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Plan de cuidados en paciente con disnea persistente. Caso clínico

Plan de cuidados en paciente con disnea persistente. Caso clínico

Autora principal: Dolores García Mendoza

XVI; nº 16; 841

Peristent dyspnea patient care plan. Clinical case

Fecha de recepción: 07/07/2021

Fecha de aceptación: 19/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 841

AUTORES:

  • Dolores García Mendoza (Diplomado en Enfermería. Unidad de Digestivo – Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Víctor Civera Hernández (Graduado en Enfermería. Servicio de Urgencias – Hospital de Barbastro, Huesca, España)
  • Arturo Baquedano García (Graduado en Enfermería. Unidad de Digestivo – Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • David Domínguez Abad (Graduado en Enfermería. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España)
  • Laura Salido Marco (Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico, Zaragoza, España)
  • José Miguel Ferrer Gómez (Graduado en Enfermería. Unidad de Digestivo – Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)
  • Guillermo Sierra Gros (Graduado en Enfermería. Unidad de hospitalizados COVID Hospital de Barbastro, Huesca, España)

RESUMEN

La disnea es un término clínico que describe la sensación subjetiva de respiración dificultosa y que abarca un amplio rango de síntomas, tales como el acortamiento de la respiración o el aumento de la frecuencia respiratoria.

En este Plan de cuidados presentamos un caso clínico de un paciente de 72 años que acude a urgencias con disnea moderada y persistente. Según refiere el paciente cursa con un cuadro de disnea de 72 horas, con escasa tos. A la llegada a urgencias se le realizan diferentes pruebas diagnósticas y se desencadena su abordaje terapéutico, decidiendo finalmente su ingreso en planta de medicina interna.

Para la elaboración de este plan de cuidados se ha empleado el modelo de Marjory Gordon y la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

  • “disnea”, “dificultad respiratoria”, “patología pulmonar”, “plan de cuidados”, “paciente disneico”.

ABSTRACT

Dyspnea is a clinical term that describes the subjective sensation of difficult breathing and encompasses a wide range of symptoms, such as shortness of breath or increased respiratory rate.

In this Care Plan we present a clinical case of a 72-year-old patient who came to the emergency room with moderate and persistent dyspnea. According to the patient, he had a dyspnea for 72 hours, with little cough. Upon arrival at the emergency room, different diagnostic tests are performed and his therapeutic approach begins, finally deciding his admission to the internal medicine ward.

The Marjory Gordon model and the NANDA-NIC-NOC taxonomy have been used to prepare this care plan.

KEYWORDS

  • «dyspnea», «breathing difficulties», «pulmonary pathology», «care plan», «dyspnoea patient».

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado   en   su   elaboración   y   no   tienen   conflictos   de   intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la- investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El            manuscrito            es            original            y            no            contiene            plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han   obtenido   los   permisos   necesarios    para   las    imágenes   y   gráficos   utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire. Deriva en una sensación subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiración deficiente. Esta experiencia se origina a partir de interacciones en las que intervienen factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples que se pueden a su vez inducir, desde respuestas fisiológicas a comportamientos secundarios.

La disnea aguda es una situación potencialmente grave; de ahí la importancia de un diagnóstico precoz y de la valoración de criterios de gravedad asociados, a fin de instaurar tratamiento inmediato si así lo requiere.

Se puede distinguir:

  • Disnea de esfuerzo: Aparece al realizar esfuerzos.
  • Disnea de decúbito: Se alivia con posición Es progresiva hasta alcanzar el decúbito.
  • Disnea paroxística nocturna: Aparece durante la noche cuando el paciente duerme.
  • Disnea de reposo: Aparece sin realizar ningún tipo de esfuerzo.

La disnea (malestar durante el acto de respirar) es el síntoma guía en la mayoría de las enfermedades respiratorias y cardíacas. Los contaminantes ambientales como los productos químicos, los vapores, el polvo y el humo pueden hacer más difícil la respiración en las personas con disnea. En las personas con asma, exponerse a alérgenos como el polen o el moho puede desencadenar episodios de disnea.

Complicaciones:

La disnea puede asociarse con hipoxia o hipoxemia, que es un nivel bajo de oxígeno en sangre. Esto puede provocar disminución del estado de consciencia y otros síntomas graves. Si la disnea es grave y persiste por un tiempo, existe el riesgo de deterioro cognitivo temporal o permanente.

¿Cómo se diagnostica la disnea?

El diagnóstico de la disnea requiere una historia clínica y una exploración completas. Con estos datos el médico puede dirigir las pruebas diagnósticas adecuadas que suelen iniciarse con una radiografía del tórax. Si no hay alteraciones que permitan el diagnóstico se requiere un estudio más amplio que puede incluir la realización de pruebas funcionales respiratorias, un TAC torácico, un ecocardiograma, una prueba de esfuerzo, etc.

OBJETIVOS

  • Objetivo principal: Elaborar un plan de cuidados de acuerdo al modelo de Marjory Gordon con la finalidad de mejorar la atención y los cuidados prestados a los pacientes que presentan disnea a través de la formación de los profesionales del ámbito

·         Objetivo específico:

  • Identificar los factores de riesgo del paciente
  • Identificar las principales necesidades afectadas
  • Determinar las intervenciones y actividades a realizar con el fin de satisfacer las necesidades carentes
  • Fomentar el conocimiento de los cuidados y recursos disponibles
  • Proporcionar un material docente específico que sirva para la formación de los profesionales del ámbito sanitario

METODOLOGÍA

Metodología del Plan de cuidados:

La confección de este plan de cuidados estandarizado se quiere llevar a cabo desde una perspectiva biopsicosocial, entendiéndose la atención y el cuidado que se quiere dar a este problema desde un marco de interacción entre todos los distintos elementos que afectan al mismo.

El presente documento va dirigido a los profesionales de la salud, con la única finalidad de facilitar la identificación de los pacientes en riesgo y ayudar en la aplicación de las intervenciones a poner en marcha, orientadas a mejorar el bienestar del cuidador y por consiguiente del paciente.

Para el desarrollo del diseño de este plan de cuidados estandarizado se ha buscado el modelo y el lenguaje que mejor se adaptasen, optando por emplear los siguientes:

  • Modelo Marjory Gordon
  • Lenguaje NANDA – NIC – NOC

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

DATOS GENERALES
• NOMBRE: XXX
• FECHA DE NACIMIENTO: 16 de octubre de 1930
• POBLACION: Cartagena-Murcia
• DIA DE INGRESO: 25 de octubre de 2008
• MEDICO RESPONSABLE: Dr. XXX XXX
• MOTIVO DE INGRESO: Disnea persistente.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Varón de 72 años diagnosticado de HTA, silicosis, fibrosis, post tuberculosis, hemoptisis cuantiosas. No fuma desde hace 20 años. Presenta amputación de MMII por accidente laboral. No alergias conocidas, ni hiperlipemias, ni diabetes mellitus. Presenta sobrepeso en los últimos años. Vida basal activa extraordinaria, aunque limitada por disnea de esfuerzo.

Ingresado en octubre de 2004 por disnea por descompensación de su patología pulmonar.

Dado de alta en neumología en mayo de 2004, en ese ingreso se detecta una masa renal sugestiva de neo siendo remitido al servicio de urología. Operado de nefrectomía radical derecha en agosto del 2004, con evolución favorable y seguimiento del servicio de urología.

EXPLORACION FISICA:
Signos vitales:
• TA: 140/70 mm/Hg
• FC: 88
• Tª: 37ª C
• SatO2: 91%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Rx Tórax
• ECG
• Analítica

VALORACION SEGÚN LOS PATRONES DE M.GORDON

1. PATRON DE PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD

El paciente conoce la situación en la que se encuentra. Mantiene una correcta higiene. No fuma desde hace 20 años. Sigue todas las indicaciones por parte del personal de planta.
2. PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO

El paciente presenta sobrepeso (peso mayor de 90 kg). No presenta problemas a las horas de las comidas.
RIESGO DE ULCERAS POR PRESION. ESCALA NORTON
• Nivel de conciencia: Orientado.
• Incontinencia: Urinaria y fecal.
• Actividad: Postrado en cama.
• Movilidad: Limitación importante.
• Nutrición: Come de forma satisfactoria
• Aspecto de la piel: Normal.
• Sensibilidad cutánea: Disminuida

TOTAL: 16 PUNTOS. Riesgo de úlcera por presión.

3. PATRON DE ELIMINACION

No presenta problemas a la hora de realizar sus deposiciones. Usa pañal debido a que permanece acostado en cama y a su dificultad para ir al baño.
4. PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

Está incapacitado para poder realizar ejercicios, ya que le falta la extremidad inferior izquierda. Camina en silla de ruedas y cuando se le va a realizar alguna prueba lo trasladan en cama.
5. PATRON DESCANSO-SUEÑO

No descansa adecuadamente por las noches debido a su insomnio por la dificultad para respirar y por la cuantía de pruebas realizadas todas las mañanas.
6. PATRON PERCEPTIVO-COGNITIVO

No presenta problemas a la hora de hablar, es claro y conciso.
7. PATRON DE AUTOPERCEPCION

Muestra pensamientos negativos hacia sí mismo, debido a que piensa que “ de esta ya no salgo” ( frase expresada por el ). Piensa que es una carga para los demás y que lo único que hace es estorbar.

8. PATRON DE RELACIONES-ROL

Viudo desde hace 10 años y jubilado. Sus hijos muestran podo interés por su estado de salud. Está continuamente acompañado de una señora ecuatoriana que es la encargada que no le falte de nada.
9. PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION

La sexualidad o la reproducción no le afecta, debido a su edad y su estado de salud, por lo que no le da importancia.
10. PATRON DE TOLERANCIA A LA SITUACION Y AL ESTRÉS

Se ha adaptado bien a la situación, expresa que aquí está mejor atendido que en casa que está solo y solo tiene visita de Berta, su cuidadora. Los hijos no muestran mucho interés.
11. PATRON DE ROLES Y CREENCIAS

Se muestra muy católico y practicante, acude el párroco de la iglesia ubicada donde Antonio vive, amigo íntimo desde hace años. Lo visita dos veces a la semana e incluso algunas más, para darle la comunión y charlar con él.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c obesidad m/p disnea.

DEFINICION: La inspiración/ expiración no proporciona la ventilación adecuada.
RESULTADOS:
– Estado respiratorio: ventilación.
– Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
INDICADORES:
• Ritmo respiratorio 2
• Profundidad de las respiraciones 2
• Disnea de reposo 1

INTERVENCIONES:
Manejo de las vías aéreas.
Actividades:
• Administración de tratamiento en aerosol.
• Colocar al paciente de manera que le alivie la disnea-
• Vigilar el estado de respiración y de oxígeno.

Monitorización de la respiración Actividades:
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, con cacareos y ronquidos.
• Observar si hay disnea o sucesos que la mejoren o empeoren.
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación en las vías aéreas principales.

EVALUACION
• Ritmo respiratorio 2
• Profundidad de las respiraciones 2
• Disnea de reposo 1

2. Deterioro de la movilidad física r/c ocupación en situaciones de movimiento m/p deterioro musculoesquelético o neuromuscular.

DEFINICION: Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o extremidad.
RESULTADOS:
• Movilidad.
• Rendimiento de mecanismos.

INDICADORES:
• Mantenimiento de la posición corporal 2
• Realización de traslados 2
• Utilización de una postura adecuada 2
• Utiliza ejercicios prescritos para prevenir lesiones 2

INTERVENCIONES
Cambios de posición:
Actividades:
• Colchón firme.
• Posición terapéutica específica.
• Realización de giros según indique el estado de la piel.

Cuidados del paciente encamado: Actividades:
• Colocar al paciente sobre cama o colchón adecuado.
• Vigilar el estado de la piel.
• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
• Control de la función urinaria.

EVALUACION
• Mantenimiento de la posición corporal 4
• Realización de traslados 4
• Utilización de una postura adecuada 4
• Utiliza ejercicios prescritos para prevenir lesiones 4

3. Riesgo de deterioro de la integridad física r/c inmovilización física.

DEFINICION: Riesgo de que la piel se vea afectada negativamente.
RESULTADOS
• Consecuencia de la inmovilización.
• Control de riesgos.
• Integridad tisular; piel y membranas mucosa.

INTERVENCIONES
Vigilancia de la piel:
Actividades:
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si hay sequedad o humedad excesiva.
• Vigilar el color de la piel.

Prevención de las úlceras por presión: Actividades:
• Documentar el peso y los cambios.
• Camas y colchones específicos.
• Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes. Para eliminar exceso de humedad.

EVALUACION
• Hidratación 4 (mejorado positivamente)
• Descamación cutánea 4 (mejorado positivamente)
• Estreñimiento 4 (mejorado positivamente)

4. Deterioro del patrón del sueño r/c procesos terapéuticos, controles y pruebas de laboratorio m/p desvelo prolongado.

DEFINICION: Trastorno en la cantidad/calidad de sueño limitado en el tiempo.
RESULTADOS
• Sueño.
• Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES
• Hábito de sueño 1
• Calidad del sueño 1
• Horas de sueño 1

INTERVENCIONES
Mejorar el sueño:
Actividades:
• Determinar un esquema de sueño/vigilia del paciente.
• Agrupar actividades para minimizar el número de despertares, permitir ciclos de sueño por lo menos de 90 minutos.
• Documentar y registrar esquemas y número de horas de sueño del paciente.

Terapia de relajación simple: Actividades:
• Dejarle un tiempo sin molestar ya que el paciente puede quedarse dormido.
• Mostrar y practicar las técnicas de relajación.

EVALUACION
• Hábitos de sueño 3 (potencialmente mejorado)
• Calidad del sueño 3 (potencialmente mejorado)
• Horas de sueño 3 (potencialmente mejorado)

Conclusiones:

  • Se debe recoger información de la historia clínica del paciente dependiente o institucionalizado de una forma integral para una buena elaboración del plan de cuidados.
  • Una vez analizado el caso clínico nos permite identificar los factores de riesgo y necesidades del paciente para poder ofrecerle una correcta educación
  • Debemos elaborar un plan de cuidados para distintos pacientes dependientes e institucionalizados para poder prestar unos cuidados de mayor calidad.

BIBLIOGRAFIA

  1. Jhonson, Mr.; Maas, M.; Morread, S. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC). 3ª ED.Elsevies-Mosby.Madrid,
  2. Jhonson, M; Bulecheck, G; McCloskey,J.;Maas, M.;Moorhead, S. Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NIC, NOC. Ed. Harcourt-Mosby. Barcelona
  3. Mccloskey, Jc.; Bulecheck, J. Clasificación de las intervenciones de enfermería. 4ª ed. Elsevier-Mosby. Barcelona
  4. Sparks, S., Craft-Rosemberg, M.; Seroggins, l.; Vasallo, B.; Warren, J.; Diagnósticos enfermeros: definición y clasificación. Elsevier. Madrid, 2005-2006.