Plan de cuidados de enfermería mediante técnicas cognitivo-conductuales. Caso clínico obesidad
Autora principal: María Isabel Manga González
Vol. XVI; nº 10; 525
Nursing care plan through cognitive-behavioral techniques. Clinical case obesity
Fecha de recepción: 10/04/2021
Fecha de aceptación: 24/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 525
Autoras:
María Isabel Manga González – DUE. Centro de salud canal imperial, España
Laura Aguar Larraz, administrativo. Centro de Reconocimientos Médicos “Gómez Laguna”. Zaragoza, España
Beatriz Moré Rubio, Enfermera, Atención primaria del Sector I, Zaragoza, España. Sonia Usón Lucea, Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María del Mar Ayala Estévez, enfermera. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza, España
Leticia Civiriain San Miguel, Trabajadora Social , Fundación Picarral, Zaragoza, España.
Pilar Solanas Muñoz, enfermera, Alfajarín, Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
A continuación, se presenta un plan de cuidados enfermeros que proporciona a la paciente la ayuda necesaria para la evaluación de los riesgos y consecuencias que la obesidad provoca en su salud, dando a conocer hábitos saludables que promocionan la salud y el bienestar, además de incrementar la confianza de la paciente en sí misma y motivación necesaria para realizar los cambios. Para ello, una vez realizada una valoración enfermera según los patrones funcionales de M.Gordon e identificados los principales diagnósticos enfermeros, sus objetivos (NOC) y sus intervenciones (NIC), se ha elaborado una planificación de cuatro sesiones de Enfermera-paciente basadas en técnicas cognitiva conductuales.
PALABRAS CLAVE: Obesidad, Enfermería, NANDA, NIC, NOC.
SUMMARY:
The following is a nursing care plan that provides the patient with the necessary help to evaluate the risks and consequences that obesity causes on their health, making known healthy habits that promote health and well-being, in addition to increasing the patient’s confidence in herself and the motivation to make the changes. For this, once a nurse assessment has been carried out according to the functional patterns of M. Gordon and the main nursing diagnoses, their objectives (NOC) and their interventions (NIC) have been identified, a planning of four Nurse-patient sessions based on cognitive behavioral techniques.
KEYWORDS: Obesity, Nursing, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO
J., mujer de 77 años acude a su centro de salud de atención primaria, el día 20 de diciembre de 2020 en busca de ayuda profesional para mejorar su estado de salud, presenta hipertensión arterial con tratamiento farmacológico y obesidad tipo I, con IMC superior de 30.
Según la paciente su alimentación es equilibrada y variada a pesar de no tomar mucha fibra, toma un vaso de vino en las comidas. No realiza suficiente ejercicio y últimamente con el frío menos, antes solía salir a pasear con su vecina Teresa pero ahora ya no, subir las escaleras le cansa, a veces tiene que parar para recobrar el aliento. Reconoce que es debido a su sobrepeso y la falta de ejercicio. Es portadora de prótesis dental completa.
Tiene tres hijos, dos de ellos residen en el mismo pueblo, con ella en su casa y el otro hijo vive en Zaragoza. Tiene dos nietas con las cuales hay muy buena relación. J. es viuda reciente, (menos de un año), antes se ocupaba de la salud de su marido por lo que ahora se siente “sin nada que hacer”, aunque se ocupa de las tareas diarias de la casa.
No conoce hasta la fecha alergias medicamentosas.
Tiene buen control de esfínteres, aunque presenta estreñimiento (deposiciones una vez a la semana) con heces duras, compactas y poca cantidad.
J. es creyente católica, suele ir a misa, pero no todas las semanas.
Está preocupada por su estado actual de salud, de obesidad, quiere cambiar. Menarquia a los 13 años. Gestaciones 3. Partos 3. Abortos 0. Menopausia en el año 1986. Le operaron en el año 2001 de cataratas del ojo derecho.
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre:J.
Apellidos:
Fecha de nacimiento: 8 de abril de 1944
Estado civil: viuda.
Hijos: 3 varones
Vive con… J. vive en el pueblo con 2 de sus 3 hijos
Alcohol: un vaso de vino en las comidas.
Tabaco: No.
Drogas: No.
ANTECEDENTES PERSONALES
Alergias: no conocidas.
Patología: hipertensión arterial.
Tratamiento actual: Ramipril (1 cada 24 horas).
Intervenciones quirúrgicas: cataratas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Talla: 161 cm
Peso: 79.3 kg
IMC: 30.59 obesidad tipo I
Tensión Arterial: 140/85
Frecuencia Respiratoria: 14rpm
Frecuencia Cardiaca: 70 lpm
Temperatura: 36.8 ºC
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
PATRON I: PERCEPCIÓN/CONTROL DE LA SALUD
- Bebedora escasa de alcohol (bebe un vaso de vino al día)
- Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas.
- Tiene prótesis dentaria completa.
- Es consciente de su estado de salud y le gustaría mejorarlo, pero no sabe cómo.
PATRON II: NUTRICIONAL METABÓLICO
- Peso: 79.3 kg
- Talla: 161 cm
- IMC: 30.59 – OBESIDAD TIPO I
- El sobrepeso, suele venir acompañado de HTA y colesterol por lo que es importante controlarlo, J. presenta HTA controlada con medicación.
- La paciente asegura comer de todo y muy variado, sin embargo, sigue sin bajar de peso. Al profundizar en la entrevista descubro que consume poca fibra, no consume suficiente verdura y fruta.
PATRON III: ELIMINACIÓN
- Respecto a la micción no se observa ninguna alteración.
- La paciente presenta estreñimiento, defeca una vez a la semana y no demasiada cantidad, heces duras y compactas.
- Buen control de esfínteres
PATRON IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO
- La paciente es consciente de todos los beneficios que conlleva hacer ejercicio físico para mejorar su estado de salud, pero reconoce que no realiza el suficiente en su día a día.
- Apenas sale de casa y menos en invierno afirma, porque hace mucho frío. Al subir las escaleras de su casa se cansa y a veces tiene que parar para recobrar el aliento debido a su sobrepeso.
- Realiza las actividades domésticas como hacer la comida, limpiar, hacerse la cama, sale al mercado a comprar, pero ya menos porque se encargan de las cosas sus dos hijos.
- Presenta hipertensión arterial, aunque su tensión arterial actualmente está controlada debido al tratamiento.
PATRÓN V: REPOSO/ SUEÑO
- La paciente no tiene alterado el patrón del sueño, a mitad de noche se levanta para orinar, pero se vuelve rápido a dormir.
PATRÓN VI: COGNOSCITIVO/ PERCEPTUAL
- Presenta alteración en la visión, necesita gafas para leer.
- Refiere que ha perdido algo de audición.
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN/ AUTO CONCEPTO
- La paciente refiere cierto grado de ansiedad, por su estado de salud, está dispuesta a mejorar, pero no encuentra el momento adecuado.
- Es consciente de su situación de obesidad e hipertensión arterial.
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES
- Es viuda desde hace un año, acostumbrada a estar pendiente de la salud de su marido ahora se siente sola y “sin nada que hacer”.
- La relación con sus hijos es buena.
- Tiene amistades en el pueblo, pero con quien más habla es con su vecina Teresa, antes solían salir a pasear juntas.
- lleva a cabo las tareas del hogar, les hace la comida a sus hijos, friega, limpia…
PATRON IX: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
- Menarquia a los 12 años.
- Gestaciones 3
- Partos 3
- Abortos 0
- Menopausia en el año 1986.
PATRON X: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.
- Presenta estrés frente a su estado de salud y su incapacidad de mejorarlo.
- Presenta buena disposición para los cambios, ya que ha referido en varias ocasiones su deseo de cambio y acude a la consulta de atención primaria.
PATRÓN XI: VALORES/ CREENCIAS
- Creyente, cristiana católica.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c una dieta inadecuada m/p IMC 30.59
NOC:
1612 Control de peso.
1802 Conocimiento: dieta.
NIC:
1100 Manejo de la nutrición.
1260 Manejo del peso.
5606 Enseñanza: individual.
Estilo de vida sedentario r/c exceso de peso m/p elección de rutina diaria de bajo contenido en actividad física.
NOC:
0005 Tolerancia a la actividad.
NIC:
0200 Fomento del ejercicio
Estreñimiento r/c desequilibrio en la nutrición m/p defecación dificultosa.
NOC:
0501 Eliminación intestinal
NIC:
0440 Entrenamiento del hábito intestinal.
1100 Manejo de la nutrición.
0200 Fomento del ejercicio.
Ansiedad r/c estado de salud m/p preocupación
NOC:
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC:
6040 Terapia de relajación simple
Disposición para mejorar la gestión de la propia salud m/p interés en el aprendizaje
NOC:
1823 Conocimiento: fomento de la salud
NIC:
5614 Enseñanza: dieta prescrita
PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
En esta fase del plan de cuidados, se establece y se lleva a cabo unos objetivos y cuidados de enfermería para conseguir, reducir, y eliminar los problemas detectados en la paciente.
Se detecta en J. varios diagnósticos importantes a tratar, pero el diagnóstico de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades, es el más relevante ya que solucionando dicho diagnóstico ayudaría a la resolución de los demás. Por tanto, se centra como el objetivo principal en la solución de los diagnósticos.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: J. cambiará sus hábitos de vida no saludables, modificando su dieta y reduciendo su peso hasta conseguir un IMC adecuado y saludable para su estado de salud al final del tratamiento.
Para la realización de dicho objetivo, se citará a la paciente en cuatro consultas en un periodo de tiempo total de dos meses. Se realizará actividades para modificar sus hábitos de vida reforzados con técnicas psicosociales.
Consumido dicho tiempo la paciente deberá haber sido capaz de cumplir el objetivo del plan de cuidados.
CONSULTAS
PRIMERA CONSULTA:
OBJETIVO ESPECIFICO:
- sabrá identificar los alimentos que contribuyen a ganar peso y por tanto reducir su consumo en el periodo de tiempo de una semana.
Cito a la paciente el día 8 de noviembre de 2020 en el centro de salud, a las 10 horas.
La paciente acude con un buen aspecto y buena actitud, abierta a cambios y solicitando ayuda. Tras una toma de contacto procedo a explicarle el plan de cuidados y objetivo general. Le comento las sucesivas consultas y que va a tener que modificar sus hábitos actuales no saludables, convirtiéndolos en hábitos saludables. Para conseguir dichas modificaciones se recurre a la técnica cognitivo conductual del auto-registro.
El objetivo de esta sesión es que la paciente sepa identificar los alimentos que contribuyen a ganar peso y por tanto reducirlos. La paciente realizará un auto-registro dietético modificando las cantidades y con alimentos menos calóricos.
Para ello se le da información escrita de cada grupo de alimentos, exponiendo de una manera clara y sencilla las cantidades de grasa, proteínas y fibra que contiene cada uno. Recalcando los alimentos de alto contenido calórico como, por ejemplo:
- Alimentos fritos
- Las carnes grasas (vísceras y sesos)
- Guisos y estofados
- Quesos curados
- Salsas
- Mantequilla y margarina
- Coco
- Chocolate
- Alimentos precocinados
- Bollería industrial
Potenciando los alimentos saludables como:
- Frutas
- Verduras
- Carnes con bajo contenido en grasa (pavo y pollo)
- Pescado
- Alimentos frescos
Para que la paciente vea de una manera más visual las cantidades de comida que son las recomendables, se le proporciona fotografías de primer y segundo plato con las cantidades recomendadas.
El diario dietético semanal propuesto debe contener las cantidades de cada alimento de desayuno, comida, merienda y cena, este método incentiva a que la paciente tenga autocontrol sobre su conducta y que pueda comparar sus hábitos con los hábitos modificados.
Para tratar su preocupación sobre su estado de salud se recomienda que siga el tratamiento y que realice una serie de ejercicios de relajación que se le dan por escrito.
Una vez que la paciente tiene todo claro, se cita para dentro de una semana para observar el autorregistro realizado por la paciente.
SEGUNDA CONSULTA:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- integrará a sus hábitos saludables 30 minutos diarios de ejercicio físico en el periodo de tiempo de dos semanas.
- irá al baño con normalidad debido al incremento de fibra a su dieta, al aporte hídrico y al ejercicio físico en el plazo de tiempo de 2 semanas.
- reducirá su peso en 6.5 kilogramos en el periodo de tiempo de un mes.
J. acude a la consulta acordada el 15 de noviembre de 2020 a las 11 horas.
Me comenta que ha intentado evitar los alimentos más energéticos y modificar las cantidades, ya que las que ella hacía no coincidían con las fotos aportadas en la sesión anterior. Se le ve animada. J. refiere que el autorregistro le ha ayudado a planificar mejor las comidas y saber los alimentos ingeridos en días anteriores.
Se revisa el diario de alimentación. La paciente se ha tomado enserio las indicaciones y lo ha realizado correctamente. Se corrigen las cantidades de fibra, aumentándolas ya que continuaban siendo insuficientes.
Se lleva control de peso, ha bajado 3,300 gramos. IMC: 29.71
En esta segunda sesión el objetivo es que modifique sus hábitos inadecuados respecto al deporte y conseguir eliminar el estreñimiento que la paciente sufre. Apoyandonos de la terapia cognitivo conductual del condicionamiento operante (B.F. Skinner) animándola y motivándola recordándole las mejoras de salud que conlleva llegar a su peso ideal, y que lo conseguirá si sigue perdiendo peso. Se anima a J. a realizar un paseo diario de 30 minutos, como solía hacer con su vecina Teresa, ya que ha perdido 3,300 gramos en una semana el ejercicio físico le ayudará a perder más peso. No por ello tiene que descuidar las cantidades y el aporte calórico. Se recuerda la importancia de la hidratación, durante el ejercicio físico. Tanto el deporte como la adecuada ingesta de líquidos, le ayudaran a ir con mayor frecuencia al baño.
Se cita a la paciente en un mes para ver los resultados.
TERCERA CONSULTA:
OBJETIVO ESPECÍFICO:
- reducirá en 5.5 kilos su peso en el periodo de tiempo de un mes.
La paciente acude a consulta un mes después de la anterior visita. Se observa un buen aspecto y se le ve feliz.
Comenta que sigue las recomendaciones dadas y que está muy contenta con los resultados. Se le ve motivada y dispuesta a continuar mejorando su estado de salud.
J. refiere que al principio le costó realizar el ejercicio físico puesto que se cansaba y había perdido el hábito. Pero cada día se proponía ir a un punto de encuentro más lejos y ahora realiza 35 minutos de actividad física. Comenta que ha notado el resultado enseguida que se ve menos torpe y con más agilidad que la que tenía antes, ya no le cuesta subir las escaleras. Los días que su vecina no puede pasear le acompaña su hijo, por lo que está muy contenta de pasar más tiempo con él.
Se felicita por todo el esfuerzo realizado y se motiva para que continúe con esta actitud.
Se toman las constantes, están normales. J. ha perdido 7 kilos en un mes, más de lo puesto en el objetivo por lo que se anima a seguir así.
Comenta que ya va con más regularidad al baño, y que las heces son normales. Gracias al mayor aporte en fibra, ejercicio físico y una buena hidratación.
Se comenta que ya está cerca de la meta, de conseguir un IMC saludable. Que si sigue como este mes le va a resultar muy fácil, el objetivo de este mes es que pierda 5,5 kilogramos.
Se propone una programación de actividades en las que va aumentando el ejercicio a realizar hasta llegar a su IMC saludable y luego poder mantener este peso con ejercicio regular.
La paciente está dispuesta a seguir así y se cita para ver la evolución en la próxima y última sesión.
CUARTA CONSULTA:
La paciente acude a la cita acordada, acompañada de su hijo, el cual le ha ayudado en todo el proceso de cambio. Y sobre todo reforzándole en la realización de la actividad física.
Se pregunta qué impresiones tiene de su madre, como la ve y las mejoras que ha podido observar.
Comenta que su madre ha tenido un cambio de actitud, de estar en casa sin salir ha conseguido caminar todos los días 30 minutos, mínimo, cuidarse en la ingesta de calorías. Los cambios que ha observado son que su madre se encuentra mejor consigo misma tanto físicamente como psicológicamente. La ve más ágil ya que ha mejorado su estado físico, y más activa.
En cuanto a J. se muestra tranquila y satisfecha porque dice haber hecho las cosas bien este mes.
Después de la toma rutinaria de constantes vitales, se pesa y ha perdido 5,900 gramos.
Su peso total es de 63.1 kg a lo largo de las sesiones J. ha conseguido bajar 16.2 kg y tener un IMC de 24.34% por lo tanto un IMC de peso normal y saludable.
Se felicita a la paciente por todo el esfuerzo realizado, en estos dos meses, y se anima a mantener ese peso, para ello tiene que seguir con una dieta equilibrada y saludable con bajo contenido en grasas, y alto contenido en fibra. Llevar una correcta hidratación. Y practicar ejercicio diariamente, mínimo 30 minutos como ya está realizando.
CONCLUSIÓN Y EVOLUCIÓN
Durante todo este proceso del plan de cuidados, enfermería ha cuidado de promocionar la salud haciendo a la paciente consciente de las ventajas de esta decisión, aumentando así el interés y la motivación para el desempeño posterior, y ofreciéndole toda la información demandada por su parte.
Tras la realización de estas sesiones se ha conseguido de manera satisfactoria todos los objetivos marcados anteriormente ya que se ha llegado al final de las consultas con un buen grado de motivación e interés.
A partir de la última sesión realizada con J., en la cual consigue su peso teórico (ideal), se planifican nuevas sesiones de valoración enfermera para el control de su evolución y mantenimiento del peso alcanzado. También valorar y reforzar los cambios y las mejoras realizadas en su estilo de vida y evitar aquellas situaciones que le puedan inducir a la recaída en los hábitos de vida no saludables.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.