Plan de cuidados en paciente con COVID-19
Autora principal: Cristina Aréjula Tarongi
Vol. XV; nº 24; 1236
Nursing care plan for a patient with COVID-19
Fecha de recepción: 09/11/2020
Fecha de aceptación: 14/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1236
Autoras:
- Cristina Aréjula Tarongi. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Elena Tambo Lizalde.Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Nuria Ramos Jiménez.Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Resumen:
Paciente mujer de 63 años diagnosticada de COVID 19 ingresada en planta de neumología desde hace 4 días con mala evolución, aumento de disnea, mayor trabajo respiratorio y empeoramiento de su estado general es trasladada a Unidad de cuidados intensivos por aumento de disnea donde se procede a intubación orotraqueal (IOT) y tras resultados de analítica arterial a maniobra de pronación.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson, COVID-19.
Abstract:
63-year-old female patient diagnosed with COVID 19 admitted to the pneumology plant for 4 days with poor evolution, increased dyspnoea, increased respiratory work and worsening of its general condition is transferred to Intensive Care Unit for increased dyspnoea where orotracheal intubation (IOT) is performed and after results of arterial analysis at pronation maneuver.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson, COVID-19.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Mujer de 63 años que tras 2 días de fiebre de más de 38 ºC, disnea y tos llama a centro de salud y es diagnosticada de COVID-19, acude a urgencias y es ingresada en planta de neumología. En el momento del ingreso en planta Saturación O2: 87%, Frecuencia cardíaca: 110 x´y temperatura: 37,9ºC. Durante su ingreso en planta es tratada en un primer momento con gafas nasales de hasta 4 litros por minuto requiriendo el 2º día de ingreso que opten por oxigenoterapia de alto flujo con una FiO2 de hasta el 100% y 60 lpm. Tras mala evolución y empeoramiento de su estado general y analítico es trasladada a unidad de cuidados intensivos (UCI)
Al ingreso en UCI aumento de disnea, gran trabajo respiratorio y taquipnea se decide IOT para terapia con ventilación mecánica invasiva (FiO2 85%, PEEP 8, VT 550) para lo cual es necesario relajación y sedación con etomidato y anectine y la posterior canalización de vía central subclavia, catéter arterial, sonda nasogástrica que conectaremos a aspiración suave y sondaje vesical para control de diuresis.
Tras valoración de gasometría arterial se decide maniobra de pronación para mejorar su estado ventilatorio.
Datos personales:
- Alergias: No conocidas
- Datos clínicos: Hipercolesterolemia, neo de mama ( mastectomía de mama derecha en 2018) (quimioterapia + radioterapia 2018) sin recidivas.
- Medicación actual: simvastatina 40 0-0-1, omeprazol 40 1-0-0, paracetamol 1gr si dolor.
- Intervenciones quirúrgicas: mastectomía en 2018.
No tiene hábitos tóxicos.
Exploración general:
Paciente sedado y relajado con Midazolam y Propofol.
- Constantes tras IOT: TA 120/80, SatO2 93%, frecuencia respiratoria 30 rpm, frecuencia cardíaca 50 x´, Tª 37,8 ºC.
- Auscultación cardíaca: normal
- Auscultación pulmonar: mala ventilación pulmonar izquierda
- Auscultación abdominal: sin hallazgos de interés.
- EEII: sin hallazgos de interés.
Pruebas complementarias:
- Analítica sanguínea y orina: Hemograma; hemoglobina 11.4 g/dl, leucocitos 18100 células/mm3, plaquetas 154000m3, Bioquímica; glucosa 163 mm/hg, urea (en orina) 0.46 d/dl, creatinina 0.38 mg/dl ,sodio 140 mEq/l, Gases arteriales; P02 74 mm/Hg PCO2 41 mm/hg, ph 7.5 (con Fi02 del respirador al 70%)
- Radiografía de tórax: neumonía bilateral.
- ECG: ligera taquicardia sinusal.
NECESIDADES:
Una vez ingresado en UCI realizaremos una valoración del paciente a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson.
- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
– Estado respiratorio: Paciente intubado en modo IPPV al 85%, una vez bien relajado está adaptado a respirador, manteniendo unas respiraciones en torno a 30 rpm. Tras IOT y pronación mejora su saturación hasta 93%. Secreciones abundantes y fluidas. Mucosa oral en buen estado.
– Estado circulatorio: Mantiene frecuencias cardíacas en torno a 50x´ y tensión arterial de 120/60. Febrícula de 37,8ºC. Buena coloración de la piel.
- NECESIDAD DE COMER Y BEBER:
– Se encuentra en dieta absoluta debido a su estado de sedación. Portador de Sonda nasogástrica la cual conectamos a aspiración suave las primeras horas tras IOT. Pasadas 6h iniciamos nutrición enteral que iremos subiendo volumen según tolerancia.
– Peso: 76 kg, talla: 1,65 cm. Previo a ingreso mantenía una dieta equilibrada.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
– Debido a su estado de sedación no controla esfínteres. Es portador de sonda vesical Foley nº 14 con lo cual es dependiente para la eliminación urinaria. La diuresis es adecuada, en torno a 120 ml/h
– Colocamos pañal, hace deposición abundante y pastosa.
- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA:
– Se encuentra en estado de sedación profundo por lo que ella no es capaz de moverse por sí sola. Debido a su estado respiratorio está colocada en decúbito prono. Estará en esta posición durante 16 h aprox, tras pasar estas horas colocaremos en decúbito supino.
– Es dependiente para mantener una buena postura.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:
– Sedoanelgesiada con perfusión de midazolam, propofol y morfina. Tranquila y adaptada.
- NECESIDAD DE VESTIR Y DESVESTIRSE:
– Dependiente para todo.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
– En el momento del ingreso Tª 37,8 ºC. El ambiente de la unidad es cálido, tapamos exclusivamente con una terna hasta que disminuya su febrícula.
- NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS:
– Presenta un aspecto limpio y aseado. Piel hidratada y con buena coloración. Higiene adecuada de pelo y uñas. Dependiente en estos momentos para todo tipo de aseo.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:
– En el momento del ingreso no refiere dolor.
– Tras administrar sedoanalgesia exclusivamente muestra muecas de dolor al aspirar secreciones que cesan al terminar.
– Protegida de posibles caídas con barreras en la cama.
- NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:
– Se encuentra tranquila, inconsciente y sedada. No es posible la comunicación.
- NECESIDAD PARA ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS O VALORES:
– No valorable en este momento.
- NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE:
– No valorable. Se encuentra en reposo y sedada.
- NECESIDAD DE RECREARSE:
– No valorable.
- NECESIDAD DE APRENDER:
– No valorable debido a su estado de inconsciencia.
PLAN DE CUIDADOS:
– Diagnóstico: Riesgo de infección.
– Código diagnóstico: 00004.
– Definición: Riesgo de infección relacionado con dispositivos invasivos (catéteres y sonda vesical) y defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel/estereotomía).
– Dominio: 11 Seguridad/ protección.
– Clase: 1 Infección.
– Necesidad: 9 Evitar peligros.
– Patrón: I Percepción-control de la salud.
NOC:
– Control del riesgo. Proceso infeccioso.
NIC:
– Protección contra las infecciones (6550)
– Cuidado del catéter urinario (1876)
– Manejo de la eliminación urinaria (0590)
– Control de infecciones (6540)
ACTIVIDADES:
– Realizar todas las técnicas con la mayor asepsia para evitar posibles infecciones.
– Lavado de manos exhaustivo y colocación de guantes previa administración de medicación manipulación de la paciente.
– En el caso de aspiración de secreciones, canalización de vía central y/o arterial y colocación de sonda vesical nos pondremos siempre bata, guantes y gorro estéril.
– Evitar desconexiones innecesarias.
– Curas y cambio de apósito de zona de punción según protocolo de unidad con clorhexidina.
– Cambio de sonda vesical/ catéter arterial/vía central y TOT con riguroso cumplimiento según protocolo.
– Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos.
– Código diagnóstico: 00047.
– Definición: Riesgo de alteración en la epidermis y/o en la dermis
– Dominio: 11 Seguridad protección.
– Clase: 2 Lesión física
– Necesidad: Moverse y mantener buena postura.
– Patrón: I Percepción-control de la salud.
NOC:
– Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
NIC:
– Prevención de úlceras por presión (3540)
– Vigilancia de la piel (3590)
– Cuidados de la piel. Tratamiento tópico (3584)
– Cuidados de las úlceras por presión (3520)
– Cuidados del paciente encamado (0740)
– Manejo de presiones (3500)
ACTIVIDADES:
– Cambios posturales. Al encontrarse en decúbito prono (DP) hay que realizar cambios de brazos y lateralización de cabeza cada 2-3 horas. Mover a posición decúbito supino (DS) tras 16 horas aproximadamente.
– Uso de almohadas mientras esté en DP para evitar la presión prolongada en muslos, tórax y abdomen.
– Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada.
– Si es preciso uso de tratamiento tópico y apósitos de protección.
– Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz.
– Código diagnóstico: 00032
– Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada
– Dominio: 4 Actividad-reposo
– Clase:4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
– Necesidad: 1 Oxigenación.
– Patrón: IV Actividad-Ejercicio.
NOC:
– Estado de los signos vitales (00802)
– Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
– Estado respiratorio: Ventilación (0403)
NIC:
– Monitorización de los signos vitales (6680)
– Monitorización respiratoria (3350)
– Aspiración de las vías aéreas (3160)
– Manejo de la ventilación mecánica invasiva (3300)
ACTIVIDADES:
– Intubación y estabilización de las vías aéreas.
– Vigilancia de constantes vitales.
– Vigilancia de parámetros, alarmas e indicadores del respirador.
– Administración de la medicación que favorezcan la relajación muscular y una mejor adaptación al respirador.
– Mantener una vía aérea permeable a través de la aspiración de las secreciones.
– Diagnóstico: Limpieza ineficaz de vías aéreas.
– Código diagnóstico: 00031
– Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
– Dominio: 11 Seguridad y protección.
– Clase: 2 Lesión física.
– Necesidad: 1 Oxigenación.
– Patrón: IV Actividad-Ejercicio.
NOC:
– Control de la aspiración (1918)
– Estado respiratorio: intercambio gaseoso. (0415)
– Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
NIC:
– Precauciones para evitar la aspiración (3200)
– Aspiración de las vías aéreas (3160)
– Oxigenoterapia (3320)
– Mejorando la tos (3250)
ACTIVIDADES:
– Aspiración de secreciones al menos una vez por turno y cada vez que la situación lo requiera.
– Vigilancia y registro del tipo de secreciones y cantidad.
– Mantener tubo, tubuladuras y camisa limpios, así como el sistema de fijación.
– Vigilar posibles complicaciones ( tapones mucosos, desconexiones)
– Evitar posibles extubaciones accidentales y movilidad del tubo orotraqueal a través de una buena técnica de sujeción del mismo.
– Diagnóstico: Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia.
– Código diagnóstico: 00039.
– Definición: Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o una ausencia de los mecanismos normales de protección.
– Dominio: 11 Seguridad/Protección.
– Clase: 2 Lesión física.
– Necesidad: 2 Comer y beber.
– Patrón: II Nutricional-metabólico.
NOC:
– Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410)
– Estado respiratorio: ventilación (0403)
– Prevención de la aspiración (1918)
– Estado neurológico (00909)
NIC:
– Precauciones para evitar la aspiración (3200)
– Aspiración de las vías aéreas (3160)
– Manejo de las vías aéreas (3140)
– Manejo de la nutrición (1100)
ACTIVIDADES:
– Comprobar neumotapón de TOT previo a la limpieza bucal.
– Comprobar tras colocación de sonda nasogástrica y ante cualquier duda que nos surja la desembocadura de la sonda al tracto digestivo.
– Vigilar una buena permeabilidad de la sonda nasogástrica.
– Lavado de sonda nasogástrica tras cada administración de medicamentos a través de ella con 50cc de h20.
– Aspirar secreciones de cavidad bucal y de TOT.
– Una vez iniciada la nutrición enteral vigilar los débitos cada 6h para controlar que el paciente está haciendo una buena digestión de la misma.
– Diagnóstico: Deterioro de la mucosa oral r/c desnutrición m/p dificultad para deglutir
– Código diagnóstico: 00045.
– Definición: Estado en el que el individuo presenta alteraciones en la integridad de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.
– Dominio: 11 Seguridad protección.
– Clase: 2 Lesión física.
– Necesidad: 2 Comer y beber.
– Patrón: II Nutricional-metabólico
NOC:
– Higiene bucal (1100)
NIC:
– Manejo de la nutrición (1100)
– Manejo del dolor (1400)
– Manejo de líquidos/electrolitos (2080)
– Mantenimiento de la salud bucal (1710)
ACTIVIDADES:
– Limpieza de cavidad bucal con lavados de clorhexidina o hexetidina diluidos con agua al menos una vez por turno.
– Hidratación de labios con vaselina.
– Vigilancia y registro del estado de la mucosa bucal y posterior administración de medicamentos ante la posible aparición de hongos.
– Limpieza exhaustiva y retirada de posibles placas en lengua y resto de mucosa debido a la sequedad de la zona.
– Aspiración de secreciones acumuladas en cavidad oral.
– Administración previa de analgesia/sedación en el caso de observar gestos de dolor o desadaptación durante la limpieza bucal.
– Diagnóstico: Hipertermia.
– Código diagnóstico: 0007.
– Definición: Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.
– Dominio: 11 Seguridad y protección
– Clase: 6 Termorregulación
– Necesidad: 7 Mantener la temperatura corporal
-Patrón: II Nutricional-metabólico.
NOC:
– Termorregulación (00800)
NIC:
– Monitorización de los signos vitales (6680)
– Regulación de la temperatura (3900)
– Tratamiento de la fiebre (3740)
ACTIVIDADES:
– Administrar antitérmicos pautados.
– Evitar abrigar en exceso.
– Aplicar si fuera preciso medios físicos.
– Vigilar y registrar temperatura.
BIBLIOGRAFÍA:
- – North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010
- – Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
- – Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.