- La pérdida de líquido es intermitente.
- No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física.
- Existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina.
En caso de no objetivarse hidrorrea franca, se optará por realizar las siguientes pruebas diagnósticas:
- Comprobación de pH vaginal (normal pH 3.4-5.5): Es un test colorimétrico. El líquido amniótico es alcalino (pH > a 6.5). Presenta falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos negativos (candidiasis).
- Ecografía fetal: evidencia de oligoamnios no existente previamente. Presenta una escasa sensibilidad y especificidad.
Ambas pruebas son poco específicas y no concluyentes por lo que en casos seleccionados en los que persiste la duda diagnóstica se recurrirá a:
- Pruebas bioquímicas:
3.1. Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) (PROM test®, Amnioquick®): La IGFBP-1 es una proteína sintetizada en el hígado fetal y en la decidua. Está presente en líquido amniótico a grandes concentraciones siendo su concentración mínima en sangre materna. Su sensibilidad varía del 74-100% y su especificidad del 77-98%.
3.2. Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) (Amnisure®): Es una proteína que se sintetiza en la decidua. La concentración en el líquido amniótico es de 100-1000 veces superior a la que se presenta en sangre materna. Está ausente en muestras biológicas como el semen u orina. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varia del 88-100%. Ambas son pruebas con similar sensibilidad y especificidad por lo que pueden ser utilizadas indistintamente en los casos en los que existe la duda diagnóstica de rotura de membranas.
- Amniocentesis diagnóstica. En casos muy seleccionados, el diagnóstico definitivo puede realizarse instilando fluoresceína en la cavidad amniótica mediante amniocentesis. La detección de fluoresceína en vagina a los 30-60 minutos confirma el diagnóstico de RPM, aunque pasado este tiempo pierde especificidad.
En dilataciones avanzadas con membranas expuestas tanto las pruebas bioquímicas como la amniocentesis con instilación de fluoresceína pueden presentar falsos positivos. (Meta-analysis of studies on biochemical marker tests for the diagnosis of premature rupture of membranes, 2014)
Tratamiento Farmacológico
El beneficio de la antibioticoterapia profiláctica para estreptococo del grupo B es bien conocido. La profilaxis intra-parto debe ser iniciada en toda paciente con cultivos para estreptococo del grupo B positivos durante el embarazo y/o ante cultivos desconocidos.
Las opciones terapéuticas incluyen:
- Penicilina 5 millones de unidades en bolo intravenoso, seguido de 2.5 millones de unidades cada 4 horas.
- Ampicilina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 4 horas.
- Eritromicina 500 mg intravenosa cada 6 horas.
- Clindamicina 900 mg intravenoso cada 8 horas (en caso de alergia a la penicilina).
- Cefazolina 2 gr en bolo intravenoso, seguido de 1 gr cada 8 horas (en caso de alergia a penicilina).
La terapia antibiótica combinada ha sido recomendada en el manejo conservador de la RPM y su meta es prevenir o tratar la infección ascendente intrauterina, prolongando así el embarazo y disminuyendo la infección materna y neonatal. La antibioticoterapia profiláctica mejora el pronóstico neonatal, reduciendo el riesgo de síndrome de distress respiratorio, sepsis temprana, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Los esquemas reconocidos son:
- Ampicilina 2 gr intravenosa + eritromicina 250 mg intravenosa cada 6 horas por 48 horas, seguido de amoxicilina 250 mg + eritromicina 250 mg vía oral cada 8 horas por 5 días.
- Clindamicina 600 mg intravenosa + gentamicina 4 mg/kg/día por 48 horas, seguido de clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas + gentamicina 2 mg/kg/día intramuscular cada 12 horas por 5 días.
La administración de corticoesteroides en embarazos pretérmino con RPM ha demostrado reducir la incidencia de síndrome de distress respiratorio, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante sin incrementar el riesgo de infección materna y/o neonatal. Se utilizan betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis. Es recomendado utilizar solo un esquema de madurez pulmonar fetal y en casos necesarios, máximo 2. El uso de la tocólisis en el embarazo con RPM, ha sido controvertido; sin embargo, algunas evidencias han demostrado su utilidad en períodos cortos de tiempo (48-72 hr), durante la administración de corticoesteroides en pacientes en manejo conservador.
No farmacológico
Los criterios de inclusión para el manejo conservador son:
- Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección,
- Ausencia de trabajo de parto,
- Bienestar fetal con un perfil biofísico (Tabla 3) igual o mayor a 8 puntos,
- Pool mayor de líquido amniótico mayor de 2 cm,
- Ausencia de malformaciones fetales congénitas incompatibles con la vida,
- Consentimiento informado de la paciente,
- Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o tratamiento con esteroides.
El manejo conservador tiene la finalidad de prolongar la gestación sin incrementar el riesgo de infección materna o neonatal, disminuyendo así la morbimortalidad neonatal. El manejo incluye métodos de vigilancia que identifican infección intraamniótica subclínica o infección neonatal inminente, ya sea con métodos invasivos (biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, examen general de orina, cultivos cervico vaginales y amniocentesis) y no invasivos (perfil biofísico y estudio Doppler de arteria umbilical).
El estudio Doppler de la arteria umbilical no ha demostrado ser útil como marcador de infección en pacientes con RPM (1), solo se ha asociado al resultado perinatal adverso. El perfil biofísico igual o menor a ≤6 es un buen predictor de infección fetal inminente en pacientes con RPM. El feto con infección primero manifiesta ausencia de reactividad en la prueba sin stress y la ausencia de movimientos respiratorios y la ausencia de movimientos corporales y tono son signos tardíos de infección. Las pacientes con una evaluación ultrasonográfica por pool mayor de líquido amniótico menor de 1 cm tienen un menor período de latencia, mayor incidencia de sepsis neonatal y corioamnionitis; se asocia a cultivos positivos de líquido amniótico. En tratamiento de la ruptura prematura de las membranas de acuerdo a la edad gestacional se describe:
Todas las pacientes en manejo conservador deben ser hospitalizadas para:
- Vigilancia de la temperatura y la frecuencia cardiaca (4 veces al día),
- Cuantificación diaria de fórmula blanca con diferencial (leucocitos y bandas),
- Examen general de orina,
- Evitar tactos vaginales, (excepto cuando la paciente se encuentre en trabajo de parto o se requiera su inducción),
- Cultivos de líquido amniótico y secreciones vaginales,
- Antibioticoterapia,
- Esquema de madurez pulmonar fetal,
- Documentar madurez pulmonar fetal (fosfatidilglicerol, relación lecitina-esfingomielina o densidad óptica de 650 nm) mediante la toma de líquido amniótico por pool vaginal o amniocentesis,
- Perfil biofísico diario.
La amniocentesis es útil para evaluar el estado microbiológico del líquido amniótico y corroborar la madurez pulmonar fetal. El cultivo de líquido amniótico es la prueba de oro para diagnosticar infección; sin embargo, el cultivo del mismo lleva varios días y no siempre se logra obtener líquido amniótico suficiente para su evaluación, por lo que se han creado pruebas rápidas y sensibles para detectar invasión microbiana intraamniótica: interleucina 6 (>7.9 ng/ml), presencia de leucocitos (>30 leucocitos /ml), glucosa (<10mg/dl) y tinción de Gram positiva.
El perfil biofísico fetal es una prueba útil para predecir corioamnionitis y sepsis neonatal en pacientes con RPM y embarazo pretérmino. Un perfil biofísico igual o menor a 7 en las últimas 24 horas previas a la interrupción de la gestación se asocia con sepsis neonatal temprana o infección intraamniótica subclínica con una sensibilidad del 94%, especificidad del 97%, valor predictivo positivo del 94% y valor predictivo negativo del 97%. El perfil biofísico igual o menor a 7 es un buen predictor de infección fetal inminente en pacientes con RPM. El feto con infección primero manifiesta ausencia de reactividad en la prueba sin stress y la ausencia de movimientos respiratorios y la ausencia de movimientos corporales y tono son signos tardíos de infección.
Las pacientes con una evaluación ultrasonográfica por pool mayor de líquido amniótico menor de 1 cm tienen un menor período de latencia, mayor incidencia de sepsis neonatal y corioamnionitis; se asocia a cultivos positivos de líquido amniótico. En las pacientes en manejo conservador los criterios de interrupción del embarazo son:
- Perfil biofísico igual o menor a 6 puntos,
- Pool mayor de líquido amniótico menor a 2 cm,
- Trabajo de parto,
- Corioamnionitis,
- Compromiso fetal con prueba sin stress ominosa (bradicardia fetal o desaceleraciones variables persistentes o tardías),
- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o prolapso de cordón,
- Documentación de madurez pulmonar fetal o embarazo mayor de 34 semanas de gestación,
- Solicitud de la paciente de salir del manejo conservador,
- Interrupción vía abdominal en embarazos entre 27 y 32 semanas,
- Embarazos mayores de 33 semanas se deberá procurar la vía vaginal, reservando la vía abdominal cuando existan indicaciones obstétricas.
(ACOG Practice American, 2007
III. FUNDAMENTOS DEL PROCESO
NANDA International, Inc. Proporciona una terminología de diagnósticos enfermeros estandarizados y presenta todos sus diagnósticos en un esquema de clasificación, es decir una taxonomía. Para ayudar a organizar los conceptos de interés de la práctica de la Enfermería. (NANDA INTERNATIONAL, 2015-2017)
NOC, Con la clasificación se pretende: “Definir el receptor de los cuidados; pormenorizar que describen los resultados; en qué niveles de abstracción se deben desarrollar y cómo deben plantearse; describir resultados que procedan de acciones de cuidados enfermeros y sean el resultado de los diagnósticos enfermeros identificados y finalmente cómo y cuándo se realizará la medición de los resultados” (NOC 5º EDICIÓN)
NIC, Es la relación ordenada de las actuaciones que las enfermeras llevan a cabo en el desempeño de su papel cuidador o, como señalan McCloskey y Bulechek. ”La Clasificación de Intervenciones Enfermeras es una clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de Enfermería” (NIC, 6º EDICÓN)
IV. HISTORIA CLÍNICA Y VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES
Embarazada de 36 SDG con, FPP: 19 de abril del 2017 con puerperio fisiológico.
A) Ficha de identificación
Nombre: L.R.H.
Edad: 34
Estado civil: casada
Carnet perinatal: si
Domicilio actual: Ejido. Santa Lucia
Teléfono: 9142020361
Religión: ninguna
Ocupación: labores del hogar
Ultimo grado de estudio: primaria
Diagnóstico médico: embarazo de 36SGD por FOR con ruptura prematura de membranas.
B) Valoración familiar
Estructura familiar:
El tipo de familia es de tipo nuclear, con un ingreso de $ 7,500 mensual.
Papeles de y funciones de la familia.
La paciente refiere que la única persona que tiene trabajo fuera del hogar es su esposo su trabajo que corresponde es de vigilante, el grado de satisfacción de su trabajo es bueno, el papel de la responsabilidad del hogar de cada uno de los miembros de la familia es proveer y proteger cuidados. La esposa se encarga al cuidado de sus hijos y de alimentarlos, el esposo trabaja y aporta recursos económicos al hogar, sus hijos estudian actualmente la secundaria. Por lo consiguiente el modo en cómo se reparten las responsabilidades relativas a la crianza, el esposo y la esposa, son: la pareja cuida a los hijos y el esposo ayuda cuando regresa de su trabajo. A si mismo refieren que los que toman las decisiones son los padres y el método que siguen para llevarlas a cabo es que entre los dos padres primero platican y llegan a un acuerdo. La familia refiere que se sienten con buena satisfacción.