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Plan de cuidados en el paciente psiquiátrico en urgencias

Plan de cuidados en el paciente psiquiátrico en urgencias

Se presenta el caso de un joven de 21 años que es remitido en UVI móvil del 061 a urgencias por episodio de agitación, autoagresión y agresividad verbal a su madre en domicilio tras consumición de cannabis y comprimidos de tranxilium.

AUTORES

  • Lorena Marchal Sansaloni (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)
  • Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa)
  • Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)
  • Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital de Alcañiz)

RESUMEN

Se presenta el caso de un joven de 21 años que es remitido en UVI móvil del 061 a urgencias por episodio de agitación, autoagresión y agresividad verbal a su madre en domicilio tras consumición de cannabis y comprimidos de tranxilium. Se plantea ingreso en sala de observación pendiente de que ceda la intoxicación y poder evaluarlo clínicamente, y según su evolución, decidir el plan de tratamiento a llevar a cabo. Se elabora un Plan de Cuidados Estandarizado empleando las taxonomías NANDA-NIC-NOC enfocado en el estado actual del paciente, con el fin de brindar unos cuidados integrales de calidad.

Palabras clave: Enfermería, Salud Mental, Plan de Cuidados Estandarizado, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Here is the case of a 21-year-old boy who was referred to the mobile ICU of 061 to the emergency department for episode of agitation, self-aggression and verbal aggressiveness to his mother at home after consumption of cannabis and tranxilium tablets. The patient was admitted to the observation room pending transfer of the poisoning and to be able to evaluate it clinically, and according to its evolution to decide the treatment plan to be carried out. A Standardized Care Plan is elaborated using NANDA-NIC-NOC taxonomies focused on the current state of the patient, in order to provide quality comprehensive care.

Keywords: Nursing, Mental Health, Standardized Care Plan, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Joven de 21 años con antecedentes de TDHA y trastorno desafiante de la personalidad, que es llevado a urgencias por los servicios de emergencias tras presentar episodio de agitación y agresividad, llegando a autoagredirse y agredir verbalmente a su madre. Para su traslado, ha precisado de 15 mg de Midazolam IM y 7.5 mg IV.

A su llegada a urgencias, responde a estímulos y a la llamada. Orientado en tiempo y espacio. Aspecto normocoloreado y normohidratado. Eupneico. Debido al estado en el que se encuentra, es imposible realizar la anamnesis y la exploración, precisando de contención mecánica en 5 puntos, vigilancia permanente y administración de 1 ampolla de Haloperidol y 5 mg de Diazepam. A la espera de ser valorado por Psiquiatría cuando se encuentre menos somnoliento.

La madre nos comenta que, durante los últimos días, ha presentado un comportamiento muy extraño con alucinaciones visuales. Relata que su empeoramiento conductual y su consumo de THC viene a raíz del fallecimiento de su padre. Estuvo ingresado en un centro de psiquiatría infantil en Madrid a los 15 años, y posteriormente fue internado en un centro para deshabituación, donde estuvo 1 año y medio con muy buena adherencia al tratamiento. A su salida, retomó de nuevo el consumo de tóxicos en su día a día, y continuamente relata que “no ve lo que él ve, y que no es capaz de especificarle más, pero nota que le provoca mucho miedo lo que ve y siente”. No acepta ayuda ni quiere ir a ningún psiquiatra ni psicólogo. La madre refiere que cuando no consume, no está agresivo y presenta buena conducta.

Se decide ingreso en sala de observación para revaloración clínica del paciente. Se mantiene agitado tras los efectos farmacológicos administrados, negándose a la colaboración. Mantiene una actitud negativista, auto y heteroagresividad pese a contención mecánica, demandante de descontención, emitiendo insultos al personal sanitario y refiriendo que “sois unos mentirosos, soltadme, no estoy loco”. Se le explica en numerosas ocasiones la necesidad de colaboración por su parte, pero a pesar de eso, se muestra irreconducible e incrementa su actitud desafiante con amenazas.

Pruebas complementarias: se realiza ECG y analítica de sangre sin alteraciones, y además, prueba de tóxicos en orina, siendo positivo en: MDMA, THC, BZD y Metanfetaminas.

VALORACIÓN

Para llevar a cabo la valoración de Enfermería, se han empleado los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon:

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

Consumidor de tóxicos. No tiene adherencia a tratamientos farmacológicos ni a medidas terapéuticas. Correcto calendario vacunal.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

Nutrición desequilibrada. La madre recoge que en los últimos días el horario de comidas ha sido muy desorganizado. Dado a su nerviosismo y estado de agitación que ha presentado, no quería comer y se alteraba cuando se le insistía. Solo comía dulces y galletas a deshoras. Aparentemente, presenta buen estado de hidratación. Sin alteraciones bucales ni dificultades para masticar, tragar, etc. No alergias.

Presenta algunos arañazos y heridas superficiales provocadas por él mismo durante los episodios de autoagresión que ha presentado.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

No extreñimiento. Consistencia y regularidad de las heces normal. Micciones muy frecuentes, ya que continuamente demanda beber agua.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

Hemodinámicamente estable. TA: 98/45; frecuencia cardíaca: 62x’; Saturación de Oxígeno: 96%. ECG normal, sin alteraciones de la repolarización. Sin antecedentes respiratorios ni cardíacos.

Autónomo para las actividades de la vida diaria. Actualmente, se encuentra haciendo un Ciclo formativo en un instituto de su ciudad, al cual no asiste desde hace 3 semanas. La madre nos comenta que desde pequeño ha sido muy activo en el deporte, practicando hasta 3 deportes a la vez. Sin embargo, desde que comenzó con el consumo y con sus comportamientos agresivos, dejó de practicarlos.

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

La madre nos comenta que no suele dormir por las noches, que mayormente duerme algo durante el día. Pero en general, duerme poco y no descansa lo suficiente. Tiene dificultad para conciliar el sueño.

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO

Responde a estímulos y a la llamada. Se encuentra orientado en tiempo y espacio. Aunque a su llegada, su discurso era incoherente y no se mostraba colaborador, con agitación e intranquilidad, tras valoración a los 2 días, se muestra más tranquilo y colaborador. Habla fluidamente, con prosodia adecuada. Discurso coherente y organizado, centrado en el episodio que ha motivado su estancia hospitalaria. Refiere gran dependencia a THC. No expresa ideación autolítica. No se aprecian alteraciones del curso ni del contenido del pensamiento.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

Como se ha comentado anteriormente, presenta una conducta agresiva tanto físicamente hacia él mismo, como hacia objetos, y también agresión verbal hacia la madre como al personal sanitario. Se encuentra nervioso durante todo el tiempo de ingreso, y en los ratos en los que se encuentra algo más tranquilo, mantiene una actitud llorosa y un tanto depresiva. Se mantiene negativista todo el tiempo, imponiendo y exigiendo sus demandas sin querer escuchar a nadie, tampoco a su madre.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

Con el comienzo en el nuevo curso escolar del Ciclo formativo, ha conocido a nuevos compañeros, pero no mantiene mucha relación con ellos. La madre nos comenta que, sus antiguos amigos, debido a su actitud tan agresiva que también mantiene con ellos, no quieren relacionarse con él y ya no le avisan para salir, lo que ha hecho que esté aún más deprimido y retraído.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Patrón sin alteraciones

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

Los mecanismos de afrontamiento son el consumo de tóxicos. Incapacidad para afrontar la situación.

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS

No se han recogido datos al respecto.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y OBJETIVOS (NOC)

Tras hacer una valoración general y priorizar aquellos diagnósticos más importantes, se va a realizar un plan de cuidados estandarizado enfocado en el estado actual de la paciente, estableciendo los siguientes diagnósticos:

  1. Ansiedad R/C crisis situacionales M/P agitación e insomnio.

INTERVENCIONES

  1. Escucha activa.
  • Mostrar interés en el paciente.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
  • Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  1. Administración de medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.
  • Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto a los medicamentos.
  1. Disminución de la ansiedad
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

RESULTADOS

  1. Autocontrol de la ansiedad.
  2. Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
  3. Controla la respuesta de ansiedad.
  1. Deterioro de la interacción social R/C trastorno del autoconcepto M/P cambios en el patrón de interacción.

INTERVENCIONES

  1. Modificación de la conducta: habilidades sociales.
  • Ayudar al paciente y familiares a que valoren los resultados esperados de la interacción social, establezcan recompensas para los resultados positivos y solucionen los problemas con los objetivos no resueltos.
  • Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.
  • Ayudar al paciente a escenificar las etapas de conducta.
  1. Potenciación de la socialización.
  • Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o ir al cine.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.
  • Fomentar el respeto de los derechos de los demás.

RESULTADOS

  1. Habilidades de interacción social
  2. Asertividad
  3. Utilizar formas de resolución de conflictos
  4. Implicación social
  5. Interacción con miembros de la familia
  6. Participación en actividades de ocio.
  1. Déficit actividades recreativas R/C deterioro cognitivo y aislamiento social M/P

INTERVENCIONES

  1. Terapia de actividad
  • Determinar con el compromiso del paciente con el aumento de frecuencia y gana de actividades.
  • Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
  • Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
  • Ayudar a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
  • Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.
  1. Potenciación de la socialización
  • Fomentar la implicación en relaciones potenciales y establecidas.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.
  • Ayudar al paciente a que aumente la conciencia de sus virtudes y sus limitaciones en la comunicación con los demás.
  • Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.

RESULTADOS

  1. Participación en actividades de ocio
  2. Refiere relajación con las actividades de ocio.
  3. Identificación de opciones recreativas.
  1. Insomnio R/C deterioro del patrón normal M/P dificultad para conciliar el sueño

INTERVENCIONES

  1. Mejorar el sueño
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al del sueño.
  • Fomentar el aumento de las horas de sueño.
  • Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
  1. Terapia de relajación simple
  • Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
  • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (terapia musical, meditación y relajación muscular progresiva).
  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
  • Reafirmar regularmente el uso de la relajación, alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos.

RESULTADOS

  1. Sueño
  2. Horas de sueño cumplidas.
  3. Calidad del sueño.
  4. Eficiencia del sueño.

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO

Tras últimas valoraciones por parte de psiquiatría, se decide quitar contención de un brazo y de una pierna al mostrarse más tranquilo. No obstante, tras episodio de heteroagresividad hacia la madre ante la interposición de límites de esta última y tras decirle que probablemente estuviese ingresado un tiempo, se agita y le propicia un puñetazo. No respeta límites y tira todo lo que encuentra a mano. Al informarle de no proseguir el proceso de descontención, inicia un nuevo episodio de agitación psicomotriz, llegando a la autoagresividad, dándose golpes en la cabeza.

Se decide, de nuevo, contención mecánica de 5 puntos y administración de 1 ampolla de Haloperidol y 1 ampolla de Sinogan vía IM.

BIBLIOGRAFÍA

Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.

Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.