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Plan de cuidados enfermero a paciente con bypass axilo-bifemoral y dehiscencia de herida quirúrgica con exposición del bypass

Plan de cuidados enfermero a paciente con bypass axilo-bifemoral y dehiscencia de herida quirúrgica con exposición del bypass

Autora principal: Laura Reinado Lansac

Vol. XV; nº 22; 1149

Nursing care plan for patient with axilo-bifemoral bypass and dehiscence of the surgical wound and bypass exposed

Fecha de recepción: 14/10/2020

Fecha de aceptación: 16/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1149 

Autores:

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería.  Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en la Unidad de Cuidados Críticos .Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Mujer de 67 años con antecedentes clínicos de Isquemia Crónica Grado 4 a la cual se le practicó hace un mes una revascularización de la EEII derecha por medio de un Bypass axilo-bifemoral.  Acude al servicio de urgencias con dehiscencia de la herida quirúrgica. El bypass esta expuesto por lo que hay riesgo de infección y rotura de este. Ingresa en la unidad de Cirugía vascular aunque también precisara colaboración con el servicio de Cirugía Plástica.

Palabras Calve: Plan de cuidados enfermeros, NANDA, NIC, NOC, Isquemia crónica, Bypass axilo-bifemoral.

ABSTRACT

67-years-old woman with clinical history of chronic grade 4 ischemia was practised the revascularization of the right lower limb one mounth ago through axilo-bifemoral bypass. She goes to emergencies because she has dehiscence of the surgical wound. The bypass is exposed so there are risk of infection and it could break. She is admitted in the Vascular Surgery Unit altough also will need Plastic Surgery colaboration.

Keywords: Nursering care plan, NANDA, NIC, NOC, Chronic ichemia, axilobifemoral bypass.

ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 67 años con antecedentes clínicos de Isquemia Crónica Grado 4 a la cual se le practicó hace un mes una revascularización de la EEII derecha por medio de un Bypass axilo-bifemoral

Acude al servicio de urgencias por dehiscencia de la herida quirúrgica. El bypass está expuesto por lo que hay riesgo de infección y rotura de éste.

Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II, Hipercolesterolemia, Hipotiroidismo, AIT en 2016, Endarterectomía carotidea izquierda 2017, Trastorno de ansiedad generalizado, Fibrilación auricular. Fumadora de 1 paquete al día.

Tratamiento habitual: Doxazosina 4mg 1-0-0, Seguril 1-1-0, Hidroclorotiazida 12.5mg 1-0-0, Metformina 850mg 1-0-1, Liraglutida 6mg/mil (VICTOZA) dosis 1,2 antes de la comida, Bisoprolol 2.5 1-0-0, ácido acetil salicilico 0-1-0, clopidogrel 0-1-0, levotiroxina 75mg 1-0-0, escitalopram 15mg 1-0-0, omeprazol 40 1-0-0.

Tras la valoración en urgencias se decide su ingreso en planta de Cirugía Vascular. Se inicia antibiótico  intravenoso de amplio espectro como profilaxis por el riesgo de infección aunque no se observan signos a simple visa. La paciente esta afebril y sin dolor.

Realizamos cura de la dehiscencia, se encuentra algo de fibrina y se puede ver el bypass. Aunque no es muy amplia la dehiscencia si que es profunda, recogemos cultivo de la herida y realizamos cura estéril con clorhexidina jabonosa y suero fisiológico, liberando la fibrina con una pinza quirúrgica sin poner  en compromiso el bypass.

Dejamos una tira de alginato sin plata al no haber infección aparentemente. La cura se realizara diariamente.

Valoramos en sesión clínica el caso, se realiza un Doppler donde se observa la buena vascularización de la extremidad. A pesar de ello se completa el estudio con un Angio-TAC. Tras evidenciar el buen funcionamiento Bypass se decide continuar con las curas y completar la dosis de antibiótico intravenoso ya que el cultivo es negativo.

Es una evolución lenta ya que precisa curas estériles diarias para evitar las infecciones y no se puede dar el alta con curas ambulatorias por el riesgo que también hay de rotura del bypass.

Tras pedir colaboración a Cirugía Plástica se realiza la transposición del sartorio para cerrar la dehiscencia. El posoperatorio no resulta muy cruento. Se realizan curas con povidona yodada y apósitos estériles. Tras estar en reposo absoluto varios días y sin apenas débito en los drenajes se le da el alta por parte del servicio de Cirugía Plástica y posteriormente el alta hospitalaria con curas ambulatorias y retirada de las grapas a los 15 días en la consulta de Cirugía Vascular.

NECESIDADES BASICAD DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

La paciente no precisa soporte de O2 en ningún momento desde su ingreso en la unidad.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Normohidratada. Presenta un exceso notable de peso, con un IMC de 32. Su dieta es muy abundante, sobretodo en grasas saturadas y carbohidratos. Abusa de la bollería industrial y de los ultraprocesados. Al ingresar en la unidad se evidencia por un gran descontrol glucémico, precisando corregirlo con insulina rápida.

  1. Necesidad de eliminación.

La paciente es autónoma para la eliminación aunque prefiere colocarse bragas-pañal durante la noche por tener cierta incontinencia de urgencia según ella.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Paciente autónoma que no presenta alteración de esta necesidad.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Presenta insomnio asociado a su Trastorno de ansiedad generalizado, precisa inductores del sueño además de ansiolíticos. Aun así su calidad de sueño es mala con sueños fragmentados y alteración del ritmo circadiano desde que ingreso.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Precisa ser motivada por su hija, con la que vive, ya que según la paciente es incapaz de saber que prendas son las correctas según la temperatura o la ocasión requerida.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Se mantiene afebril desde el ingreso. A pesar de ello se le recogen hemocultivos por el riesgo de infección de la herida.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Se observa que la paciente es algo descuidada en su higiene, es su hija quien la motiva. Durante el ingreso, después de ser intervenida y precisando reposo absoluto se observa poca colaboración por parte de la paciente para ayudar en su higiene en la cama. No presenta lesiones por el encamamiento ya que es durante pocos días y su movilidad en la cama no se ve mermada. Descuido en su higiene de uñas.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Tiene miedo a que se le infecte la herida por estar en el medio hospitalario.

  1. Necesidad de comunicarse.

Expresa sentimientos de miedo acerca de la evolución tan lenta del cierre de la herida y al tener que volver a pasar en tan poco tiempo por quirófano. Su hija es su principal apoyo, convive con ella. Expresa sentimientos de baja autoestima situacional, de descuido personal por su peso y su aspecto poco pulcro.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

La paciente esta recientemente jubilada, apenas sale de casa, si no es por la insistencia de su hija.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

No realiza actividades recreativas mas allá de ver la televisión. Dice no sentirse con ánimo para realizar nada mas.

  1. Necesidad de aprendizaje.

No siente motivación para el aprendizaje ni la socialización.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC

(00004) Riesgo de Infección r/c dehiscencia de herida quirúrgica con exposición del bypass axilo-bifemoral. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

  • Objetivos (NOC)

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Control del riesgo (1902)

  • Intervenciones (NIC)

Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:

*Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
*
Anotar las características de la herida.
*
Anotar las características de cualquier drenaje producido.
*
Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
*
Mojar en solución salina, si procede.
*
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
*
Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión si procede.
*
Vendar con gasas de malla apropiada, si es necesario.
*
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
*
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
*
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.

Protección contra las infecciones (6550): prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades:

*Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
*Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
*Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
*Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
*Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
*Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
*Fomentar una ingesta nutricional suficiente
*Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
*Facilitar el descanso.
*Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
*Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios.
*Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
*Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
*Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
*Retirar las flores y plantas de la habitación del paciente.
*Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

(00146) Ansiedad r/c estado de salud actual, complicaciones en su anterior intervención quirúrgica m/p disminución de la habilidad para resolver problemas y ser autosuficiente.

  • Objetivos (NOC)

Aceptación del estado de salud (1300): reconciliación con las circunstancias de salud.

Control de la ansiedad (01402):acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

  • Intervenciones (NIC)

Fomentar el sueño (1850)

Actividades:

*Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
*Enseñar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
*Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
*Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
*Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en exceso.
*Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
*Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
* Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
*Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
*Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
*Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede).
*Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
*Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
*Fomentar el aumento de las horas de sueño si fuera necesario.
*Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.

Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresante, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

*Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
*Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
*Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
*Disponer un ambiente de aceptación.
*Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
*Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
*Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
*Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
*Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
*Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
*Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
*Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
*Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
*Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

Apoyo emocional (5270): proporcionar seguridad, aceptación y animo en momentos de tensión.

Actividades:

*Comentar la experiencia emocional con el paciente.
*Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
*Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
*Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
*Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
*Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
*Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
*Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
*Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
*No exigir demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

(00108) Déficit de autocuidado, baño/ higiene r/c con la falta de motivación, su trastorno de ansiedad generalizado, m/p falta de higiene en general produciendo un olor corporal desagradable.

  • Objetivos (NOC)

Cuidados personales: baño (301)

Cuidados personales: higiene (305)

  • Intervenciones (NIC)

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)

Actividades:

*Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
*Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
*Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
*Facilitar que el paciente se bañe él mismo.
*Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.
*Fomentar la participación de los padres / familia en los rituales habituales antes de irse a la cama.
*Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado.

Cuidado de las uñas (1680): fomentar el normal aspecto de las uñas y prevenir la aparición de lesiones en la piel relacionadas con un cuidado inadecuado de las mismas.

Actividades:

*Controlar o ayudar a cortar las uñas, de acuerdo con la capacidad de autocuidados del paciente.
*Mojar las uñas en agua caliente, jabonosa y empujar las cutículas hacia atrás con la ayuda de una herramienta adecuada.
*Humedecer la zona alrededor de las uñas para evitar la sequedad.
*Observar si se produce algún cambio en las uñas

BIBLIOGRAFIA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de
  3. enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  4. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.