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Plan de cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con lesión medular

Plan de cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con lesión medular

El término lesión medular hace referencia a los daños sufridos en la médula espinal a consecuencia de un traumatismo (por ejemplo, un accidente de coche) o de una enfermedad o degeneración (por ejemplo, el cáncer).

Autores:

Víctor Fernández Gil                 DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo                   DUE SAS.

María Esperanza Cruz García    DUE SAS.

Resumen

No existen estimaciones fiables de su prevalencia mundial, pero se calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y 80 casos por millón de habitantes. Hasta un 90% de esos casos se deben a causas traumáticas, aunque la proporción de lesiones medulares de origen no traumático parece ir en aumento.

Palabras clave: Médula, lesión, emergencia, cuidados de Enfermería.

Introducción

La lesión medular es una afectación en la médula espinal, un cordón nervioso que, protegido por la columna vertebral, se extiende desde la base del cerebro hasta la región lumbar. Los nervios raquídeos aparecen a lo largo de la columna vertebral y, según la región de la columna de la que emergen, se denominan: cervicales, torácicos, lumbares o sacros. La médula espinal forma parte del Sistema Nervioso Central y constituye la vía principal por la que el cerebro recibe información del resto del organismo y envía las órdenes que regulan los movimientos.

Su interrupción con una lesión medular produce parálisis de la movilidad voluntaria y ausencia de toda sensibilidad por debajo de la zona afectada; y además, también conlleva la falta de control sobre los esfínteres de la micción y de la evacuación intestinal, trastornos en el campo de la sexualidad y la fertilidad, alteraciones del Sistema Nervioso Vegetativo y riesgos de padecer otras complicaciones (úlceras de decúbito, espasticidad, procesos renales, etc.)

La lesión medular puede ser consecuencia de un traumatismo (accidente laboral, deportivo, fortuito, de tráfico, etc.), una enfermedad (tumoral, infecciosa, vascular, etc.) o de origen congénito (espina bífida).

Clasificación de la lesión medular en función del nivel de afectación

Según si la lesión es completa o parcial y en función del nivel en que se produzca, las consecuencias de la lesión medular serán más o menos graves.

  • Lesión medular a nivel cervical: la interrupción de las vías nerviosas da lugar a una tetraplejia, que es la pérdida o disminución de la sensibilidad y/o movilidad voluntaria de las extremidades superiores e inferiores y de todo el tronco.

Dependiendo de la localización exacta de la lesión, alguien con una lesión cervical puede retener algunas funciones como se detalla a continuación, de lo contrario permanecerá completamente paralizados.

Vértebras:

  • C3 y superiores: Pérdida de la función del diafragma y necesidad de un ventilador mecánico para respirar.
  • C4: Puede retener algún control sobre bíceps y hombros, pero débilmente.
  • C5: Capacidad de uso de hombros y bíceps, pero no de muñecas ni manos.
  • C6: Generalmente conservan algún control sobre las muñecas pero no tienen funcionalidad en la mano.
  • C7 y T1: Pueden usualmente enderezar sus brazos pero aún conservan problemas de destreza en manos y dedos.
  • Lesión medular a nivel torácico y lumbar: da lugar a una paraplejia, que se manifiesta por una falta de sensibilidad y/o parálisis total o parcial de las extremidades inferiores, y de la parte del tronco sublesional. Las manos, los brazos, la cabeza y la respiración no se suelen ver afectadas.
  • T1 a T8: A menudo presentan control de manos pero carecen de control sobre los músculos abdominales, por lo que el control del tronco es difícil o imposible. Los efectos son menos severos según el nivel de la lesión es más bajo.
  • T9 a T12: Permite un buen control del tronco y de los músculos abdominales por lo que el equilibrio sentado es muy bueno.
  • Lesión medular nivel del cono medular y de la cola de caballo:la afectación de la sensibilidad y la movilidad voluntaria es menor, por lo que, en la mayoría de los casos, se preserva la capacidad de marcha; sin embargo, la secuela más notable es la pérdida del control sobre los esfínteres.

Cuidados de Enfermería

Manejo en la escena del accidente en los servicios de urgencias

Reconocimiento del paciente con trauma vertebral o vertebromedular:

  • Signos motores. Debilidad o parálisis de las extremidades.
  • Signos sensitivos. Ausencia o alteración de la sensibilidad del tronco o extremidades.
  • Pérdida del control de los esfínteres anal y/o vesical.
  • Signos superficiales. Laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cabeza, dolor, defensa a la palpación o al movimiento de la columna o del cuello. Todo paciente inconsciente debe ser manejado como si tuviera un trauma de columna.

Prioridades

  • Función Respiratoria: Se presenta insuficiencia respiratoria, debe iniciarse inmediatamente respiración asistida con Ambú. Esto ocurre comúnmente por la parálisis de los músculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del tórax.
  • Función Cardiovascular. Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con vendajes compresivos. El shock hipovolémico debido a pérdida de sangre debe tratarse con la administración de fluidos. Shock neurogénico debido a la pérdida del control simpático del tono vascular periférico de las extremidades, de tal manera que existe un inadecuado retorno venoso al corazón. El más rápido y efectivo tratamiento es elevar las extremidades inferiores del paciente. Si esto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg de atropina intramuscular. si la tensión arterial no responde no debe continuarse la reposición de líquidos por el riesgo de aparición de un edema pulmonar o una sobrecarga renal o cardiaca: en estos casos, si la tensión arterial sigue bajando, se procederá a la administración de vasopresores, como la dopamina.
  • Inmovilización. El paciente debe ser colocado en posición supina, con la cabeza y el cuello en posición neutra. Se requiere una inmovilización completa; las fracturas cervicales pueden asociarse con fracturas a otros niveles. El método más sencillo y efectivo es colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pue- den evitarse con bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, tórax, rodillas y tobillos.
  • Transporte: Todo paciente debe transportarse, después de ser inmovilizado, sobre una superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiración o shock; debe transportarse en posición de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinación. Inmovilizar al paciente con colchón de vacío.

Medidas de origen general

  • Control del shock espinal: Es más frecuente en los traumatismos cervicales y se traduce por un buen estado de conciencia, de hipotensión arterial por pérdida del control vasomotor, a diferencia del shock hemorrágico, el pulso es fuerte, no hay taquicardia y la piel está seca. Como tratamiento son de gran valor la psicoterapia, el apoyo emocional y el estímulo a estos pacientes que en forma súbita se paralizan.
  • Control de la vejiga: Se dirige en primer lugar a evitar la distensión vesical prolongada; se coloca una sonda vesical con doble vía que facilite a la vez la irrigación con sustancias antisépticas y la evacuación intermitente, una forma precoz de reeducación vesical.
  • Control de vías respiratorias, sobre todo en traumatismos cervicales y dorsales, a través de oxigenoterapia, estudio en serie del equilibrio acido básico, respiración asistida hasta traqueotomía. Se señala la importancia de la hipoxia que persiste en las primeras 48 a 72 horas del traumatismo medular, de allí que en algunos casos se utiliza como tratamiento oxígeno a los tejidos con lesiones. Por último si se confirma hemotórax, debe drenarse de inmediato, para facilitar el buen ritmo y mejorar la expansión pulmonar.
  • Control del shock traumático: cuando está presente como expresión de hemorragia en el tórax o en el abdomen el paciente evoluciona con signos típicos de hipotensión, taquicardia, taquisfigmia, pulso débil, palidez y sudación. De inmediato debe transfundirse sangre e investigarse el origen de la hemorragia.

Complicaciones

  • Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la medula espinal pueden deteriorar la función de los músculos que se utilizan durante la respiración, ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Así por ejemplo con lesiones a nivel de C3, C4, C5 se altera el diafragma, C2-C4 los músculos accesorios, T1-T7 los músculos intercostales, T6-T12 los músculos abdominales. Además cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectación del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexión a un respirador y realización de una traqueotomía en la mayoría de los casos. También se puede producir: Hipoxemia, Neumonía (puede haber síntomas de shock séptico) y sepsis. Intervenciones de Enfermería:
    • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria.
    • Control del estado mental: La agitación en el paciente es indicativo de falta de oxigenación en el tejido cerebral).
    • Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxígeno se produce una disminución en la perfusión renal y de las extremidades).
    • Administración de oxigeno por medio de cánula nasal. Valorar la capacidad de toser y utilizar los músculos accesorios.
    • Aspirar secreciones en caso de necesidad, como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulación de secreciones.
    • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y síntomas de inflamación (aumento de la frecuencia respiratoria, tos productiva, cianosis, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico etc.).
    • Tª corporal inferior a la normal, hipotensión, disminución del nivel de conciencia, pulso débil y rápido, respiraciones superficiales y rápidas, piel fría y pegajosa, oliguria etc.
  • Complicaciones cardiovasculares: Tras la lesión medular y debido al shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas, dando como resultado la aparición de bradicardia por estimulación vagal que carece de control simpático, hipotensión y disminución del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpático produce vasodilatación con disminución del retorno venoso, trombos, principalmente trombosis venosas profundas . Por todo ello podemos decir que la labor de Enfermería está enfocada a control de constantes vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas.
  • Complicaciones digestivas: Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminución o abolición del peristaltismo intestinal, paralización del colon sigmoideo y del resto que, unido a la pérdida de repleción rectal, da como resultado una retención de heces. Entre ellos: íleo paralítico y estreñimiento. Algunos casos presentan ulcera de estrés a consecuencia de la estimulación vagal, que produce hiperacidosis gástrica, pudiendo dar como resultado hemorragia digestiva. Intervenciones de Enfermería:
    • Buscar signos de Íleo paralítico.
    • Vigilar distensión abdominal.
    • Realizar auscultación intestinal en busca de disminución o ausencia de ruidos intestinales.
    • Controlar si se produce evacuación intestinal y características de la misma.
    • Buscar signos y síntomas de hemorragia gastrointestinal (dolor, sangre franca u oculta en heces).
    • Controlar la aparición de náuseas y vómitos.
  • Complicaciones urinarias: En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flácida, con un músculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente, con el fin de evitar una acumulación de orina que diera como resultado un detrusor deformado, con la consiguiente dificultad posterior para rehabilitación vesical, por tanto, retención urinaria e infección urinaria. Intervenciones de Enfermería:
    • Buscar signos y síntomas de retención urinaria: Distensión vesical, disminución de la diuresis, cefaleas, nauseas, escalofríos.
    • Realización de balance de ingesta /diuresis.
    • Vigilar la aparición de signos y síntomas que nos indiquen infección urinaria (orina espesa, mal oliente, aumento de la temperatura corporal).
    • Observar la presencia de polaquiuria, espasmos musculares.
    • Realización de analítica y cultivo de orina (Bacteriuria, cambio en el pH urinario). Realización de analítica de sangre (Leucocitosis).
  • Complicaciones musculo-esquelética: En esta fase en la que la fractura vertebral aún no está estabilizada, es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso la lesión medular, con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensión en caso de lesión torácica o lumbar y con tracción cervical en caso de lesión cervical. También puede haber fractura vertebral, lesión medular, tromboflebitis, disreflexia autónoma y úlceras por presión. Intervenciones de Enfermería:
    • La cama debe ser dura o con un diseño especial que permitan un apoyo eficaz de la columna, y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se harán con la mayor precaución , siempre en “bloque”, manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsión de la misma.
    • Vigilar que el paciente adopte una postura cómoda y correcta.
    • Vigilar la aparición de signos y síntomas de tromboflebitis (se colocaran desde el primer momento medias anti-embolicas o de compresión).
    • Vigilar la aparición de úlceras por presión.

Conclusiones

Las lesiones medulares se asocian al riesgo de padecer diversas enfermedades secundarias que pueden resultar debilitantes e incluso ser potencialmente mortales, como por ejemplo, trombosis venosas profundas, infecciones urinarias, espasmos musculares, osteoporosis, úlceras de decúbito, dolores crónicos y complicaciones respiratorias. Los servicios de atención a pacientes agudos, de rehabilitación y de mantenimiento de la salud son esenciales para la prevención y el tratamiento de estas afecciones. El trabajo de Enfermería de urgencias es esencial para prevenir numerosas complicaciones ante un paciente especialmente vulnerable.

Bibliografía

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  • MANUAL DE MEDICO-Quirúrgica. L.S. Brunner. Interamericana.
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  • ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA GENERAL. Clínica Universitaria de Navarra. Braun-Dexon.
  • ENCICLOPEDIA DE ENFERMERÍA. Océano/Centrum.
  • PLANES DE CUIDADO Y DOCUMENTACIÓN EN ENFERMERÍA. J. Carpenito. Interamericana.
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