aumento de ingesta de calorías.

– Ayudar o alimentar al paciente, si procede.

– Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados.

(2314) Terapia intravenosa (IV)

Actividades:

Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.

Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados.

(00193) Descuido personal. Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.

NOC

(0302) Autocuidado: vestir

(0305) Higiene

(1503) Implicación social

Indicadores:

(150302) Interacción con vecinos.

(150303) Interacción con miembros de la familia.

(150311) Participación en actividades de ocio.

NIC

(5250) Apoyo en la toma de decisiones

Actividades:

  • Informarle sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
  • Ayudarle a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
  • Establecer comunicación con la persona al principio de su ingreso.
  • Facilitarle la toma de decisiones en colaboración.

(85440) Aumentar los sistemas de apoyo

Actividades:

  • Determinar el grado de apoyo familiar.
  • Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
  • Animarle a participar en las actividades sociales y comunitarias.
  • Implicar a la familia/seres queridos en los cuidados y la planificación.

(4480) Facilitar la autorresponsabilidad

Actividades:

  • Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
  • Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.

(00130) Trastorno de los procesos de pensamiento. Estado en que el individuo presenta una perturbación en los procesos mentales y en las actividades del pensamiento (percepción, orientación, memoria, razonamiento, juicio).

NOC

 (1493) Control de pensamiento distorsionado.

Indicadores:

(140307) Solicita la ratificación de la realidad

(140313) Expone un contenido del pensamiento apropiado

(140310) Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente

(140311) Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico

NIC

(4700) Reestructuración cognitiva

Actividades:

  • Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones irracionales autoinducidas por afirmaciones racionales
  • Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales (pensamiento polarizado, generalización exagerada, magnificación y personalización)
  • Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad
  • Realizar afirmaciones/preguntas que expresen dudas sobre la percepción/conducta del paciente, si procede
  • Ayudar al paciente a identificar las propias interpretaciones equivocadas sobre los factores estresantes percibidos

(6450) Manejo de las ideas ilusorias

Actividades:

  • Establecer la relación de confianza con el paciente
  • Evitar discutir sobre creencias falsas; establecer dudas concretas
  • Proteger al paciente y a los demás de las conductas basadas en la ilusión que puedan resultar dañinas
  • Tranquilizar al paciente

(4820) Orientación de la realidad

Actividades:

  • Permitir el acceso a sucesos de noticias actuales (televisión, periódicos, radio e informativos)
  • Involucrar al paciente en actividades concretas “aquí y ahora” (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad
  • Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente

 

(00138) Riesgo de violencia dirigida a otros. Situación en la que existe el peligro de que el individuo adopte conductas que puedan ser física, emocional o sexualmente lesivas para otras personas.

NOC

(1401) Control de la agresividad

Indicadores:

(140113) Identifica responsabilidad para mantener el control

(140115) Identifica alternativas a la agresión

(140107) Comunica necesidades de forma apropiada

(140108) Comunica sentimientos de forma apropiada

(140117) Desahoga sentimientos negativos de forma apropiada

(140103) Se abstiene de golpear a los demás

(140114) Identifica cuando se siente agresivo

NIC

(6487) Manejo ambiental: prevención de la violencia.

Actividades

  • Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás. o Disponer un ambiente no amenazador.
  • Mostrar calma.

(5380) Potenciación de la seguridad.

Actividades

  • Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos.

(6580) Sujeción física.

Actividades:

  • Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
  • Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento (contención).
  • Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutrición, evacuación, hidratación e higiene personal.
  • Retirar gradualmente las sujeciones (una cada vez si las sujeciones son en cuatro puntos), a medida que aumente el autocontrol.

(00148) Temor. Estado en que el individuo presenta una respuesta a la percepción de una amenaza que reconoce conscientemente como peligrosa

NOC

(1404) Autocontrol del miedo.

Indicadores:

(140411) Mantiene las relaciones sociales

(140402) Elimina los factores precursores del miedo

(140408) Refiere disminución de la duración de los episodios

(140407) Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo

(140406) Utiliza estrategias de superación efectivas

(140405) Planea estrategias para superar las situaciones temibles

(1492) Control de la ansiedad.

Indicadores:

(140210) Mantiene el desempeño del rol

(140203) Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso

 (140204) Busca información para reducir la ansiedad

 (140216) Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad

NIC

(5270) Apoyo emocional.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos de ira o ansiedad y a expresarlos.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la repuesta emocional.
  • Comentar la experiencia emocional con el paciente y proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo.

(5230) Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones y la comprensión por parte del mismo del proceso de enfermedad.
  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva respecto a lo acontecido.

(5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico.
  1. RESULTADOS

La paciente permaneció ingresada en la planta de agudos de psiquiatría durante 35 días hasta que fue derivada a la unidad de subagudos para continuar el tratamiento de su trastorno delirante de base, ya que le supone una severa limitación funcional y dependencia. Los primeros días del ingreso la paciente se mostraba intolerante con todos los aparatos electrónicos de la unidad (teléfonos móviles de otros pacientes y familiares, televisor…) por su creencia de ser afectada por las ondas electromagnéticas, así como negación de su enfermedad y reivindicación de su “sensibilidad química múltiple”. Precisó sueroterapia por negarse a ingerir alimentos y líquidos, pero poco a poco la paciente aceptó la ingesta de batidos proteicos e ingesta hídrica recuperando cierta vitalidad y humor. Además, aceptó bien el tratamiento farmacológico instaurado a pesar de la nula conciencia de enfermedad y disminuyó notablemente la ansiedad y temor que le provocada el hecho de estar ingresada. El sueño fue satisfactorio durante todo el ingreso sin precisar tratamiento hipnótico. Aumentó la confianza tanto en el equipo médico como el equipo de enfermería, aunque todavía albergaba cierta duda de si todo era un montaje. Al alta persistían las ideas delirantes irreductibles de sensibilidad a ondas magnéticas que le producían síntomas somáticos y alucinaciones cenestésicas intermitentes, suponiendo un gran riesgo de volver a aislarse en su domicilio. A pesar de ello, la paciente aceptó pasivamente la derivación a subagudos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020. Elsevier; 2018.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2013.
  3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2013.
  4. Herdman TH. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.