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Plan de cuidados de enfermería de un paciente pediátrico intervenido quirúrgicamente por peritonitis. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería de un paciente pediátrico intervenido quirúrgicamente por peritonitis. Caso clínico

Autora principal: Miriam González Zarauza

XVI; nº 19; 942

Nursing care plan for a pediatric patient surgically operated by peritonitis. Clinical case

Fecha de recepción: 30/08/2021

Fecha de aceptación: 05/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 942

Autores:

  • Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
  • Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Lorena García Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • María Casamián Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • María Elisa Doncel Aguilera, Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos.

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Se han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Niño de 12 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal e ingresa en la planta de cirugía pediátrica tras intervención quirúrgica de urgencia por peritonitis. A su llegada a urgencias el niño refiere dolor abdominal y además presenta fiebre, diarrea y vómitos. Tras la realización de las pertinentes pruebas se le diagnostica de apendicitis aguda (peritonitis). Después de la intervención, la función de enfermería en la planta, es la realización de los cuidados postquirúrgicos teniendo en cuenta los aspectos que puedan llevar a la aparición de complicaciones.

Tras una detallada recopilación de datos en la valoración de enfermería, se lleva a cabo la clasificación de estos según el modelo de Virginia Henderson con sus diagnósticos y la ejecución de actividades posteriores.

PALABRAS CLAVE: Apendicitis aguda, peritonitis, atención de enfermería, pediatría.

ABSTRACT

Nursing care plan for a pediatric patient who underwent surgery for peritonitis.  Clinical case.

A 12-year-old boy who came to the emergency room due to abdominal pain and was admitted to the pediatric surgery ward after emergency surgery for peritonitis. Upon arrival at the emergency room, the child reports abdominal pain and also has fever, diarrhea and vomiting. After carrying out the pertinent tests, he was diagnosed with acute appendicitis (peritonitis).  After the intervention, the nursing function in the ward is to carry out post-surgical care, taking into account the aspects that may lead to the appearance of complications.

After a detailed collection of data in the nursing assessment, they are classified according to the Virginia Henderson model with their diagnoses and the execution of subsequent activities.

KEYWORDS: Appendicitis, peritonitis, nursing care, pediatrics.

INTRODUCCIÓN:

La apendicitis es la inflamación del apéndice. Es una de las más causas más frecuentes que requiere cirugía de urgencia en pediatría (mediante técnica abierta o técnica laparoscópica). El diagnóstico de la apendicitis aguda en edad preescolar es complicado; estos pacientes suelen ser aprehensivos y por tanto el diagnóstico es más tardío y muchas veces erróneo. En los niños más mayores, la presentación habitual es dolor abdominal difuso, fiebre, vómitos y localización del dolor en la fosa ilíaca derecha. El tratamiento puede ser de dos tipos, conservador en el que solo se administrarían antibióticos o quirúrgico donde se realizaría una apendicectomía. En una apendicitis normal, la intervención quirúrgica suele ser sencilla y el tiempo de recuperación es corto. Si hay peritonitis, la intervención es más complicada y hay más riesgo de complicaciones lo que se traduce en una recuperación más lenta y más días de ingreso en el hospital.

CASO CLÍNICO:

Niño de 12 años de edad que acude a urgencias por fiebre, diarrea, dolor abdominal y vómitos. Fiebre de hasta 38 ºC en las últimas 48 horas con buena respuesta a paracetamol. Presenta vómitos en las últimas 72 horas con mejoría en las últimas 12 horas. Último vómito hace 3 horas tras lo que ha tolerado suero. En las últimas 24 horas realiza varias deposiciones diarreicas. Desde ayer presenta dolor abdominal de curso cólico y localización generalizada. No cuadro catarral ni molestias urinarias. No contactos con pacientes Covid-19 positivos conocidos.

Antecedentes patológicos de interés:  No ingresos ni cirugías previas. Bien vacunado. No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. No medicación habitual.

Antecedentes familiares: Por parte materna se conoce el antecedente de cáncer de mama de la hermana de su madre a la edad de 60 años. En cuanto a la rama paterna, el abuelo padece hipertensión arterial bien controlada con antihipertensivos orales y la abuela padece diabetes mellitus tipo II que precisa la administración de insulina subcutánea.

Exploración física: Tensión arterial 109/63, frecuencia cardiaca 137 latidos por minuto, temperatura 37’6ºC, peso 39,9 Kg. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Respiración eupneica sin signos de dificultad respiratoria. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral sin ruidos patológicos. Abdomen difícil de explorar por dolor: defensa voluntaria sin clara focalización del dolor. Signos de irritación peritoneal: blumberg negativo, rovsing negativo, psoas dudoso. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado aumentado. Orofaringe sin alteraciones. Otoscopia bilateral sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea: Glucemia 113 mg/ml, creatinina: 0,92 mg/dl. Hematocrito de 41,6%, Hemoglobina: 14 gr/dl, pH: 7,37, pCO2: 50 mm hg, Sodio: 131 mmol/l, Potasio: 3,8 mmol/l, Calcio: 1,115 mg/dl, INR: 1,71. PCR: 27,33 mg/dl.
  • En resultados en orina no se observan alteraciones.
  • Serología Covid-19: negativa.
  • Hemocultivos: pendiente.
  • PCR covid-19: negativo.
  • Ecografía de abdomen: abundante cuantía de líquido en flanco inferior derecho y pelvis, con contenido ecogénico. Aumento de la ecogenicidad del tejido graso, mas ostensible en flanco inferior derecho. En hemipelvis derecha se identifica una estructura tubular que impresiona de apéndice dilatado (hasta 16 mm de diámetro). Asas de íleon dilatadas y con marcada disminución del peristaltismo. Resto de la exploración sin alteraciones reseñables. Diagnóstico: los hallazgos son compatibles con apendicitis aguda con peritonitis asociada.

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Pasar a unidad de observación en espera de intervención quirúrgica.
  • Canalizar vía con sueroterapia: suero glucosado 5% 500 ml + 20 ClNa 20%, ClK 8 mEq/500 ml: ritmo 150 ml/h.
  • Dieta absoluta.
  • Analgesia: Metamizol 1200 mg (IV) cada 8 h.
  • Vitamina K 10 mg (IV)
  • Amoxicilina/Clavulánico 2 gr (IV) previo a intervención quirúrgica.

El paciente es trasladado a la planta de cirugía pediátrica tras haber sido intervenido de urgencia en quirófano.

A su llegada, los padres recibieron la explicación del funcionamiento de la planta, así como el funcionamiento de la cama articulada y explicando la importancia de mantener las barandillas subidas en caso de que el niño no esté acompañado.  El paciente está consciente y orientado. Se toman constantes: TA: 103/61, FC: 89, SatO2: 98%. Afebril. Vía periférica canalizada en mano derecha con un suero fisiológico pasando. Herida quirúrgica en abdomen y piel cerrada con liquiband (por lo que no serán necesarias las curas, el pegamento se cae solo al cabo de 10 días). Refiere dolor por lo que se revisa el tratamiento para así poner los horarios de forma adecuada y administrar la analgesia que le corresponda.

Tratamiento en planta:

  • Amoxicilina/clavulánico 1,5 gr (IV) c/8h.
  • Metronidazol 300 mg (IV) c/6h.
  • Gentamicina 160 mg (IV) c /12h.
  • Omeprazol 20 mg (IV) c/24h.
  • Ondansetrón 4 mg (IV) c/8h.
  • Metamizol 1500 mg (IV) c/8h.
  • Paracetamol 600 mg (IV) c/8h.
  • Fluidoterapia: suero glucosalino 500 ml + 10 mEq ClK (2000 ml/24h).
  • Dieta absoluta.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:

(MI: manifestaciones de independencia, MD: manifestaciones de dependencia)

1-Necesidad de respirar normalmente:

  • MI: respira sin dificultad.
  • MD: no se observan.

2-Necesidad de comer y beber adecuadamente:

  • MD: al principio y tras la cirugía, el niño está en dieta absoluta y cuando comienza a tolerar sorbos de agua está algo inapetente ya que tiene náuseas. A medida que van pasando los días y se va encontrando mejor, comienza a comer un poco con ayuda de la madre.

3-Necesidad de eliminación:

  • MI: orina espontáneamente a las 3 h de llegar a la planta en la botella y luego ya se levanta al baño. Realiza deposición al sexto día.
  • MD: no se observan.

4-Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

  • MI: a partir del 5º día, puede pasear de forma autónoma.
  • MD: se mueve con ayuda los primeros días.

5-Necesidad de dormir y descansar.

  • MI: duerme y descansa bien.
  • MD: no se observan.

6-Necesidad de vestirse y desvestirse.

  • MI: se viste y se desviste.
  • MD: no se observan.

 7-Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

  • MI: mantiene la temperatura corporal y detecta variaciones en la misma.
  • MD: no se observan.

8-Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

  • MD: precisa ayuda de los padres para el aseo personal.

9-Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

  • MI, MD: no se observan.

10-Necesidad de comunicarse con los demás:

  • MI: el niño se comunica perfectamente tanto con sus padres como con el equipo de enfermería.
  • MD: no se observan.

11-Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

  • MI, MD: no se valora.

12-Necesidad de ocuparse para sentirse realizado.

  • MI: el tiempo que el niño está ingresado, lee un libro y pinta en un cuaderno.
  • MD: no se observan.

13-Necesidad de participar en actividades recreativas.

  • MI: los jueves acuden a la planta voluntarios para animar a los niños y hacen actividades, en las que el paciente se involucra.
  • MD: no se observan.

14-Necesidad de aprender o satisfacer la curiosidad.

  • MI: el niño acude un día a la escuela infantil del hospital a hacer actividades con los profesores.
  • MD: no se observan.

PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC.

Dolor agudo (00132): r/c agentes lesivos m/p dolor en fosa ilíaca derecha (FID).

NOC: Control del dolor (1605), nivel del dolor (2102), duración de los episodios del dolor, escala del dolor (EVA).

NIC: manejo de la medicación (2380), administración de analgésicos (2210): administrar analgésicos cuando sea necesario. Analgésico, vía de administración y dosis correcta.

  • Actividades: valorar el dolor mediante la escala EVA adaptada a niños. Aliviar el dolor del paciente con la administración de analgésicos intravenosos cuando precise. Evitar que se produzcan picos de dolor. Administrar analgesia de rescate cuando precise.

 

Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo y deterioro de la continuidad tisular (00004): r/c procedimientos invasivos (intervención quirúrgica), alteración de las defensas primarias y por déficit inmunológico.

NOC: Severidad de la infección (0703).

NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440), examinar la incisión y observar las características del exudado de la herida quirúrgica y presencia de eritema.

  • Actividades: Administrar el tratamiento pautado intravenoso prescrito para conseguir evitar las posibles infecciones, vigilar el estado de la herida quirúrgica y en caso de manchado avisar al cirujano. Valorar si existe algún signo de infección.

Deterioro de la movilidad física (00085) r/c malestar, dolor m/p dificultad para girarse en la cama.

NOC: Movilidad (0208).

NIC: Ayuda con los autocuidados: aseo y eliminación (1804).

  • Actividades: colocar la cama de baja altura, ayudar al paciente a sentarse en la cama o en el sillón y colocarse en la posición correcta para evitar el dolor. Fomentar la deambulación.

Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108) r/c malestar, dolor m/p dificultad para realizar de manera autónoma las actividades de aseo.

NOC: Autocuidados: higiene (0305).

NIC: Ayuda con el autocuidado (1800).

  • Actividades: colocar la cuña o la botella a su alcance y en cuanto pueda moverse, ayudar al niño a ir al baño andando. Facilitar que el paciente se bañe el mismo en cuanto pueda.

Riesgo de estreñimiento (00015) r/c la actividad física insuficiente debido a la intervención quirúrgica, m/p cambios en el patrón intestinal.

NOC: eliminación intestinal (0501), hidratación (0602).

NIC: manejo del estreñimiento/impactación (0450).

  • Actividades: fomentar la ingesta de líquidos en cuanto el niño inicie tolerancia oral, animar a que salga a caminar cuando se encuentre mejor.

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00007) r/c la infección causada m/p por temperatura de 38ºC.

NOC: termorregulación (0800).

NIC: regulación de la temperatura (3900). Administrar medicamentos antipiréticos si precisa. Controlar la temperatura corporal.

  • Actividades: monitorización de la temperatura corporal por turno o cuando se note alguna anomalía.

 

Ansiedad (00126) r/c cambio de entorno, estrés m/p expresión de preocupación debida a cambios en los acontecimientos vitales.

NOC: adaptación del niño a la hospitalización (1301).

NIC: Potenciación de la seguridad (5380).

  • Actividades: crear un buen ambiente de sueño y de descanso valorando si la medicación que se le administra puede alterar el patrón del sueño. Hablar con el niño mostrando interés y valorando sus opiniones (mostrar empatía con el paciente).

EVALUACIÓN:

Al día siguiente postquirúrgico: el niño se levanta al baño, continúa en dieta absoluta.

A los dos días de la intervención quirúrgica el paciente empieza con sorbos de agua que va tolerando de forma correcta durante la mañana sin vómitos por lo que por la tarde el cirujano indica dar una dieta líquida (caldos y zumos) y si tolera bien, ir progresando en dieta (semiblanda, blanda…)

Durante los tres primeros días se le administra toda la analgesia pautada y el niño se levanta al sillón.

El cuarto día del postoperatorio se pauta el ondansetrón si precisa, el metamizol de rescate y se reduce la fluidoterapia. Continúa con la misma pauta de antibióticos. La movilidad estaba reducida sobre todo los primeros días por el cansancio y el dolor post intervención y deambular con el palo de gotero. A medida que pasaban los días el niño consiguió deambular sin dolor.

Al quinto día, el niño realiza una deposición en el baño.

Al séptimo día tras la intervención, el niño no refiere dolor, ni náuseas ni vómitos, se levanta y da paseos por la planta, ha realizado dos deposiciones y su abdomen es blando y depresible. Los cirujanos entregan el alta con las recomendaciones a seguir en casa en cuanto a la dieta, el ejercicio que puede o no puede realizar. En este caso, se le indica seguir con reposo relativo durante al menos 15 días. La revisión de la herida quirúrgica y la evolución del niño será al mes. Se le insta a los padres que si el niño presenta fiebre, náuseas, vómitos o dolor abdominal debería acudir a urgencias de nuevo.

La actuación de enfermería se centró en el control del dolor y a lo largo de su ingreso hospitalario en la planta de cirugía pediátrica. Al tratarse de una peritonitis, el niño ha requerido un ingreso más largo para completar la pauta de 7 días de los antibióticos.

El niño evolucionó favorablemente y sin complicaciones siendo dado de alta al séptimo día postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2018-2020. 11ª ed.: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.
  3. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.