Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con ictus
Autora principal: Marta Polo Ruiz
Vol. XV; nº 24; 1237
Nursing care plan for patient with stroke
Fecha de recepción: 05/11/2020
Fecha de aceptación: 14/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1237
AUTORES:
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea López López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Master Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Experto Universitario en Patología vascular para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en Unidad de Cuidados Críticos. Experto en Patología Vascular para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
Una de las primeras causas de mortalidad en el mundo occidental es el Ictus, siendo la primera causa de incapacidad y de coste económico sanitario, repercutiendo a nivel familiar, profesional, laboral y social.
El ICTUS es un trastorno cardiovascular brusco y súbito, producido en los vasos sanguíneos cerebrales. Se puede diferenciar en dos tipos principales: Hemorrágico que produce la extravasación de sangre de los capilares, e Isquémico que produce la falta de riego del cerebro.
El objetivo del presente trabajo es estandarizar los cuidados y mejorar la forma en la que se trabaja estas patologías mediante el uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC en función de la bibliografía presentada. Para ello se utiliza en modelo de Virginia Henderson como referencia a raíz de las necesidades que tiene alteradas el paciente al que se le ha diagnosticado un ictus, permitiendo la atención a cada una de las necesidades alteradas.
PALABRAS CLAVE:
Ictus, cuidados de enfermería, necesidades, Proceso Atención Enfermería.
ABSTRACT:
Stroke is accounted for being one of the main important causes of death in the Western world, and the first cause of disability. It also entails high health care costs, and affects family relationships, as well professional, labour and social status.
Stroke is an abrupt and sudden cardiovascular disorder, produced in the cerebral blood vessels. It can be differentiated into two main types: hemorrhagic that produces the extravasation of blood from the capillaries, and Ischemic that produces the lack of irrigation of the brain.
The aim of this study is to standardize care and improve the way in which these working conditions by using the NANDA, NIC and NOC taxonomies based on the literature.
For this article is used in Virginia Henderson model reference following requirements that have altered the patient who has been diagnosed with hemorrhagic stroke, allowing attention to each of the altered needs.
KEYWORDS:
Stroke, nursing care, needs, nursing care plan
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 57 años que acude a urgencias derivado de su MAP por comenzar hace 5 horas con hemiparesia de extremidad superior e inferior derecha y hemianopsia derecha. Durante el episodio refiere cefalea que cede con la administración de analgesia en el centro de salud y unas cifras tensionales de 160/125, cifras que descienden tras toma de captopril 50mg v.vo
En el centro de salud se contacta con el 061 quien se pone en contacto con Neurología para valoración de activación de código ictus. Se desestima tratamiento reperfusor por síntomas de más de 4,5 horas de evolución. El paciente es enviado a Urgencias.
Datos personales:
Alergias: penicilina y derivados, sulfamidas, pirazolonas.
Datos clínicos:
HTA
DM tipo 2
Asma
IQ: hernia umbilical 2012
IQ artropolastia rodilla izquierda 2015
Medicación Actual:
Omeprazol 20mg en desayuno
Humulinakiwi Pen 100ui/ml 10 ui en desayuno
Losartan/HCTZ 10/12,5 mg en desayuno
Escitalopram 10 mg en desayuno
Lormetazepam 1mg en cena
Montelukast en cena
Paracetamol si precisa
DESARROLLO:
A la llegada del paciente al servicio de urgencias se realiza;
- Constantes vitales: TA154/100, FC: 91 p.m., FR: 36 rpm, Saturación de oxigeno: 94% basal. Tª: 38 ºC
- Exploraciónfísica: Paciente bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico
Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos.
Auscultación pulmonar: normoventila en todos los campos.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.
Sin edemas en extremidades inferiores.
- Exploración neurológica: Paciente consciente y orientado. Pupilas isocoricas y normoreactivas. Campimetría por confrontación con hemianopsia en campo derecho. Lenguaje con fallo de nominación. Hemiparesia derecha. cefalea
- TAC cerebral: área de hipo densidad en la región temporo-occipital izquierda con pérdida de la diferenciación SB-SG sugestiva de lesión isquémico agudo-subaguda. No signos de transformación hemorrágica. Sistema ventricular no dilatado. Estructuras de línea media centradas.
Tras el paso por urgencias el paciente fue ingresado en la Unidad de Ictus con diagnostico establecido de infarto establecido temporo occipital izquierdo de etiología todavía sin determinar.
Se solicita por ello extensión del estudio con RM craneal, VSCAN, estudio neurosonológico completo con test de burbujas, AS con autoinmunidad e hipercoagulabilidad.
Se ha elaborado un plan de cuidados dirigido al paciente con ictus isquémico y a su familia, que determina las intervenciones y los objetivos deseados en base a los diagnósticos establecidos con el fin de minimizar al máximo las posibles complicaciones y secuelas y reducir la estancia hospitalaria.
VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- OXIGENACIÓN:
Paciente fumador. Respira normalmente sin ayuda de oxigenoterapia. Vías aéreas permeables. En ocasiones durante el ingreso golpes de tos que el paciente asocia a la desviación del agua al beber.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
El paciente conserva los dientes y tiene una buena tolerancia a la vía oral pero a su ingreso y tras realizar el test de disfagia se objetiva una disfagia a líquidos con la necesidad de tomar agua gelificada y gelatinas durante el ingreso.
- ELIMINACIÓN:
Presenta buena eliminación aunque en ocasiones presenta estreñimiento. Orina en la botella.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Previo al ingreso el paciente se movía sin dificultad. Actualmente tiene una hemiparesia derecha. Presenta inestabilidad, falta de coordinación, debilidad hemicorporal.
- SUEÑO Y DESCANSO:
Sin alteración observada.
- VESTIMENTA:
El deterioro de la movilidad física, la pérdida de visión, la debilidad en las extremidades provocan que el paciente sea dependiente para esta actividad, e impiden que realice por si solo las actividades de vestido y arreglo personal.
- TERMORREGULACIÓN:
Temperatura de 38ºC a la llegada, el paciente percibe cuando tiene calor y frío y cuando se encuentra con fiebre como en la situación actual.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Presenta buen aspecto cuidado e hidratado. El deterioro de la movilidad física, la pérdida de visión, la debilidad en las extremidades provocan que el paciente sea dependiente para esta actividad, e impiden que realice por si solo las actividades de aseo personal.
- EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Consciente y orientado. Colaborador. Atiende a las recomendaciones del médico y de la enfermera.
- COMUNICARSE:
El paciente presenta algún fallo en la nominación y leve bradipsiquia.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Es católico, está casado por la iglesia.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Trabaja como administrativo.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Le gusta mucho jugar a las cartas y al ajedrez. Lee libros y el periódico a diario.
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Está muy involucrado en aprender sobre sus cuidados y todas las medidas preventivas necesarias.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC
Diagnóstico NANDA: [00031-00039] Limpieza ineficaz de las vías aéreas y riesgo de aspiración.
Objetivos NOC:
0403 Estado respiratorio: ventilación.
4010 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
1918 Prevención de la aspiración.
1010 Estado de deglución.
Intervenciones NIC:
3320 Oxigenoterapia:
Actividades:
– Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
– Restringir el fumar.
– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
– Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
– Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
3140 Manejo de la vía aérea
Actividades:
-Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
-Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
– Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
– Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
3250 Mejorar la tos:
Actividades:
– Fomentar el uso de la espirometría como incentivo, si procede.
– Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede
– Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
– Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
– Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
3160 Aspiración de las vías aéreas:
Actividades:
– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
– Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
– Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
– Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede.
3200 Precauciones para evitar la aspiración:
Actividades:
Mantener vías aéreas permeables.
– Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
– Mantener equipo de aspiración disponible.
– Alimentación en pequeñas cantidades.
Diagnóstico NANDA: [00103] Deterioro de la deglución
Objetivos NOC
1010 Estado de deglución.
0303 Autocuidados: comer.
1918 Prevención de la aspiración.
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
0913 Estado neurológico: función sensitiva/motora.
Intervenciones NIC:
1803 Ayuda con el autocuidado:
Actividades:
-Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (asas largas, asas con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios), si es necesario.
– Utilizar tazas con asa grande, si fuera necesario.
– Utilizar platos y vasos irrompibles y pesados, según se precise.
– Proporcionar señales frecuentes y una estrecha supervisión, si procede.
1860 Terapia de deglución:
Actividades:
-Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, foníatra y dietista), para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
– Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje / realización de tareas de ingestión y deglución.
– Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.
– Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.
Ayudar al paciente a sentarse en posición erecta (máximo posible), para alimentarse y hacer los ejercicios.
– Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución (“barbilla metida”).
– Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia delante sobre la mesa.
– Ayudar al mantener una posición sentada durante 30 min. después de terminar de comer.
1050 Alimentación:
Actividades:
-Mantenerse en posición recta, con la cabeza y el cuello flexionados ligeramente hacia fuera mientras se alimenta.
– Colocar las comidas en el lado no afectado de la boca, cuando sea el caso.
Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
– Identificar la presencia del reflejo de deglución, si fuera necesario.
Diagnóstico NANDA [00008] Termorregulación ineficaz
Objetivos NOC:
0800 Termorregulación.
0802 Signos vitales.
Intervenciones NIC:
3900 Regulación de la temperatura:
Actividades:
-Comprobar la temperatura.
-Vigilar la temperatura.
-Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central, si es preciso.
-Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración, si procede.
-Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
6680 Monitorización de los signos vitales:
Actividades:
-Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
– Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
– Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
– Observar la presencia y calidad de los pulsos.
– Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
– Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyenne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
– Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Diagnóstico NANDA: [00024] Perfusión tisular cerebral inefectiva.
Objetivos NOC:
00406 Perfusión tisular cerebral
Intervenciones NIC:
2620 Monitorización neurológica:
Actividades:
– Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas – Vigilar el nivel de conciencia
– Comprobar el nivel de orientación
– Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow
– Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y conductas
– Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones
Diagnóstico NANDA: 00108: Déficit de autocuidado: baño/higiene
Objetivos NOC:
0301 Autocuidado baño
0302 Autocuidados: vestir
0310 Autocuidados: uso del inodoro
Intervenciones NIC:
1801 Ayuda con los autocuidados.
Actividades:
-Ayudar al paciente a realizar la higiene personal
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados
-Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes, jabón de baño)
1630 Vestir.
Actividades:
-Vestir la enfermedad afectada primero, si procede
-Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo
-Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
-Facilitar la higiene del aseo después de la eliminación
-Disponer de intimidad durante la eliminación.
Diagnóstico NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física
Objetivos NOC:
0208 Movilidad
Intervenciones NIC:
2760 Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo:
Actividades:
– Colocar la cama en la habitación para que las personas se aproximen y cuiden al paciente por el lado no afectado
– Mantener las barandillas levantadas por el lado afectado, si procede – Enseñar al paciente a explorar con la vista de izquierda a derecha
– Realizar movimientos de amplitud y masajes del lado afectado
– Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada – Consultar con el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta el tiempo y estrategias para facilitar la recuperación de las partes corporales anuladas y su función.
BIBLIOGRAFIA:
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018