Cuidados de Enfermería de urgencias en un paciente con insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo; si lo logra, lo hace a expensas de una elevación anormal de la presión de llenado de los ventrículos cardíacos. La insuficiencia cardiaca (IC) se estima que en USA afecta casi 6 millones de personas, con 1 millón de visitas a los servicios de urgencias (SU) y más de 1 millón de altas hospitalarias al año.

Autores:

Víctor Fernández Gil DUE SAS.

Mauricio Cruz Bajo DUE SAS.

María Esperanza Cruz García DUE SAS.

Resumen

La prevalencia es creciente con el envejecimiento de la población y la mejoría en la supervivencia de las enfermedades cardiovasculares. Los profesionales de los SU juegan un papel crucial en el manejo de los pacientes con ICA. Más del 80% de los pacientes que acuden a urgencias con ICA son hospitalizados y esta proporción no ha cambiado en los últimos años.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, emergencia, cuidados de Enfermería.

Introducción

La insuficiencia cardiaca se produce cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades del organismo. El corazón puede fallar debido a un problema propio o porque su capacidad de reacción no alcanza a satisfacer lo que el organismo le demanda. La insuficiencia cardiaca es un síndrome caracterizado por la presencia de síntomas (falta de aire, cansancio, dificultad para respirar tumbado, etc.) y signos de que el corazón no funciona bien (expulsa mal la sangre) y se acumula en las piernas, abdomen, etc. Muchas de las enfermedades del corazón acaban en esta. Las posibles causas que puede provocar insuficiencia cardiaca son:

Cardiopatía isquémica

Aparece cuando las arterias coronarias que distribuyen la sangre al corazón sufren estrechamientos que reducen o impiden el flujo sanguíneo, y por tanto, el aporte de oxígeno. En algunos pacientes es un proceso lento y progresivo. En otros, consiste en un coágulo o trombo que produce una obstrucción completa y rápida del vaso sanguíneo. Esta última situación es lo que se conoce como infarto, y puede provocar la muerte de la parte de músculo cardiaco que deja de recibir sangre.

Enfermedad del músculo del corazón (miocardiopatías)

Son dolencias que afectan al músculo cardiaco:

Miocardiopatía hipertensiva (producida por la hipertensión no controlada)
Miocardiopatía diabética (causada por la diabetes)
Miocardiopatía hipertrófica
Miocardiopatía alcohólica (por abuso en el consumo de alcohol)
Miocardiopatía dilatada idiopática(cuando se desconoce el origen)
Miocarditis (inflamación del músculo cardiaco)
Miocardiopatía restrictiva

Por lo general, estas enfermedades provocan dilatación e importante pérdida de fuerza del corazón. Algunas, como la miocardiopatía etílica o la miocarditis, pueden ser reversibles con tratamiento.

Valvulopatías

Aparecen cuando las válvulas no funcionan adecuadamente y el músculo cardiaco no es capaz de compensar el mal funcionamiento de estas incrementado la fuerza o número de latidos.

Arritmias

Tanto las arritmias rápidas como las arritmias lentas pueden provocar insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia cardiaca por aumento de demanda

La anemia, las infecciones generalizadas en el cuerpo, las enfermedades de tiroides, las fístulas arteriovenosas o el aumento de la presión arterial provocan una mayor demanda de sangre corporal que, en ocasiones, un corazón sano tampoco es capaz de atender. Por ello, el tratamiento de estos pacientes debe centrarse en la enfermedad que está ocasionando la insuficiencia más que en el propio corazón.

Síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca puede ser una enfermedad que no presente síntomas durante mucho tiempo a lo largo de la vida (llamada fase asintomática). Cuando aparecen, los síntomas predominantes son:

Cansancio anormal por esfuerzos que antes no lo causaban. La sangre no llega adecuadamente a los músculos y se provoca una situación de fatiga muscular.
Respiración fatigosa por estancamiento de los líquidos en los alvéolos de los pulmones. Si al estar acostado se presenta una sensación de ahogo que obliga a levantarse y dormir sentado.
Sensación de plenitud del abdomen, anorexia (falta de apetito).
A veces puede aparecer tos seca y persistente motivada por la retención de líquido en los pulmones o por el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión. Es este último caso, el especialista puede valorar un cambio de tratamiento.
La reducción del flujo sanguíneo al cerebro puede provocar sensaciones de mareo, confusión, mente en blanco y breves pérdidas de conciencia. Si se presentan estos episodios relacionados con cifras bajas de tensión es recomendable sentarse o tumbarse.
La insuficiencia puede provocar que el flujo de sangre a los riñones no sea suficiente, y se produzca retención de líquidos por disminución de la orina. Esta hinchazón suele localizarse en las piernas, los tobillos o el abdomen. Y a veces se orina más por la noche que por el día (nicturia).
Falta de aire (disnea) con el esfuerzo y mala tolerancia al ejercicio por fatiga.

Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca

El especialista realiza una detallada historia clínica:

Factores de riesgo cardiovascular en el paciente.
Antecedentes de cardiopatía isquémica.
Hipertensión o diabetes.
Antecedentes familiares de miocardiopatías o enfermedades valvulares.
Infecciones recientes.
Síntomas relacionados con la tolerancia al esfuerzo.
Hinchazón.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Exploración física para comprobar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
Auscultación cardiaca y pulmonar.
Exploración abdominal.
En algunos casos serán necesarias pruebas complementarias, como los rayos X, el ecocardiograma o la prueba de esfuerzo.

Pronóstico de la insuficiencia cardiaca

Aunque la palabra insuficiencia sugiere un proceso benigno, la insuficiencia cardiaca, sin tratamiento, tiene un pronóstico peor que muchos cánceres. Con tratamiento el pronóstico difiere en gran medida de la causa que la motiva. Por esta razón, resulta tan importante el prevenir su aparición y el seguimiento correcto de las indicaciones y controles.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Existen tratamientos eficaces para retrasar la progresión de la insuficiencia cardiaca, mejorar la calidad de vida, la capacidad de esfuerzo y prolongar la supervivencia. Son los siguientes:

Tratar la causa que la produce (revascularización con angioplastia o bypass si es por falta de riego, dejar de beber si es alcohólica, etc.).
Medidas higiénicas: controlar el peso, dieta baja en sal, controlar la ingesta de líquidos, conseguir el normopeso.
Los diuréticos mejoran los síntomas congestivos y rebajan la hinchazón o la congestión pulmonar.
Los fármacos vasodilatadores (como los nitratos o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de los receptores IECA y ARA II) reducen la carga con la que debe trabajar el corazón, aumentan su rendimiento y rebajan la tensión arterial. Estos últimos son imprescindibles si la función del corazón está disminuida.
Los betabloqueantes disminuyen las pulsaciones y mejoran el pronóstico vital (son imprescindibles si la función del corazón está disminuida).
La digoxina está indicada en pacientes con fibrilación auricular.
Los inhibidores de la aldosterona, también son necesarios, ya que mejoran la supervivencia en los pacientes con función del corazón disminuida y síntomas a pesar del tratamiento con betabloqueantes y IECAS o ARA II.
La ivabradina es un fármaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardiaca y puede ser beneficioso en algunos tipos de insuficiencia cardiaca.
En otros casos es necesario implantar dispositivos a los pacientes que a pesar de un tratamiento correcto (pérdida de peso, dieta adecuada, etc.), continúan con síntomas, tienen unas alteraciones en el ECG determinadas y una función del corazón disminuida (<35%). Estos dispositivos en los pacientes con una esperanza de vida adecuada pueden mejorar los síntomas (TRC) o disminuir la probabilidad de morirse de repente (DAI).
Si el paciente no mejora con todos los tratamientos previos, se podría plantear (según la edad y la presencia de otras enfermedades o complicaciones) el trasplante cardiaco.
En todo caso, el enfoque inicial de cualquier tratamiento para la insuficiencia cardiaca siempre debe controlar la hipertensión o la diabetes y recuperar el caudal de riego sanguíneo.

Cuidados de Enfermería

Cuidados de Enfermería en la fase crítica

El objetivo del tratamiento urgente consiste en mejorar el aporte de oxígeno y reducir la congestión mediante el control y optimización del equilibrio hidroelectrolítico, manteniendo un buen gasto cardiaco, recuperando y manteniendo la tolerancia a la actividad y conservando la integridad de la piel. De este modo los cuidados de Enfermería irán encaminados a:

Posición de Fowler que va a facilitar la expansión pulmonar, además las piernas colgando por el lateral de la cama originan estancamiento de sangre y disminución del retorno venoso (precarga) Por esto mismo se desaconseja el Trendelemburg.
Control de constantes y monitorización cardiaca: Tensión arterial, temperatura, Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y saturación de oxígeno.
Aliviar la ansiedad, tranquilizarle explicarle todos los procedimientos que se le realizan.
Obtención de gasometría basal y posterior control de la saturación de oxígeno para valorar si mejora el intercambio gaseoso y si hay una alteración ácido-básica.
Oxigenación mediante mascarilla de oxígeno al 40-50% e intubación si fuera necesario. Así se mejora la oxigenación y se mejora la eliminación de secreciones de los alvéolos. Preparar equipo de aspiración si se precisa.
- Canalización de una vía venosa periférica y extracción de analíticas. Se recomienda una central tipo Drum® para control de la presión venosa central (PVC). Evitar la sobrecarga de fluidos intravenosos.
- Realización de electrocardiograma para detectar posibles arritmias y/o signos de isquemia causa de la insuficiencia cardiaca.
- Sondaje vesical para un control de diuresis preciso.
- Realización de radiografía de tórax para valorar la congestión pulmonar y cardiomegalia.
- Administración del tratamiento médico. Los cuidados irán encaminados a prever los problemas causados por los efectos secundarios de la farmacoterapia. Los fármacos de elección en el EAP son:
  - Diuréticos: Para reducir el volumen de sangre circulante, disminuyendo así la sobrecarga ventricular.
  - Digital: Mejora la contractilidad miocárdica.
  - Opiáceos: El más utilizado es la morfina. Suprimen el dolor, alivian la angustia y disminuyen el retorno venoso al corazón y postcarga.
  - Nitritos: Producen vasodilatación venosa lo que disminuye precarga y postcarga.
  - Broncodilatadores: Mejoran la función respiratoria.
  - Drogas Vasoactivas: En casos de hipotensión y signos de hipoperfusión se usa la Dopamina® y la Dobutamina®. Algunos vasodilatadores arteriales como el Nitroprusiato actúan sobre la postcarga.

Cuidados de Enfermería en la fase post-crítica

Una vez pasada la fase aguda del EAP, los cuidados de Enfermería irán encaminados a prever los problemas derivados de la propia patología y a identificar precozmente los signos/síntomas de alarma que puedan empeorar la situación clínica del enfermo. Tales cuidados son:

Colocar al paciente en una situación que facilite el confort, respiración y retorno venoso.
Vigilar posibles variaciones de los signos vitales.
Observar la monitorización cardiaca para la detección precoz de arritmias.
Observar si existen signos de alteración respiratoria: disnea, ortopnea y cianosis.
Vigilar cambios en el estado psíquico: desorientación, confusión, letargo, nerviosismo y angustia.
Examinar la posible distensión del cuello.
Comprobar alteraciones de la integridad de la piel.
Vigilar la aparición de edemas.
Vigilar el ritmo y cantidad de flujo de líquidos intravenosos administrados.
Medir la ingesta y la eliminación.
Valorar y registrar el peso diario.
Evitar el estreñimiento.
Proporcionar una dieta hiposódica para controlar el edema.
Ayudar al paciente en las tareas básicas de la vida diaria según necesidad.
Promoción del descanso en insuficiencia cardiaca severa mediante el reposo en cama. En pacientes menos graves fomentar la deambulación progresiva según tolerancia.
Proporcionar cuidados de la piel en pacientes con edemas, tales como lavado, cambios posturales frecuentes, uso de colchón antiescaras, masajes y movilizaciones activas o pasivas.

Conclusión

Los cuidados de Enfermería en la atención del paciente con edema agudo pulmonar requieren de una exigente priorización de necesidades reales y potenciales ya que se trata de identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones más frecuentes que ponen en peligro la vida del paciente. Y que el éxito está en un buen plan de cuidados de Enfermería.

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