Plan de cuidados en el postoperatorio de un sinus pilonidal
Autora principal: Paula Diest Pina
Vol. XV; nº 22; 1150
Care plan in the postoperative period of a pilonidal sinus
Fecha de recepción: 12/10/2020
Fecha de aceptación: 16/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1150
Autora: Paula Diest Pina
Centro de trabajo: Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Resumen
La cirugía de sinus pilonidal consiste en la escisión de toda la cavidad del quiste para evitar la posterior reproducción del mismo. Es una patología con elevada incidencia en la población que en el postoperatorio necesita los cuidados de los profesionales de enfermería. La cirugía puede realizarse mediante el cierre de la lesión para la cicatrización de la herida por primera intención o dejando la herida abierta para su cierre por segunda intención. El tiempo que van a necesitar de recuperación y de curas van a ser largos por lo que los enfermeros deben de estar capacitados para su abordaje mediante unos cuidados de calidad.
Palabras clave: quiste dermoide, diagnóstico de enfermería, cierre por segunda intención.
Abstract
Pilonidal sinus surgery consists of the excision of the entire cavity of the cyst to avoid its subsequent reproduction. It is a pathology with a high incidence in the population that needs the care of nursing professionals in the postoperative period. Surgery can be performed by closing the injury for first-intention wound healing or leaving the wound open for second-intention closure. The time that they will need for recovery and cures will be long, so the nurses must be trained to approach it through quality care.
Keywords: dermoid cyst, nursing diagnosis and closure by second intention.
Introducción
El sinus pilonidal se considera una condición inflamatoria crónica a nivel interglúteo en la región sacrococcígena1. Esta zona presenta periodos intercurrentes de formarse un absceso en los cuales el paciente sufre una alteración relevante de su calidad de vida1.
Es más frecuente en adultos jóvenes de género masculino2.Es una enfermedad frecuente, se calcula una incidencia de 26 por cada 100000 habitantes3.
Hasta recientemente se creía que era una afección congénita, pero se ha descubierto que es el resultado mecanismos etiológicos3.
Es un absceso crónico producido al introducirse en los folículos pilosos ensanchados, bacterias a nivel interglutear2. Los poros se forman por el efecto de tracción hacia debajo de los glúteos que ejercen fuerza sobre la piel fija del hueso coccígeo sobre todo al ponerse de pie y sentarse2. Posteriormente se introduce el pelo y origina un absceso crónico que termina en reacción gigantocelular de cuerpo extraño2. Los pelos son originarios de la espalda, eliminados de forma natural y son succionados por la presión negativa de los glúteos2. El hirsutismo y la obesidad se han descrito como factores de riesgo2.
Actualmente no existe un tratamiento estandarizado, pero se basa en la escisión de los tractos del seno con cierre primario o dejando la herida abierta para el cierre por segunda intención3.
Clínica
Tiene una presentación variable, describiéndose tres fases:
-Asintomático: presencia de uno varios orificios en la línea media de la región sacrococcígea por los que se pueden exteriorizar pelos4,5.
-Aguda: signos y síntomas de inflamación aguda en la región sacrococcígea, entre ellos, dolor, volumen fluctuante, alza térmica puede existir drenaje de secreción purulenta o hemática4.5.
-Crónica: trayecto fistuloso eliminado pus y pelos en la región sacrococcígea4 pudiéndose eliminar secreción seropurulenta al exterior4,5.
Alrededor del 50% de los casos se encuentra en fase aguda caracterizándose por dolor en la región interglútea que aumenta con movimientos que estiren la piel de la fisura5. También puede existir drenaje purulento o sanguinolento y menos frecuentemente síntomas sistémicos como fiebre y compromiso del estado general5.
El examen físico se caracteriza por la observación del aumento de un poro en la línea media de la fisura natal5. Los pacientes en estadio crónico presentan uno o más orificios y se puede palpar un cordón fibroso uniendo los diferentes orificios5.
Se ha descrito que el 50% de los pacientes que lo presentan de forma aguda terminan con un absceso crónico5. Caracterizándose por una historia intermitente de dolor, supuración y la existencia de más de un orificio fistuloso5.
Diagnóstico
Se basa en la historia clínica y el examen físico5. Sin embargo, ante la duda diagnóstica se puede hacer una ecografía de partes blandas5. Se tiene que hacer un diagnóstico diferencial con abseco perianal, foliculitis, hidradenitis supurativa, fístula anorrectal, enfermedad de Crohn y cáncer basocelular5.
Tratamiento
No existe unanimidad en describir cual es el mejor tratamiento para la resolución del cuadro, pero el definitivo es la cirugía5.
La fase aguda debe abordarse con el drenaje del absceso y la antibioterapia para poder dejar la zona sin cambios inflamatorios, menos riesgo de infección y mantener la zona para un mejor abordaje quirúrgico1.
El tratamiento ideal debería poseer una corta estancia hospitalaria, provocar poco dolor, posibilitar una rápida reincorporación laboral y tener una baja recurrencia5.
La literatura enumera multitud de técnicas y estrategias quirúrgicas y quirúrgicas3. Pudiéndose diferenciar a groso modo las que se basan en escisión de los tractos del seno con cierre primario de la herida o dejando la herida abierta para cerrarlo por segunda intención3.
Un metanálisis comparó las tasas de infección, recurrencias y tiempo de curación de las técnicas abiertas frente a las cerradas5. De este estudio de desprendió que no existen diferencias especialmente significativas en cuanto a la tasa de infección5. Sin embargo, hay mayor tasa de recurrencia en las heridas cerradas por primera intención que frente a segunda5. Además, el tiempo de curación es mayor en las heridas cerradas por segunda intención5.
Objetivos
El objetivo del artículo es realizar un PAE (plan de cuidados de enfermería) para el personal de enfermería que atienden el centro de salud a estos pacientes para evitar complicaciones postquirúrgicas.
Metodología
Se ha realizado para el abordaje del caso, una revisión bibliográfica en bases de datos como Cuiden, Pubmed y Science Direct. Se han priorizado artículos escritos en castellano en los últimos diez años. Para la elaboración del plan de cuidados se ha usado la taxonomía NANDA-NIC-NOC para poder abordar el caso desde un lenguaje estandarizado.
Caso clínico
Varón de 24 años, sin ninguna patología de interés, salvo obesidad e hipercolesterolemia que acude a la consulta de atención primaria para realizarse la primera cura de la herida quirúrgica por escisión de un sinus pilonidal.
Durante el año 2019 empezó a notar dolor en la zona sacrococcígea acompañado de una secreción serohemática. Necesitó acudir durante ese año en tres ocasiones a urgencias para du drenaje y posterior antibioterapia. Finalmente, se le remitió a la consulta de cirugía general donde se incluyó en lista de espera quirúrgica para su escisión.
A comienzos del año 2020 se le realizó en la CMA la escisión del sinus pilonidal. La anestesia fue local con mepivacaína 2% más sedación con propofol al 10 % más midazolan más fentanest acompañado de unas gafas con capnografía. Se le dejó a juicio del cirujano la herida abierta para cierre por segunda intención con una placa de bálsamo del Perú/ aceite de ricino y una compresa a modo oclusivo.
Antecedentes personales
Presenta IMC de 32 por lo que esta diagnosticado de obesidad. Desde la consulta de enfermería de atención primaria, se le ha recomendado, en diversas ocasiones la conveniencia de mayor actividad física y llevar una dieta saludable.
Diagnosticado en 2018 de hipercolesterolemia tratado con simvastatina 20mg.
El único antecedente quirúrgico es una artroplastia de hombro por una caía de la bicicleta en el año 2017.
Presenta alergia alimentaria a los frutos secos.
Exploración general
Durante la valoración en la primera consulta se muestra consciente y orientado. Se le toman las constantes vitales porque hace tiempo que no se le realiza un seguimiento y presenta: 90 pulsaciones por minuto, 36ºC de temperatura axilar, tensión arterial de 130/65 mmHg y 99% de saturación de oxígeno.
Se revisa la hoja del alta hospitalaria de la CMA sin ningún dato de interés.
Se le nota nervioso porque cree que la cura le va a hacer bastante daño. Refiere que estos días no ha podido descansar bien por el dolor.
Valoración según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson
1-Respiración/Circulación: SO2: 99%. TA: 130/58 mmHg FC:90.
2-Nutrición/Hidratación: No sigue una alimentación equilibrada a pesar de estar diagnosticado de obesidad e hipercolesterolemia. Refiere que abusa de la cocina precocinada y que ha intentado seguir una dieta en varias ocasiones sin éxito. Ingesta de 1,5 de agua al día. Mucosas normocoloreadas e hidratadas.
3-Eliminación: Continente. Debido a la operación tiene miedo de ir al baño.
4-Movimiento y Postura: Tiene un trabajo de oficina y después no práctica ningún deporte.
5-Descanso y Sueño: Refiere que nunca ha dormido bien pero que desde que le comunicaron la intervención quirúrgica todavía duerme peor.
6-Vestirse y Desvestirse: Independiente.
7-Termorregulación: 36 ºC.
8-Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel: Buena hidratación y sin alteraciones.
9-Seguridad: Sin hallazgos.
10-Comunicación: No presenta ningún problema de comunicación y se encuentra orientado y participativo en todo momento de la entrevista.
11-Creencias y valores: Sin hallazgos.
12-Autorrealización: Ingeniero de telecomunicaciones.
13-Ocio y actividades recreativas: Asiste al conservatorio de música donde aprende a tocar la guitarra eléctrica. Además, acude a multitud de congresos de robótica.
14-Aprender: Realiza preguntas sobre su estado de salud.
Plan de cuidados6,7,8
NANDA: Riesgo de infección r/c la solución de continuidad de la piel tras la intervención quirúrgica.
NOC: (1103) Curación de la Herida por segunda intención.
NIC: (1610) Baño: Actividades:
-Ayudar con el cuidado perianal si es preciso.
-Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
(3590) Vigilancia de la piel: Actividades:
– Comprobar la temperatura de la piel.
-Observar si hay enrojecimiento, calor externo o drenaje de la piel o las membranas mucosas.
(3660) Cuidado de las heridas: Actividades:
-Colocar de manera que se evite presionar la herida.
-Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida.
-Despegar apósitos y limpiar los restos de la herida.
-Enseñar al paciente y al miembro de la familia a curar la herida.
-Limpiar la zona afectada con solución salina a presión.
NANDA: Deterioro de la movilidad física r/c el dolor tras la intevención quirúrgica.
NOC: (200) Deambulación caminata
NOC: (300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria
NIC: Fomento del ejercicio. Actividades:
– Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
-Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
– Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
NIC: (1800) Ayuda al autocuidado. Actividades:
-Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel decapacidad.
-Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
NANDA: Déficit de autocuidado baño e higiene r/c la incapacidad para lavar toda la parte del cuerpo de una vez.
NOC: (301) Cuidados personales: baño.
NOC: (305) Cuidados personales: higiene.
NIC: (1610) Baño: Actividades:
-Ayudar con el cuidado perianal, si es preciso.
– Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
-Ayuda con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea.
NANDA: Estreñimiento r/c la disminución del nivel de actividad y/o miedo al posible dolor al defecar.
NOC: (501) Eliminación intestinal
NIC: (430) Manejo intestinal: Actividades:
–Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
– Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
– Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.
– Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
-Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases, di procede.
– Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.
Resultados
El paciente acude dos días después de la cirugía con su hoja de pauta remitida por el cirujano general que valora, lavado con agua, jabón y gasas y antibioterapia. Al destapar la cura se observa una herida a nivel sacro de 4 por 7 cm en el pliegue interglúteo con tejido de granulación, exudado abundante junto con signos de infección.
Al observar que está teniendo una evolución tórpida se maneja la herida bajo el concepto TIME (T:tejido no viable, I: infección-inflamación, M: control de humedad y E: granulación).
Mediante técnica estéril se procede al lavado de la zona con suero fisiológico con presión y secado con gasas estériles. En la zona perilesional se aplica povidona yodada para evitar la contaminación de la zona. Se pautan curas cada 48 horas con un apósito de alginato de calcio con plata para abordar el alto exudado y la infección. Además, se añade como apósito secundario, uno adhesivo hidrocelular para el sacro para conseguir una cura en ambiente húmedo. Se instruye al paciente y al familiar que si a lo largo de día mancha realice de nuevo la cura en su domicilio.
A las dos semanas se observa que ya no hay infección, pero sigue habiendo exudado por lo que se cambia el apósito de plata por un apósito de fibra gelificante junto al apósito secundario y curas dos veces a la semana
Al mes acude a la consulta de cirugía general a la revisión y el médico pauta que se sigan las mismas indicaciones hechas hasta entonces hasta la curación. Se sigue con la misma cura y cada vez disminuye el exudado hasta que mes y medio después de la cirugía la zona cicatriza de forma correcta.
Bibliografía
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8- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados enfermería (NOC) 4ª ed. Madrid. Elsevier. 2013