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Plan de cuidados en paciente con celulitis bacteriana. Caso clínico

Plan de cuidados en paciente con celulitis bacteriana. Caso clínico

Autora principal: Jana Rivas Cantín

Vol. XVI; nº 10; 524

Care planning process in bacterial cellulitis. Clinical case obesity

Fecha de recepción: 16/04/2021

Fecha de aceptación: 24/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 524

Autores:

  • Jana Rivas Cantín. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • José Miguel García Bruñén. Licenciado en Medicina. Médico Especialista en Medicina Interna. F.E.A Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • David Parra Olivar. Graduado en Enfermería. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Patricia Royo Tolosana. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  • Maria Plumed Tejero. Diplomada en Enfermería. Especialista en enfermería Familiar y Comunitaria. Especialista en enfermería Obstetrico–Ginecológica. Enfermera en Centro de Salud Almozara, Zaragoza (España).
  • Raquel de Jorge Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Ester Boira Muñoz. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La celulitis es una infección aguda de la piel y tejidos subcutáneos de origen bacteriano. Comúnmente afecta a la piel de extremidades inferiores, pero también puede presentarse en el rostro, brazos, zona perianal o tórax. La infección comienza en una zona determinada de la piel y está se extiende a continuación por encima o por debajo de la piel. Los dos patógenos principales son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes (50% casos).

En este artículo, se presenta un caso de un varón de 81 años con celulitis bacteriana en extremidad inferior derecha (EID) que acude a urgencias por enrojecimiento, inflamación, edema y tirantez de la piel, a lo que se suma una temperatura de 37.9ºC de dos días de duración y dolor intenso que le hace imposible dormir bien, caminar e incluso vestirse.

PALABRAS CLAVE: Celulitis bacteriana; plan de cuidados

ABSTRACT

Cellulitis is an acute infection of the skin and subcutaneous tissues of bacterial origin. It commonly affects the skin of the lower extremities, but it can also occur on the face, arms, perianal area, or chest. The infection begins in a certain area of the skin and then spreads above or below the skin. The two main pathogens are Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes (50% cases).

In this article, we present a case of an 81-year-old man with bacterial cellulitis in the lower right limb (EID) who attended the emergency room due to redness, inflammation, edema and tightness of the skin, to which was added a temperature of 37.9ºC lasting two days and severe pain that makes it impossible for you to sleep well, walk, or even get dressed.

KEYWORDS: Bacterial cellulitis; care planning

INTRODUCCIÓN

La infección de piel y tejidos blandos constituye una de las causas principales de consulta a nivel mundial, precedida únicamente por las infecciones de tracto respiratorio y las infecciones urinarias. La incidencia en los últimos años está en aumento, pudiendo estar relacionada con el envejecimiento de la población, mayor número de comorbilidades, situaciones de inmunosupresión y el uso indiscriminado de antibióticos.

La celulitis es una infección aguda de la piel y de sus tejidos subcutáneos, de origen bacteriano, con potencial para ser grave. La piel afectada tiene un aspecto inflamado y rojo, y suele ser dolorosa y caliente al tacto, generando pérdida del cabello.  Por lo general, la celulitis afecta la piel en la parte inferior de las piernas y pies, pero puede presentarse en el rostro (ojo, párpados…), los brazos y otras zonas como área perianal o tórax.

Esta enfermedad suele ocurrir cuando entran bacterias en la piel a través de una fisura o rotura (lesión vierta de la piel), o puede verse favorecida por situaciones de insuficiencia vascular o infecciones previas (fúngicas…) sin necesidad de una lesión abierta. Generalmente no es contagiosa.

Dicha infección comienza en una zona localizada de la piel y se extiende posteriormente bajo la piel o por encima de ella.  La infección se propaga por todo el organismo a través del sistema linfático o vascular (pudiendo llevar a una situación de sepsis con riesgo de fallecimiento).

Factores de riesgo:

  • Rupturas o descamación de la piel entre los dedos
  • Lesión o traumatismo con ruptura en la piel
  • Picaduras y mordeduras de insectos, mordeduras de animales o de personas
  • Úlceras a causa de ciertas enfermedades, como diabetes y enfermedad vascular
  • Uso de corticosteroides o medicamentos que inhiben el sistema inmunitario
  • Herida de una cirugía reciente

Los principales patógenos son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, responsables de más del 50% de las infecciones cutáneas. Menos frecuentes son estreptococos del grupo B, C y G, Clostridium spp… A destacar las tasas cada vez más elevadas de multirresistencias, principalmente Staphylococcus aureus meticilin resistente (SARM). Éste habría que sospecharlo si colonización/infección previa o manipulación diagnóstico-terapéutica, estancia en UCI, comorbilidades, ingresos previos, antibioterapia previa frecuente o ingreso prolongado.

Se estima que más del 30% de los pacientes reciben una terapia antibiótica inicial inapropiada, debido a la utilización de fármacos con espectro antimicrobiano inadecuado o una duración inadecuada del mismo, lo que se relaciona con un incremento en la estancia hospitalaria y a generar multirresistencias.

Respecto a la toma de muestras microbiológicas, hay una gran dificultad para la recogida de muestras de buena calidad. Esta debe tomarse de una zona representativa de la infección, en cantidad adecuada y evitando, en lo posible, la contaminación con la microbiota normal.

Se recomienda obtener la muestra antes de iniciar un tratamiento antibiótico, de aquellas lesiones que presenten signos clínicos de infección, estén deterioradas o no cicatricen. La muestra de tejido viable infectado (no de restos superficiales) o la obtenida por aspiración son las mejores desde el punto de vista microbiológico. La toma de muestras debe precederse de una buena limpieza y desinfección del área de la toma, utilizando una torunda estándar con medio de transporte estéril. Para las muestras recogidas por aspiración se utilizará un frasco estéril con cierre hermético.

En heridas abiertas, se recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados y lavar a chorro con suero salino estéril. En enfermos con infección grave o repercusión sistémica se recomienda además extraer hemocultivos (rentabilidad 30% si: sepsis, neutropenia o inmunodeficiencia, heridas contaminadas o sucias, y afectación de miembro proximal).

TRATAMIENTO

Para un tratamiento eficaz es necesario saber en qué momento nos encontramos en cuanto a la evolución de la celulitis. Cuando ésta es leve se aconseja administrar amoxicilina 500 miligramos (mg) cada 8 horas, cefradroxilo 1 gramos (g) cada 4 horas o cefalexina 500 mg cada 8 horas y como alternativa, en caso de alergia a la penicilina, se puede utilizar clindamicina 600 mg cada 8 horas o cotrimoxazol 800/160 mg cada 12 horas. En casos leves, la clínica mejora tras la administración de la medicación vía oral en 24-48 horas.

Una vez que se vuelve moderada, es decir, con síntomas sistémicos, progresión rápida o falta de respuesta tras 48 h con vía oral, se recomienda el cambio a vía intravenosa, administrando cefazolina 1 g intravenosa (iv) cada 8 horas, ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas o cloxacilina 2 g iv cada 6 horas. Si hay sospecha de Staphylococcus aureus resistente (SARM) la mejor elección es vancomicina, linezolid o daptomicina.

En cuanto a celulitis facial es preferible amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 8-12 horas vía oral o 1-2 gramos cada 6-8 horas.

En el caso de una celulitis grave con signos de sepsis o enfermedad de base, el tratamiento de elección es cloxacilina iv 2 gramos cada 4-6 horas ± ceftriaxona 1 g cada 24 horas. Si el paciente tiene alergia a penicilina o se sospecha SARM se utilizará vancomicina 1 g cada 12 horas iv, o linezolid 600 mg cada 12 horas vía oral o intravenosa, o daptomicina 6-8 mg por kilogramo cada 24 horas.

CASO CLÍNICO

Varón de 81 años, raza blanca. Habita en climas cálidos y húmedos. Sus antecedentes principales son diabetes mellitus tipo II de larga evolución, insuficiencia venosa crónica e hipertensión arterial. Además, exfumador desde hace 15 años. Tratamiento: valsartan 160 mg (1-0-0), metformina 850 mg (1-0-1).

Acude a urgencias con inflamación, aumento de temperatura y enrojecimiento de la piel de la extremidad inferior derecha, la cual está brillante, estirada y se asocia a una pérdida de cabello, junto con dolor intenso. En estos últimos días el dolor le impide moverse con normalidad e incluso caminar, a su vez, este le hace despertar en medio de la noche y tarda más de lo normal en poder ponerse los pantalones, calcetines y zapatos. Refiere que ha ido evolucionando poco a poco y que empeora con el rascado. Fiebre de 37.9ºC desde hace dos días con escalofríos y sudoración acompañante.

Exploración física: TA de 143/78mmHg, frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto, saturación de oxígeno basal de 94%, glucemia 234mg/dl y temperatura de 38ºC.

Paciente consciente y orientado, normohidratado, eupneico en reposo. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar sin ruidos añadidos. Abdomen anodino. Extremidad inferior derecha (EID) inflamada, con la piel dura y tirante, inflamada y con elevada temperatura al tacto, con el cual el paciente siente un dolor intenso. Piel con diversos puntos con una pequeña abertura por donde exuda líquido seroso, sin herida incisa aparente ni signos de trombosis aparentes. Extremidad inferior izquierda sin signos de alerta con indicios de edema, aunque sin fóvea, piel integra y normocoloreada.

Pruebas complementarias:

Analítica: Creatinina 1.2 mg/dL, Na 136, K 3.7, perfil hepático normal, PCR 146 mg/L, procalcitonina 0.7 ng/mL. Leucocitos 16500 (88% neutrófilos), Hemoglobina 14.5, VCM 88, Plaquetas 144000. Actividad de protrombina 85%, Fibrinógeno 7.0, D-dímero 450.

Radiografía de tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda

Microbiología: Se recoge una muestra estéril de EID dos zonas de abertura de la piel, habiendo lavado previamente toda la zona para evitar contaminación con la microbiota natural de la piel. Se realiza técnica estéril. Aislamiento de S. aureus (meticilin sensible)

A su vez, se realiza la extracción de hemocultivos coincidiendo con pico febril mayor de 37.8ºC, para comprobar si la infección ha traspasado a la sangre y pudiera haber sepsis generalizada. El resultado es negativo.

Evolución: Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona 2g cada 24 horas, desescalándose a cefazolina 1 g cada 8 horas una vez conocidos los resultados microbiológicos. La evolución fue favorable, siendo alta a los 7 días.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Objetivo: Realización de un plan de cuidados de enfermería en un paciente afectado de celulitis bacteriana en EID.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidades afectadas:

  • Necesidad de OXIGENACIÓN: Saturación basal de oxigeno a su llegada a urgencias de 94% basal, eupneico.
  • Necesidad de MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: En estos últimos días el dolor le impide moverse con normalidad e incluso caminar.
  • Necesidad de DORMIR Y DESCANSAR: El dolor le hace despertar en medio de la noche.
  • Necesidad de VESTIRSE Y DESVESTIRSE: tarda más de lo normal en poder ponerse los pantalones, calcetines y zapatos
  • Necesidad de MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Fiebre de 37.9ºC desde hace dos días con escalofríos y sudoración acompañante.
  • Necesidad de HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Piel con diversos puntos con una pequeña abertura por donde exuda líquido seroso, sin herida incisa aparente ni signos de trombosis aparentes

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

  1. Trastorno de la imagen corporal r/c modificación de su aspecto corporal m/p erupción repentina, inflamada y enrojecida (fuerza psíquica, conocimientos)

NOC:  Autoestima (1205)

  • Objetivo general: El paciente demostrará que relaciona su nueva imagen corporal con la patología.
  • Objetivos específicos:
    • El paciente relacionará su nueva imagen corporal y los cambios experimentados con la patología en el plazo de 5 días.
    • El paciente identificará los cambios en su imagen con la patología.

NIC:

Potenciación de la imagen corporal (5220).

Potenciación de la autoestima (5400).

  • Actividades:
    • Animar al paciente a identificar sus virtudes mediante la ayuda del psicólogo y su familia.
    • Observar en todo momento los niveles de autoestima del paciente.
    • Escuchar las preocupaciones del paciente.
  1. Dolor agudo r/c celulitis bacteriana

NOC:

Nivel del dolor (2102)

Control del dolor (1605)

  • Objetivo: El paciente reconocerá los síntomas del dolor y los signos de alerta para pedir ayuda, utilizando analgésicos de forma adecuada.

NIC:

Manejo del dolor (1400)

  • Actividades:
    • Considerar el tipo de dolor y seleccionar una estrategia de alivio del mismo
    • Colaborar con el paciente y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor
    • Utilizar medidas de control antes de que el dolor sea severo

Manejo de la mediación (2380)

  • Actividades:
    • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse
    • Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación
    • Desarrollar estrategias con el paciente para potencias el cumplimiento del régimen de mediación prescrito
  1. Deterioro de la integridad tisular r/c alteraciones de la elasticidad de la piel m/p pequeñas aberturas en la piel.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

  • Objetivo: Piel integra sin pequeñas aberturas exudativas

NIC:

Manejo de presiones (3500)

  • Actividades:
    • Vestir con prendas no ajustadas
    • Elevar la extremidad afectada para mejorar el edema
    • Comprobar la movilidad y actividad del paciente

Cuidados de las heridas (3660)

  • Actividades:
    • Limpiar con jabón antibacteriano una vez al día
    • Vendar de forma adecuada
    • Mantener posición que evite presionar la herida

CONCLUSIÓN

Las celulitis bacterianas son un motivo de consulta frecuente, están generalmente localizadas en las extremidades inferiores, y suelen requerir un diagnóstico clínico y microbiológico certero para que haya una evolución favorable. Por ello, es muy importante tanto la toma de muestras, como el cuidado de las heridas, implicando al paciente de una forma activa en dichos cuidados, además del control de los factores de riesgo cardiovascular.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014: 59: e10-52. Doi: 10.1093/cid/ciu444
  2. Salgado F, Arroyo A, Lozano AB et al. Documento de consenso de infecciones de piel y partes blandas. Avances en Enfermedades Infecciosas 2007; 8: Suppl 3: 1-32. 2
  3. Valderrama-Beltrán, et al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Manejo de las Infecciones de Piel y Tejidos Blandos en Colombia. Infectio 2019; 23(4): 318-346
  4. Stevens DL et al (Clin Infect Dis 2014; 59:147–59), Clinical Infectious Diseases, Volume 60, Issue 9, 1 May 2015, Page 1448, https://doi.org/10.1093/cid/civ114
  5. Guía de infecciones de piel y partes blandas, PROA Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) – 2020
  6. Lipsky BA, Aragón-Sánchez J, Diggle M et al. IWGDF guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Accesible en: http://www.iwgdf.org/files/2015/website_infection.pdf
  7. Manual de toma de muestras. Laboratorios clínicos norma UNE-EN ISO 15189. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) – 2020
  8. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona: Elsevier.
  9. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ªed. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2018.
  10. Bulechek GM, Butcher KH, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ªed. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2018.