Plan de cuidados de enfermería en un paciente operado de una metástasis osteolítica vertebral procedente de un adenocarcinoma renal
Autora principal: María Casamián Cabero
XVI; nº 19; 941
Nursing care plan in a patient operated for a vertebral osteolytic metastasis from a renal adenocarcinoma
Fecha de recepción: 24/08/2021
Fecha de aceptación: 05/10/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 941
AUTORES:
María Casamián Cabero (Diplomada en enfermería) 1
María Elisa Doncel Aguilera (Diplomada en enfermería) ¹
Miriam González Zarauza (Diplomada en enfermería) ²
Rebeca Marzo Julián (Diplomada en enfermería) ³
Bárbara Esteban López (Graduada en enfermería) 1
Beatriz Villa Capellán (Diplomada en enfermería) ¹
Lorena García Hernández (Diplomada en enfermería) 1
Centro de trabajo:
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2 Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
³Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautaseticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Paciente de 60 años de edad que es intervenido quirúrgicamente de una lesión dorsal metastásica procedente de un adenocarcinoma renal primario de células claras. El procedimiento llevado a cabo es la exéresis parcial de la misma a través de una laminectomía junto con una artrodesis nivel D5- D7.
Es ingresado en la planta de Neurocirugía después de 48 horas de evolución favorable en la unidad de reanimación y cuidados críticos de adultos (REA). En dicha planta, se continuará con los cuidados postquirúrgicos por parte del personal de enfermería y se tendrán en cuenta aspectos que puedan acarrear complicaciones para el paciente.
Tras una minuciosa recogida de datos en la fase de valoración de enfermería, se realiza una clasificación de éstos según el modelo fundamental de Virginia Henderson. Posteriormente, se establecerán una serie de diagnósticos de enfermería con sus resultados esperados e intervenciones necesarias.
PALABRAS CLAVE:
Carcinoma de células renales, neoplasia de la columna vertebral, plan de cuidados de enfermería.
ABSTRACT
60-year-old patient who underwent surgery for a metastatic dorsal lesion from a primary clear cell renal cell adenocarcinoma. The procedure carried out is the partial excision of the same through a laminectomy together with a level D5-D7 arthrodesis.
He was admitted to the Neurosurgery ward after 48 hours of favorable evolution in the resuscitation and critical care unit for adults (REA). In this plant, post-surgical care will continue by the nursing staff and aspects that may lead to complications for the patient will be taken into account.
After a meticulous collection of data in the nursing assessment phase, they are classified according to the fundamental model of Virginia Henderson. Subsequently, a series of nursing diagnoses will be established with their expected results and necessary interventions.
KEYWORDS
Carcinoma renal cell, spinal neoplasms, nursing care plan
INTRODUCCIÓN
El tumor renal más frecuente del adulto es el adenocarcinoma renal, hipernefroma o tumor de Grawitz. La incidencia anual se ha elevado en las últimas décadas de forma significativa.
El tumor se forma a partir de células de los túbulos renales. Se clasifica en: tumor de células claras, granulomatosas y sarcomatoides
La causa es desconocida. Se identifican factores de riesgo entre los cuales el tabaquismo está en el 30 % de los casos y la historia familiar.
Hoy en día, el 6% de los pacientes presentan la tríada clásica de dolor en el flanco, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable. El tumor renal está entre las neoplasias de evolución clínica más impredecible y el paciente puede estar asintomático. Las metástasis casi siempre son a ganglios linfáticos, pulmones, suprarrenales, hígado y hueso. Aún, un porcentaje elevado de pacientes se diagnostican por síntomas asociados a enfermedad metastásica.
El tratamiento curativo es el diagnóstico precoz y la cirugía con exéresis del tumor o del riñón en su totalidad. La radioterapia y quimioterapia sistémica son muy poco efectivas. A día de hoy, en su forma metastásica se está utilizando inmunoterapia con interferón alfa e interleucina
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 60 años sin alergias conocidas.
Tratamiento habitual en domicilio:
-Atorvastatina 20mg. Un comprimido en cena.
-Alopurinol 100mg. Un comprimido cada 24 horas
-Nolotil 575mg. Un comprimido cada 8 horas, si precisa
-Gabapentina 100mg. Un comprimido cada 8 horas
Antecedentes familiares: hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 por parte materna y paterna. Con respecto a su hermano, diabetes mellitus tipo 2 y carcinoma de pulmón. Actualmente los tres familiares fallecidos.
Antecedentes patológicos de interés: hipercolesterolemia, artritis gotosa y micronódulos pulmonares (actualmente en valoración y seguimiento por la especialidad de neumología).
Antecedentes quirúrgicos: artroscopia de hombro y rodilla, apendicectomía, nefrectomía radical derecha en 2016 por adenocarcinoma renal de células claras y suprarrenalectomía derecha en junio de 2020 tras recidiva metastásica del mismo.
Tras un TAC de control nefro-urológico, se aprecia una afectación metastásica del cuerpo vertebral D6 sin fractura patológica asociada, que se extiende hacia la articulación costo vertebral y por los elementos posteriores del lado derecho invadiendo canal y desplazando el cordón medular sin provocar mielopatía compresiva. También se aprecia una infiltración tumoral parcial D5 y D7. Por ello, ingresa en la unidad de neurocirugía para planificar tratamiento quirúrgico urgente.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO:
Se realiza una entrevista a Nicolás, paciente de 60 años de edad, originario de Zaragoza. Viene acompañado de su mujer, la cual también nos ayudará en la recopilación de datos necesarios para conocer las posibles necesidades que puedan surgir durante su estancia en planta.
Exploración física: presenta una TA: 135/85, FC: 74 lpm, saturación de O2: 98%, Tª: 36,2 ºC. Nos comenta que pesará unos 82 kg y mide 175 cm. Buena coloración de piel, pero signos de deshidratación. Propenso a tener aftas bucales. Abdomen blando, no doloroso. Exploración neurológica: dolor dorsal en dermatoma D6 derecho. Fuerza de EESS y EEII. No hiperreflexia. No clonus. No Babinski.
Sin alergias medicamentosas conocidas. No es amigo de tomar muchos medicamentos. Al ser monorreno, tiene miedo de que el riñón que le queda, se estropee. Con respecto a hábitos tóxicos, dejó de fumar hace un año tras la suprarrenalectomía porque durante el postoperatorio se encontró muy apurado cuando le entraban ataques de tos y le dolía la incisión quirúrgica del esfuerzo realizado. Su mujer nos comenta que llevaba muchos años sin fumar pero que recayó cuando murió su hermano hace 3 años, fumando un paquete casi a diario. Ella cree que pasó por un momento depresivo. La única bebida alcohólica que le gusta es la cerveza, tomándose una o dos al día.
Nicolás es autónomo, trabaja casi 11 horas al día como carpintero para su propia empresa de muebles, la cual está muy cerca de su casa lo que le permite comer todos los días allí. Le gusta todo, pero lo que más el pan, se alimentaría sólo a base de él. Sabe que siempre le sale el ácido úrico y el colesterol elevado en las analíticas, pero no entiende el por qué, ya que “no le gusta el marisco y no se excede en el consumo de cervezas ni grasas”. Reconoce beber poca agua, no llegará al litro diario. El resto de líquido ingerido es a base de café, dos o tres al día. Según él, el café le ayuda a ir al baño con regularidad. No tiene problemas con su patrón eliminatorio.
Por su oficio, pasa tiempo de pie en su banco de trabajo, pero también se mueve bastante cuando tiene que ir a los domicilios de los clientes a montar muebles incluyendo el cargar peso cuando no tienen ascensor. Es un trabajo que requiere una buena condición física, la cual le ayuda a no resfriarse a menudo, dice tolerar mucho mejor el frío que el calor, él sabe perfectamente cuando tiene fiebre. A veces llega más cansado a casa, “la edad no perdona” pero la siesta de una hora le resucita. Dice no tener problemas a la hora de conciliar el sueño y más, si se duerme escuchando su programa de radio favorito. Dormirá unas 7 horas diarias. Estos días atrás reconoce no haber dormido bien, pero insiste en no tomarse nada para conciliar el sueño.
En cuanto llegan los fines de semana, se marcha al pueblo de su mujer. Le gusta ir a pescar, coger caracoles cuando llueve, almorzar con sus amigos, jugar a las cartas en el bar después de comer…
Su mujer nos comenta que es una persona muy alegre y optimista, siempre contando chistes y animando a los demás. Pero a día de hoy, y con motivo del problema de salud que le ha llevado a este ingreso, está algo más distraído, serio y pensativo. Nicolás no entiende por qué no se ha visto la lesión metastásica antes. Llevaba diciendo a su médico de cabecera que desde que le quitaron la “suprarrenal”, hace un año, tiene mucho dolor en la espalda y ese dolor se irradia por el costado derecho hacia delante. El TAC de control después de la intervención salió bien, pero por cuenta propia a través del seguro particular de su empresa, visitó al traumatólogo que le mandó una resonancia la cual tampoco le sacó de dudas, y el médico responsable de la unidad del dolor de dicho seguro le recetó gabapentina para aliviarle el dolor. Se sospechaba de qué pudiera ser una neuropatía por la posición quirúrgica del paciente durante la intervención. Es en el siguiente TAC de control por parte del urólogo, hace menos de un mes, cuando se descubre la lesión. Comenta que mientras tanto, ha estado trabajando y conviviendo con su dolor hasta el último día pudiéndose quedar parapléjico.
Relata todo lo sucedido emocionado. Sabe que lo que le sucede es serio. No tiene miedo a la operación a la que se va a someter puesto que ya ha sido muchas veces operado y confía plenamente en el equipo médico. Dice que no comulga con la Iglesia, pero cree en Dios y sobretodo en su Virgen del Pilar y puede que eso también le ayude. Su única preocupación es saber si después de ella podrá volver a trabajar y hacer una vida medianamente normal. No quiere tener que prejubilarse por su enfermedad. Su mujer y toda su familia también están preocupados, tienen que escuchar frases de Nicolás como: “que desgraciado soy”, “tenemos que arreglar ya el testamento”, a sus dos hijos: “que pronto os vais a quedar sin padre” …
Finalizada la entrevista, se le realiza un ECG. Se le recuerda que debe de estar en ayunas desde las doce de la noche y que por la mañana deberá asearse lo antes posible ya que no se sabe con seguridad la hora de la intervención. También, se le extraerá una analítica completa incluyendo pruebas cruzadas. Deberá ir a quirófano sin ningún objeto metálico que se pueda retirar.
Procedimiento quirúrgico realizado: exéresis parcial de masa de lesión a nivel D6 a través de una laminectomía dorsal descompresiva más artrodesis D5, D7.
El postoperatorio es llevado a cabo en la unidad de reanimación y cuidados críticos de adultos (REA) durante 48 horas. Tras evolución favorable, ingresa de nuevo en la unidad de neurocirugía consciente, orientado, con buen estado general y dolor controlado. TA: 100/55, saturación de O2 99% con gafas nasales a 2 litros. Eupneico. AC: rítmico sin soplos con una FC de 78 lpm. Afebril. Glucemias en rango. Diuresis productiva manteniendo BH equilibrado. Abdomen blando, depresible y no doloroso con peristaltismo presente. Drenaje con escaso débito de tinte serohemático. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos conservados y simétricos. Portador de medias de compresión intermitente. Ingesta líquida iniciada en REA con buena tolerancia.
Pruebas complementarias: analítica de sangre: PH: 7,42, pCO2: 43, EB: 3,4, pO2: 78,6, glucosa: 128, Na: 142, K: 4,5, creatinina: 1,13, leucos: 26800 sin otros signos de infección (podría ser por los corticoides), N:87%, Hb: 7,2 (importante sangrado intraoperatorio precisando de fibrinógeno, amchafibrin, konakion y noradrenalina; durante el ingreso en REA requiere de 2 concentrados de hematíes), plaquetas: 167000, hemostasia: AP 107%, INR: 0.97 y TTPA: 20,3.
Tratamiento pautado en planta:
-Paciente incorporado 10 grados primeras 24 horas. Posteriormente, valorar tolerancia a la sedestación y deambulación.
-Oxígeno en gafas nasales para mantener una saturación O2 mayor de 92%
-Dieta líquida-blanda en primeras ingestas y según tolerancia, dieta basal.
-Isofundin 500 ml/24h IV y Glucosado 5% 500 ml/24h IV. Disminuir fluidoterapia conforme aumente la ingesta.
-Omeprazol 40 mg/24h IV
-Paracetamol 1g/8h IV (alternando con Nolotil 2g c/4h)
-Si dolor, metasedin 7 mg/12h SC
-Si náuseas, Zofrán 4mg/8h IV
-Dexametasona 4mg/8h IV (pauta descendente)
-Venofer, 2 viales IV lentos los días 1 y 3 de abril
-Clexane 40 SC a las 21h
-Si diuresis en 8h menor de 350 ml y balance hídrico positivo: Seguril 10 mg IV
-Si diuresis en 8h menor de 350 ml y balance hídrico negativo: Plasmalyte 250 ml IV en 15 min
-Medicación oral habitual: gabapentina 100 1-1-1
-Control de glucemia c/12h más insulina rápida según protocolo
-Control de drenaje por turno (localización, permeabilidad y volumen)
-Cuidados: abordajes vasculares, drenaje con vacío, balance hídrico equilibrado, cuidados propios (limpieza, apósitos…)
CLASIFICACION DE LOS DATOS POR NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
(MI: manifestaciones de independencia, MD: manifestaciones de dependencia, DC: datos a considerar)
- Necesidad de respirar normalmente:
MI: desde la suprarrenalectomía, hace un año, ya no fuma.
DC: exfumador de un paquete casi a diario. Presenta micronódulos pulmonares en estudio. Su hermano muere de carcinoma de pulmón.
No se observan MD
- Necesidad de comer y beber adecuadamente:
MI: come y bebe sin ningún tipo de ayuda
DC: manifiesta beber poca agua (menos de 1 litro al día) y abusa mucho del pan. Sabe que siempre le sale el ácido úrico y el colesterol elevado en las analíticas, pero no entiende el por qué, ya que “no le gusta el marisco y no se excede en el consumo de cervezas ni grasas”
No se observan MD
- Necesidad de eliminación por todas vías corporales:
MI: frecuencia normal de la eliminación fecal y urinaria
DC: el café le ayuda a ir al baño con regularidad
No se observan MD
- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
MI: presenta buena condición física previa a la IQ
DC: por su trabajo, pasa tiempo de pie y cargando peso
No se observa MD
- Necesidad de dormir y descansar:
MI: no tiene problemas para conciliar el sueño y descansar
DC: duerme unas 7h diarias más 1h de siesta aproximadamente
No se observa MD
- Necesidad de escoger la ropa adecuadamente. Vestirse y desvestirse:
No se observan MI, DC ni MD
- Necesidad de termorregulación adecuada, variando la vestimenta y el ambiente:
MI: capacitado para mantener su temperatura corporal
DC: no suele resfriarse, tolera mejor el frío que el calor y sabe inmediatamente cuando tiene fiebre
No se observan MD
- Necesidad de mantenimiento del cuidado corporal y la integridad de la dermis:
MI: autónomo para mantener una buena higiene corporal
DC: presenta una piel deshidratada y es propenso a tener aftas bucales.
No se observan MD
- Necesidad de evitar daños interpersonales y ambientales:
DC: no es amigo de tomar medicamentos. Refiere mucho dolor en la espalda hasta el último día, lo que le podría haber dejado parapléjico.
No se observan MI ni MD
- Necesidad de intercomunicación con la sociedad expresando emociones, necesidades, opiniones o miedos:
MI: no tiene problemas de comunicación
DC: es alegre y optimista pero últimamente está más serio, distraído y pensativo. No tiene miedo a la cirugía. Siente impotencia por no haberse visto la lesión metastásica a tiempo. Emite frases negativas como: “que desgraciado soy”.
No se observan MD
- Necesidad de coexistir con sus propias creencias y valores:
MI: independiente para vivir de acuerdo con sus propias creencias
DC: no comulga con la Iglesia, pero si cree en Dios y en su virgen del Pilar
No se observa MD
- Necesidad de realización de tareas, de tal manera que su trabajo tenga un sentido de realización personal:
DC: sólo quiere saber si después de ser intervenido podrá volver a trabajar y llevar una vida medianamente normal. No quiere prejubilarse por su enfermedad.
No se observan MI ni MD
- Necesidad de participar en actividades recreativas:
MI: independiente para realizar actividades recreativas
DC: le gusta pescar, coger caracoles, almorzar con los amigos, jugar a las cartas…
No se observa MD
- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar recursos disponibles:
No se observa MI, DC ni MD
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA NIC Y NOC
EVOLUCIÓN CLÍNICA DURANTE LA ESTANCIA EN PLANTA HASTA EL ALTA.
Hemodinámicamente se consigue estabilizar al paciente precisando de un concentrado más de hematíes durante su estancia en planta, consiguiendo cifras de Hb: 11 y plaquetas: 350000. La tendencia a la hipotensión, se resuelve también.
Respiratorio: no precisa de ningún soporte, se mantiene estable. Se le recomienda que haga fisioterapia respiratoria con incentivador respiratorio.
Metabólico-digestivo: buena tolerancia a la dieta basal
Infeccioso: los leucocitos descienden a 18000. Días posteriores a la retirada del redón, se aprecia un ligero absceso junto a herida quirúrgica que desaparece con antibioterapia. Afebril en todo momento
Neurológico: no presenta focalidad neurológica, mejoría del dolor radicular.
Para la realización adecuada del plan de cuidados, hemos consultado las taxonomías NANDA, NOC Y NIC. Estas herramientas permiten estandarizar los diagnósticos, resultados e intervenciones respectivamente.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Resultados NOC:
– (1101) Integridad de piel y membranas mucosas
– (0602) Hidratación
Intervenciones NIC:
- (3590) Vigilancia de la piel
- (1730) Restablecimiento de la salud bucal
Actividades:
- Explicar la importancia de que la piel esté limpia y bien seca e hidratada
- Beber abundantes líquidos al día
- Conservar una higiene bucal correcta a través del cepillado regular de los dientes
- Llevar una dieta equilibrada, intentando evitar alimentos o bebidas cuyos componentes puedan irritar la boca.
(00133) Dolor crónico
Resultados NOC:
- (1605) Control del dolor
Intervenciones NIC:
- (2380) Manejo de la medicación
- (1415) Manejo del dolor crónico
Actividades:
- Valorar el nivel de adherencia al tratamiento terapéutico
- Ofrecer recursos para que el paciente identifique los medicamentos que toma e indicaciones, para cumplir la frecuencia y dosis de los mismos…
- Ayudar a identificar las causas que hacen que el dolor se incremente (comidas, situaciones de estrés, posturas, actividades, etc.) para poder modificarlas.
- Realizar un ejercicio individualizado y regular para liberar endorfinas
- Realizar terapia de relajación como la meditación o el yoga.
(00211) Riesgo de deterioro de la resiliencia
Resultados NOC:
- (1309) Resiliencia personal
Intervenciones NIC:
- (5270) Apoyo emocional
- (5330) Control del estado de ánimo
- (8340) Fomentar la resiliencia
Actividades:
- Desarrollar relaciones personales positivas y enriquecedoras
- Animar al paciente a ver el lado positivo de las cosas
- Ser consciente de que cada ser tiene unas necesidades y reacciones emocionales diferentes.
- Lograr una vida equilibrada mediante el desarrollo de un sistema de creencias estable
- Autorreflexión a través del análisis de las experiencias negativas pasadas.
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